Post on 14-Jun-2020
Die regelwidrige Geburt
Pathologie der Geburt
• Gegenstandskatalog
• Regelwidrige Schädellagen
• Beckenendlage(BEL)
• Querlage
• Gebärunfähige Lagen
• Regelwidrige Geburtsdauer
• Operative Entbindungen
LageanomalienHaltungs-u. Einstellungsan. SchulterdystokieArmvorfallMehrlingsgeburtStörungen der WehentätigkeitZervixdystokiePathologische BeckenformenProtrahierter GeburtsverlaufNabelschnurvorfallNabelschnurumschlingungVorzeitige PlazentalösungFruchtwasserembolieVakuumextraktionForzepsSectio
Regelwidrige SchädellagenHaltungs und Einstellungsanomalien
• Hintere Hinterhauptslage(hiHHL)
• Deflexionslagen
• Vorderhauptslage
• Stirnlage
• Gesichtslage
• Hoher Geradstand
• Tiefer Querstand
• Scheitelbein-Einstellung
VHL -Eintrittsmechanismus
• Beckeneingang queroval
• Pfeilnaht quer
• Haltung indifferent
• Leitstelle Pfeilnaht oder Große Fontanelle
• Rücken tendenziell nach hinten
• Planum Circumferentia fronto-occipitalis: 34 cm
VHL -Durchtrittsmechanismus
• Beckenmitte rund
• Pfeilnaht schräg
• Haltung indifferent
• Leitstelle große Fontanelle
• Rücken hinten
• Planum Circumferentia fronto-occipitalis
VHL -Austrittsmechanismus
• Beckenausgang längs
• Pfeilnaht gerade
• Haltung stärkere Beugung – geringere Streckung
• Leitstelle große Fontanelle
• Rücken hinten
• Planum Circumferentia fronto-occipitalis
VHL -Zusammenfassung
• Geringster Grad einer Deflexionslage
• fast immer dorsoposterior
• Verzögerter Verlauf
• Spontangeburt meist möglich
• Damm stärker beansprucht
• Keine Indikation für operative Entbindung
• Behandlung durch Lagerung
Beckenendlagen (BEL)
Es ist eine Längslage, bei der das kindliche Beckenendevorangeht. ca. 5%
• Reine Steißlage(= extended legs)
• Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage
• Vollkommene Steiß-Fuß-Lage
• Unvollkommene Fuß-Lage
• Vollkommene Fuß-Lage
• Vollkommene Knielage (sehr selten)
• Unvollkommene Knielage
BEL –Mechanik I
Beckenendlage -Risiken
• Hochschlagen der kindlichen Arme
• Deflexion des Kopfes
• Cephalo-pelvines Missverhältnis
• Geburtstrauma – intrakranielleBlutung
• Kompression der Nabelschnur
• Asphyxie: pH < 7.10, BE > 10, Apgar < 7
Längere GeburtsdauerVorzeitiger BlasenspungNabelschnurvorfall vorzeitige Plazentalösung (kurze Nabelschnur)
CAVE! Austreibungs/Pressperiode
Zwischen Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes und der Geburtdes Kopfes dürfen nur 5 min vergehen!!!
Beckenendlage –Diagnostik
• Bei Erreichen der 37. SSW
• Ausschluß eines cephalo-pelv. Mißverhältnisses
• Biometrie des kindlichen Kopfes
• Schätzung des kindlichen Gewichtes
• Beurteilung des knöcheren Beckens• Michaelis-Raute• Beckenzirkel• Vaginale Austastung• MRT
• Conjugata vera obstetrica
Beckenendlage –Diagnostik II
• Biparietaler Durchmesser
• Beckenmaße Conjugata vera= 11 cm
• Michaelis-Raute quadratisch
• Beckenzirkel Conjugata externa= 20-19 cm
• Vaginale Austastung Conjugata diagonalis= 12,5 cm
• MRT Conjugata vera
Beckenendlage –Entbindungsmodi
Vaginale Entbindung
Spontangeburt
Assistierte Spontanentwicklung: Kopfentwicklung nach Veit-Smellie
Halbe Extraktion: Müller’scher Armlösung, Veit-Smellie HalbeExtraktion: Klassische Armlösung, Veit-Smellie
Ganze Extraktion
Äußere Wendung
Elektive Sectio
Bracht Handgriff
• Klassische Armlösung
Veit-Smellie (Mauriceau) Handgriff
Umgekehrter Prager HandgriffUmgekehrter Mauriceau Handgriff
Äußere Wendung Kombinierte Handgriff nachBraxton-Hicks
kontraindiziert bei Placenta praevia, intrauteriner Mangelentwicklung, Hydramnion oder Oligohydramnion, bei mütterlichen Risiken –wie Präeklampsie – und bei Wehen.
