Post on 27-Sep-2020
DIAGNÓSTICO (CLÍNICO Y MOLECULAR) DE LAS POLIPOSIS COLÓNICAS
Gabriel Capellá. Programa de Cáncer p gHereditario. Instituto Catalán de
Oncología.g
gcapella@iconcologia.net
Inst it ut Català d 'Oncologia
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Asesoramiento genético y test genético
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Cribado y tratamiento PAF• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC
• MAP (MUTYH‐associated polyposis)
Inst it ut Català d 'Oncologia
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC• Diagnóstico molecular PAFA: APC
• MAP (MUTYH‐associated polyposis)
Inst it ut Català d 'Oncologia
Herencia y cáncer colorectalHerencia y cáncer colorectal
EsporádicoEsporádico(65%(65%––85%)85%)
FamilialFamilialFamilialFamilial(10%(10%––30%)30%)
SíndromesSíndromes
PoliposisPoliposis AdenomatosaAdenomatosa Familiar Familiar (PAF) (1%)(PAF) (1%)
S d o esS d o esrarosraros(<0.1%)(<0.1%)
S Lynch (2%)S Lynch (2%)(PAF) (1%)(PAF) (1%)
Inst it ut Català d 'Oncologia
PAF Definición Clínica
Forma clásica
• Herencia autosómica dominante y penetrancia delHerencia autosómica dominante y penetrancia del 100%.
• Riesgo aumentado de tumores extracolónicos ( GI tract, tiroides, SNC, desmoides, otrosr)
• Si no tratado (colectomía profiláctica), el riesgo de á d l 100%cáncer es del 100%.
• Se asocia a mutaciones en los genes APC y MUTYH
Criterios clínicos de diagnóstico
‐Individuo con 100 o más adenomas colorectales o
‐ Individuo con adenomas en número variable que es familiar de primer grado
(FPG) de un enfermo diagnosticado de PAF.
Inst it ut Català d 'Oncologia
(FPG) de un enfermo diagnosticado de PAF.
PAFA Definición clínicaPAF t dPAF atenuada
• Inicio tardío (CCR ~50 a)
• Menos adenomas (10 90)• Menos adenomas (10‐90)
• Manifestaciones del tracto GI alto más frecuentes
Criterio clínicos de diagnóstico (modificado de Nielsen): ‐Com mínimo 2 familiares de primer grado con 10‐99 adenomes a una edat superior a los 30 años (mínimo 10 adenomas sincrónicos),
o‐1 paciente con 10‐99 adenoma con más de 30 años (mínimo 10 adenomas sincrónicos), y un FPG con CCR y pocos adenomas.
En las dos situaciones anteriores ningún familiar con más de 100 g fadenomas antes de los 30 años
Poliposis atenuada sin historia familiar
Inst it ut Català d 'Oncologia
Adenomas colónicos sincrónicos (entre 20 y 99) con más de 30 años
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Asesoramiento genético y test genético
• Cribado y tratamiento PAF• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC
• MAP (MUTYH‐associated polyposis)
Inst it ut Català d 'Oncologia
Manifestaciones extracolónicas
Duodeno
Manifestaciones extracolónicas
Duodeno
Más del 50% de los enfermos diagnosticados de FAP presentan adenomas duodenales al diagnóstico, aumentando el riesgo hasta el 97% a lo largo d l i i tdel seguimiento
• La severidad se estratifica mediante la clasificación de Spigelman:
Clasificación de Spigelman modificada
Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos
Número de pólipos 1‐4 5‐20 >20
Tamaño (mm) 1‐4 5‐10 >10
Histología Tubular Túbulovelloso Velloso
Displasia Bajo grado ‐ Alto grado
Inst it ut Català d 'Oncologia
Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicasEstadio 0 Ausencia de pólipos
Estadio I 1‐4 puntos
Estadio II 5‐6 puntos
Estadio III 7‐8 puntos
Estadio IV 9‐12 puntos
•El 80% de los adenomas duodenales se diagnostican en estadio I‐III
•El riesgo de cáncer duodenal (periampular) es del 4‐12%. Es la segunda neoplasia más frecuente en FAP y AFAP
•El riesgo es mayor si se detectan adenomas en la endoscopia basal
Inst it ut Català d 'Oncologia
Manifestaciones extracolónicasTumors desmoides•Presentes en el 10‐15% de FAP
•Segunda causa de muerte por cáncer después delcarcinoma periampular en pacientes colectomizados
•El 80% se diagnostican antes de los 40 años•El 80% se diagnostican antes de los 40 años
•Factores de riesgo:g• historia familiar• localización de la mutación,• cirugía abdominal previa• sexo femenino•Mutación APC > codon 1444
Inst it ut Català d 'Oncologia
•Mutación APC > codon 1444
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC• Diagnóstico molecular PAFA: APC
Inst it ut Català d 'Oncologia
Consulta de Asesoramiento de riesgo en Cáncer Familiar
El consejo genético es el proceso deayudar a entender y adaptarse a lasconsecuencias de salud médicas,psicológicas y familiares de unadeterminada condición genética
Equipo
determinada condición genética
Equipo multidisciplinar!!!