Beckenendlage –Armlösung, Veit-Smellie
• Halten des Körpers
• Armlösung Müller I
• Armlösung Müller II
• Klassische Armlösung
• Klassische Armlösung
• Klassische Armlösung
• Veit-Smellie I
• Veit-Smellie II
Querlage• Jede Kindslage, bei der die Achse des Kindes die der Mutter in einem
rechten oder spitzen Winkel schneidet. ca. 1%.• Lage des KopfesI. QL <> II. QL Stellung des Rückensdorsoanterior, -posterior, -superior, -inferiorÄtiologiePolyhydramnionMehrgebärende–schlaffeBauchdecken + UterusFrühgeburten, II. ZwillingEnges Becken, Fetale Anomalien
QL -Prognose
• Absolut gebärunfähige Lage - Sectio
• Verschleppte Querlage
• Vaginale Selbstentwicklung• IntrauterinerTod
• Uterusruptur
• Sepsis
• MütterlicherTod
Querlage -Zeichen
• Fehlendes vorangehendenTeiles = Leitsymptom
• Leib mehr queroval als längsoval gedehnt
• Fundusstand tiefer als normal
• Große Teile auf beiden Seiten
• Herztöne in Nabelhöhe
Querlage –Verlauf - 3 Phasen
• Phase 1 Zeit der stehenden Blase
Mutter – ohne Gefahr
Kind – mit Gefahr(akute Plazentainsuffizienz)
• Phase 2 Beginn mit Blasensprung
Mutter – mitGefahr
Kind – mit Gefahr
• Phase 3 vollständiger Muttermund
Katastrophe für Mutter + Kind
Querlage -verschleppt
• Beginnt mit Eintritt der Schulterin das Becken (Einkeilung)
• Bahnt sich meistens mit dem Blasensprung an
• Beginnt aber erst mit vollständigemMuttermund
• stark überdehntes unteres Uterinsegment
• die Schulter ist “federnd” dem Beckeeingang aufgepreßt
• Zustand ist nicht umkehrbar
• Wehensturm= Tetanus uteri – Uterusruptur
• Sehr hohe kindliche und mütterliche Mortalität
Querlage -Selbstentwicklung
• Nach Douglas
• Nach Stoeckel Conduplicatio corpore
QL -Entbindung
• State of Art• elektive Sectio vor Wehenbeginn, 39. SSW
• Phase 1 und 2• sofortige Sectio, normale Bedingungen
• Verschleppte QL • Notfall-Sectio, Perinatalzentrum
Gebärunfähige Lagen
• Querlage
• Persistierender Hinterer Hoher Geradstand
• Naso-posteriore Stirnlage
• Mento-posteriore Gesichtslage
• Hintere Scheitelbein-Einstellung
• Fußlagen?!
Regelwidrige Geburtsdauer
• Wehenschwäche• primär, sekundär
• Wehensturm
• Zervixdystokie
• ProtrahierterGeburtsverlauf• Erstgebärende> 12 h
• Mehrgebärende> 8 h
• in jedemFall > 24 h
• Sturzgeburt
• Schulterdystokie
Regelwidrige Geburtsdauer• Mütterliche Ursachen
• Pathologische Beckenform
• Überdehnung des Uterus
• fehlende Ansprechbarkeitder Oxytocin-Rezeptoren
• Übermüdung
• Vielgebärende
• Narben an der Zervix
• Operationen
• Uterus myomat.
• falsches Gestationsalter
Fetale Ursachen
•Lageanomalie •Haltungsanomalie •Schulterdystokie•Vorfall kleiner Teile •Mehrlinge •Fehlbildungen •Makrosomie
Schulterdystokie• Regelwidrige Einstellung der kindlichen Schultern in das mütterliche
Becken nach Geburt des Kopfes, mit der Folge einer protrahiertenAustreibungsperiode.
• Ursachen• fetale Makrosomie> 4500 g
• mütterliche Adipositas
• Diabetes mellitus
• Gestationsdiabetes
• Häufigkeit• insgesamt 0.2-2 %
• über 3500 g 0.6 %
• über 4500 g 23 %
Risikofaktoren• Intrapartal
• Protrahierte AP / EP
• Oxytocingabe
• Vaginal-operative Geburt
AntenatalZ. n. Schulterdystokie: Wiederholungsrisiko: 13%Maternaler Diabetes mellitusAdipositas/BMI > 30kg/m2Exzessive GewichtszunahmeBeckendeformität, KleinwüchsigkeitMultiparitätTerminüberschreitung(Z. n.) Makrosomie >4.500gGG > 3500g: 0,63%GG > 4000g: 3%GG > 4.500g: 11-23%GG > 5.000g: 40%
Kriterien
• Klinisch: Routine maßnahme wie die leichte Traktion ist nicht ausreichend zur Schulterentwicklung; Anwendung weiterer Manöver erforderlich!
• Zeitlich: Zeitintervall zwischen Kopf und Rumpfentwicklung > 60sec
• Bildlich: Turtle Sign: Retraktion des kindlichen Kopfes auf den mütterlichen Vulva-Damm Bereich (nach erschwertem Durchtritt)
Schulterdystokie-Formen• Hoher Schultergeradstand = Hohe Schulterdystokie
• Tiefer Schulterquerstand = Tiefe Schulterdystokie
Schulterdystokie-Diagnose
• Unerwarteter Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes
• Vulva umhüllt kindlichen Kopf halskrausenartig
• Mutter hat meistens starke Schmerzen
• Vorhersage ist nicht möglich
Schulterdystokie - Gefahren
• Traumatisierung des Kindes• Plexus brachialis-Lähmung• Clavicula-Fraktur• andere Frakturen
• Traumatisierung der Mutter • Geburtskanal
• Kindliche Asphyxie• Kindliche Langzeitschäden
• ca. 3 % derDystokien
• Vorausgegangene SD erhöht erneutes Risiko• um Faktor73 !! • Wiederholungsrisiko15%
Medikolegale Folgen: häufigster Grund für Klagen
Schulterdystokie-Therapie• CAVE! Nicht am Kopf ziehen(Arzt)
• CAVE! Nicht Kristeller-Handgriff (Hebamme)
• Tokolyse, ev. Narkose
• Episiotomie erweitern
• Beckenhochlagerung
• McRoberts-Manöver - C.v. 1 cm vergrößert
• tiefe Schulterdystokie• Hintere Schulter lösen - Scapula drehen über die Brust• Leichter Zug am Kopf erlaubt = Wood’s Manöver
• hohe Schulterdystokie• Zavanelli-Manöver - Kopf in occipito-anteriore Haltung gedreht, dann gebeugt
und zurückgedrückt – Narkose - Sectio
McRoberts-Manöver
Interne Manöver – Zweite Linie
• Rubin Manöver
• Woods‘ Screw / Woods Korkenzieher Manöver
• Hinterer Achselzug
• Lösung hintere Hand / Arm
Woods Handgriff
Operative Entbindungen
• Manualhilfe
• Wendung
• Vakuumextraktion
• Zangenoperation
• Sectio
Notfallmanöver
• Manöver n. Jacquemier: Gezielte Klavikulafraktur / Humerusfraktur
• Zavanelli Manöver:
• Zurückschieben des kindlichen Kopfes entgegengesetzt derGeburtsmechanik in den Geburtskanal und anschließende Sectio:
- 92% Erfolgsrate (103 Fälle in 30 Publikationen)
• Symphysiotomie:
Durchtrennung d. Bindegewebes zwischen den Schambeinästen zurVergrößerung des Geburtskanals
• Kleidotomie: Operative Durchtrennung des Schlüsselbeins
• pH-Abfall: 0,04U/min