Inst it ut Català d 'Oncologia
Estudio genético
Diagnóstico
Predictivo
Inst it ut Català d 'Oncologia
Base molecular de la secuencia adenoma‐carcinoma
Normal epithelium
Hyperproliferative epitheliumAberrant crypt foci
Smalladenoma
Bigadenoma
Carcinoma
K ras
TP53 mutations
18q loss
COX‐2 overexpression
APC gene mutation K‐rasSmad4
18q loss
l “ ” k
Inst it ut Català d 'Oncologia
APC tiene un papel como “portero” gatekeeper
APC gene (Adenomatous Polyposis Coli)
APC gene 5q21-5q22g q q
APC gene (cDNA 8535 bp)
1 2 3 4 65 87 10 11 129 13 1514
g ( p)
APC protein (2843 AA)APC protein (2843 AA)Axin
CtBP
EB1
15 aa repeats
20 aa repeats
Armadillo repeats
Homodimerization
Basic domain
β
CtBPAPC
Mi t b lβ-catenin Microtubules
PROLIFERATION DIFFERENTIATION
MIGRATION
CHROMOSOMIC SEGREGATION
Inst it ut Català d 'Oncologia
APOPTOSISCHROMOSOMIC SEGREGATION
h f li d
APC and wnt signaling
In the absence of wnt ligand In the presence of Wnt ligandIn the absence of wnt ligand
Inst it ut Català d 'Oncologia
Inst it ut Català d 'Oncologia
APC protein (2843 AA)
Los mecanismos de inactivación somática del gen APC
APC protein (2843 AA)Axin
CtBP
EB1
15 aa repeats
20 aa repeats
Armadillo repeats
Homodimerization
Basic domain
β i
CtBPAPC
Mi t b lβ-catenin Microtubules
sporadic
Ad l t l2 somatic mutations
APCAdenoma colorectal
i hi / d hi
1450(7%)
1309(8%)
1554(5%)
*
First hit/ Second hit
(5%)
**
Inst it ut Català d 'Oncologia
Genotype‐phenotype correlationsMCR (Mutation Cluster Region)
Correlación genotipo‐fenotipo
Conocimiento aceptado sobre correlación genotipo‐fenotipo•Poliposis severa (>1000 adenomas): mutaciones entre codones 1250 y 1464.Poliposis severa ( 1000 adenomas): mutaciones entre codones 1250 y 1464. •Fenotipo intermedio ( 100 a 1000): resto excepto 5’, 3’ y splicing exon 9 (atenuada)•Desmoides: después del codon 1444•Desmoides: después del codon 1444
Inst it ut Català d 'Oncologia
Rivera B et al. Ann Oncol 2011;22:903-909
Correlación genotipo‐fenotipo
Genotype Median age Median Survival in the screenedGenotype Median agediagnosis
Median survival
Survival in the screened population
APC 0‐178 (and f )
35.6 56.6 years312‐412 of exon 9)
APC >1550; 32.2 74.9 years
APC 179 1249; 15 9 61 0 years 72 9 yearsAPC 179‐1249; 15.9 61.0 years 72.9 years
APC 1250‐1549 14.8 48.1 years 53.9 years
Registro Manchester. 492 pacientes
Newton KF, Mallinson EK, Bowen J, Lalloo F, Clancy T, Hill J, Evans DG. Clin Genet. 2012 Jun;81(6):521‐31
g p
Inst it ut Català d 'Oncologia
Correlación genotipo‐fenotipo
Inst it ut Català d 'Oncologia
Rivera B et al. Ann Oncol 2011;22:903-909
Las mutaciones en el gen APC en PAF
PAF clásica
64/86 familias con mutaciones en el gen APC (74%)
mutaciones puntuales patogénicas (generalmente antes del mutaciones puntuales patogénicas (generalmente antes del codoncodon 1700)1700)
MPLX 111
8
10
13
C15I
MPLX 1
Deleted
MPLX 3
47
12
C 14
15IV 15I
V
MPLX 3
Control
Grandes Grandes delecionesdeleciones (n=4)(n=4)
El porcentaje de mutaciones de novo oscila entre un 10‐40%.
Inst it ut Català d 'Oncologia
Entre el 10‐15% de los casos de novo pueden ser mosaicos
La naturaleza molecular de las alteraciones en el gen APC en PAF
4/62 (6 5%)4/62 (6,5%) 1/62 (2%)
APC en PAF
4/62 (6,5%)
36/62 (58%)14/62 (27%)
Frameshift Nonsense Missense
Splicing Gross deletion
En la mayoría de los casos da lugar a una proteína truncada o a En la mayoría de los casos da lugar a una proteína truncada o a la ausencia de proteínala ausencia de proteína
Inst it ut Català d 'Oncologia
Grandes deleciones: importancia de la caracterización molecular
Inst it ut Català d 'Oncologia
PAF Definición Clínica
Forma clásica
• Herencia autosómica dominante y penetrancia delHerencia autosómica dominante y penetrancia del 100%.
• Riesgo aumentado de tumores extracolónicos ( GI tract, tiroides, SNC, desmoides, otrosr)
• Si no tratado (colectomía profiláctica), el riesgo de á d l 100%cáncer es del 100%.
• Se asocia a mutaciones en los genes APC y MUTYH
Criterios clínicos de diagnóstico
‐Individuo con 100 o más adenomas colorectales o‐Individuo con 100 o más adenomas colorectales o
‐ Individuo con adenomas en número variable que es familiar de primer grado
(FPG) de un enfermo diagnosticado de PAF
Inst it ut Català d 'Oncologia
(FPG) de un enfermo diagnosticado de PAF.
Algoritmo estudio gen APCMuestras (DNA)
Secuenciación No mutaciónMLPASecuenciación
del genNo mutación No mutación
Mutación (PAT y VSD) Mutación
(PAT y VSD)
C fi ió ConfirmaciónConfirmación
INFORME RESULTADOS ANÁLISIS GENÉTICO
Inst it ut Català d 'Oncologia
Las mutaciones en el gen APC en PAF: diagnóstico molecularg
•Los enfermos afectos de PAF deben ser tratados enunidades especializadas en el tratamiento del CCRhereditario donde se realice asesoramiento genético
•Está indicado el estudio del gen APC en cualquier personaen la que exista una sospecha clínica de PAF (individuoen la que exista una sospecha clínica de PAF (individuoafecto)
•La identificación de una mutación patogénica germinal enel gen APC confirma el diagnóstico
Inst it ut Català d 'Oncologia
Las mutaciones en el gen APC en PAF: diagnóstico molecularg
L id tifi ió d l t ió l b d it l•La identificación de la mutación en el probando permite eldiagnóstico presintomático a los familiares en riesgo y portanto la racionalización del cribadotanto la racionalización del cribado
•Se recomienda ofrecer el diagnóstico molecular antes del cribado (empieza a los 10‐12 años)
El t di éti t fi it l ib d•El estudio genético es coste‐eficaz ya que evita el cribadoendoscópico a los familiares no portadores de la mutación
Inst it ut Català d 'Oncologia
Características de un test genético
Un estudio genético diagnóstico o predictivo en cáncer se debe ofrecer si:El i di id ti hi t i l f ili ti d• El individuo tiene una historia personal o familiar sugestiva de predisposición hereditaria al cáncer
• El estudio genético puede ser interpretado de manera adecuada
• Los resultados pueden influir en el diagnóstico o manejo asistencial – tanto médico como quirúrgico – del paciente y sus familiares en situación de riesgo de desarrollar cáncer hereditariofamiliares en situación de riesgo de desarrollar cáncer hereditario
Inst it ut Català d 'Oncologia
Post‐resultadoPost resultadoPrograma de cribado de alto riesgo de cáncer colon y extracolónicocolon y extracolónico
Valoración de cirugía preventiva
Planificación familiar
Asesoramiento de familiares a riesgo y nuevosAsesoramiento de familiares a riesgo y nuevos estudios genéticos
i ió isi mutación negativa
Inst it ut Català d 'Oncologia
Individuo de riesgo poblacional
PAF
Inst it ut Català d 'Oncologia
Población (n=93)•72% el genetista realizó el consejo genético (con o sin sus padres)•20% el padre informó al hijo (portadores o no portadores)20% el padre informó al hijo (portadores o no portadores)•4% no se ha informado al hijo
SatisfacciónSatisfacción81% estaban satisfechos con el proceso de asesoramientoLes hubiera gustado poder hablar con alguien que hubiera pasado el proceso
Equipo multidisciplinar!!!
Inst it ut Català d 'Oncologia
Decisión reproductiva:Diagnóstico Preimplantacional
Célula biopsiada
Af t Af tAf tAfecto AfectoAfecto
Se transfieren sólo los embriones no afectos
No afectos
Se transfieren sólo los embriones no afectos
P di li d FAPPocos estudios realizados en FAPAceptabilidad variable 33‐95%Aceptabilidad no necesariamente traduce decisiónDebemos informar y asesorar también en estos aspectos
Inst it ut Català d 'Oncologia
p
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC• Diagnóstico molecular PAFA: APC
• MAP (MUTYH‐associated polyposis)
Inst it ut Català d 'Oncologia
Cribado PAF: colon
Este cribado se recomienda a los individuos portadores de mutaciones y familiares deportadores de mutaciones y familiares de primer grado de un enfermo afecto de PAF donde no se ha detectado mutación patogénica
• En la PAF clásica se recomienda sigmoidoscopia – o en su
do de o se a detectado utac ó patogé ca
defecto fibrocolonoscopia:
– a partir de los 10‐12 años anualmente hasta los 25 a
– a partir de los 25 años y hasta los 40 años bianual
– de los 40 a los 50 se puede realizar cada 3‐5 años
• Nosotros recomendamos la práctica de una colonoscopia en familiares de primer grado adultos así como en presencia de í
Inst it ut Català d 'Oncologia
síntomas
Cribado PAF: colon
Este cribado se recomienda a los individuos portadores de mutaciones y familiares deportadores de mutaciones y familiares de primer grado de un enfermo afecto de PAF donde no se ha detectado mutación patogénica
• Una vez identificados los adenomas está indicada la
do de o se a detectado utac ó patogé ca
colonoscopia anual hasta la cirugía profiláctica del colon
• Una vez confirmado el diagnóstico de PAF, se debe realizar un estudio de las manifestaciones extracolónicas
Inst it ut Català d 'Oncologia
Cribado PAF: extracolónicoCribado PAF: extracolónico Clasificación de Spigelman modificada
Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos
Número de pólipos 1‐4 5‐20 >20
T ñ ( ) 1 4 5 10 10Tamaño (mm) 1‐4 5‐10 >10
Histología Tubular Túbulovelloso Velloso
Displasia Bajo grado Alto gradoDisplasia Bajo grado ‐ Alto grado
Estadio 0 Ausencia de póliposp p
Estadio I 1‐4 puntos
Estadio II 5‐6 puntosp
Estadio III 7‐8 puntos
Estadio IV 9‐12 puntos
Inst it ut Català d 'Oncologia
Cribado PAF (y FAPA): extracolónicoCribado PAF (y FAPA): extracolónico
Estadio Definición PeriodicidadEstadio Definición Periodicidad
Estadio 0 Ausencia de pólipos FGD cada 5 años (biopsia pliegues mucosos)
Estadio I 1‐4 puntos FGD cada 5 años (biopsia pólipos)stad o pu tos G cada 5 a os (b ops a pó pos)
Estadio II 5‐6 puntos FGD cada 3 años (biopsia pólipos)
Estadio III 7‐8 puntos FGD cada 1‐2 años (biopsia pólipos)
S i d fib t d d i i ió l t l
p ( p p p )
Estadio IV 9‐12 puntos Ecoendoscopia cada 3 meses
Se recomienda fibrogastroduodenoscopia con visión lateral a partir de los 25 años . Si se sospechan lesiones se puedecompletar con ecoendoscopiacompletar con ecoendoscopia
No está indicado el cribado de pólipos de yeyuno e ileon
Inst it ut Català d 'Oncologia
No está indicado el cribado de pólipos de yeyuno e ileon
Cribado PAF: extracolónicoCribado PAF: extracolónico
Tumores desmoides
• TAC helicoidal o RNM antes de la cirugía del colon (4% FAP ti d id )ya tienen desmoides)
• El TAC permite el diagnóstico y define el grado de extensión
Si hi i f ili d T d id l ió bd i l• Si historia familiar de T desmoide palpación abdominal anual y TAC/RMN cada año los 3 primeros años post‐cirugía
• Después cribado cada 5 10 años hasta los 50 años• Después cribado cada 5‐10 años hasta los 50 años
• Si síntomas= TAC/RMN
Inst it ut Català d 'Oncologia
Tratamiento de las manifestaciones colónicas de PAFcolónicas de PAF
Indicación cirugía profiláctica cuando el número deadenomas impide su vigilancia (20?), hay adenomasmayores de 1 cm o con displasia de altro grado
Proctocolectomía total con reservorio ileal y anastomosisileoanal (PCT‐IA). Técnica de elección si el número deadenomas colorectales es elevado o hay historia familiarde formas agresivas
Inst it ut Català d 'Oncologia
Tratamiento de las manifestaciones colónicas de PAFcolónicas de PAF
Proctocolectomía total con ileostomía terminal (PCT‐IT). Reservada aenfermos:•sin posibilidad de preservar el esfínter por cáncer rectal bajo,•Imposibilidad de garantizar el seguimiento•Con incontinencia fecal•Incapaces de aceptar las secuelas del reservorio ileal
Colectomía total con anastomosis ileorectal (CT‐IR)Colectomía total con anastomosis ileorectal (CT IR).De elección en enfermos con poca o nula afectación rectal yenfermos jóvenes
Genotipo Atenuado Intermedio Severo
Proctectomía secundaria 10% 39% 61%
Cáncer rectal 3.7% 9.3% 8.3%
Nieuwenhuis MH, et al. Dis Colon Rectum. 2009 Jul;52(7):1259‐63.
Inst it ut Català d 'Oncologia
Tratamiento de las manifestaciones colónicas de PAFcolónicas de PAF
QuimioprofilaxisOpción para retrasar al cirugía en formas no severas, sise rechaza o contraindica cirugía o si hay adenomaspost cirugía
Sulindac (150‐200 mg/día). Debe obtenerse comomedicación extranjeramedicación extranjera
Inst it ut Català d 'Oncologia
PAF
Inst it ut Català d 'Oncologia
Tratamiento de las manifestaciones extracolónicas de PAF
Adenomas duodenales
extracolónicas de PAF
• cirugía si Estadio IV
Tumors desmoides
Intraabdominales
Si asintomático: observación
Si sintomático:
• Síntomas moderados: sulindac y/o tamoxifeno
• Síntomas severos/ curso agresivo: quimioterapia y nuevos fármacos. Restringir la cirugía a lo estrictamente necesario
Extraabdominales
Cirugía si no es previsible dejar secuelas importantes. La RDT ió d id d id d
Inst it ut Català d 'Oncologia
es una opción para desmoides de extremidades
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Asesoramiento genético y test genético
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Cribado y tratamiento PAF• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC
• MAP (MUTYH‐associated polyposis)
Inst it ut Català d 'Oncologia
PAFA Definición clínicaPAF t dPAF atenuada
• Inicio tardío (CCR ~50 a)
• Menos adenomas (10 90)• Menos adenomas (10‐90)
• Manifestaciones del tracto GI alto más frecuentes
Criterio clínicos de diagnóstico (modificado de Nielsen): ‐Com mínimo 2 familiares de primer grado con 10‐99 adenomes a una edat superior a los 30 años (mínimo 10 adenomas sincrónicos),
o‐1 paciente con 10‐99 adenoma con más de 30 años (mínimo 10 adenomas sincrónicos), y un FPG con CCR y pocos adenomas.
En las dos situaciones anteriores ningún familiar con más de 100 g fadenomas antes de los 30 años
Poliposis atenuada sin historia familiar
Inst it ut Català d 'Oncologia
Adenomas colónicos sincrónicos (entre 20 y 99) con más de 30 años
Las mutaciones en el gen APC en PAFA
lá iPAF clásica
64/86 familias con mutaciones en el gen APC (74%)
PAF atenuada
11/62 familias con mutaciones en el gen APC (18%)g ( %)
Inst it ut Català d 'Oncologia
La naturaleza molecular de las alteraciones en el gen APC en PAF
4/62 (6 5%)4/62 (6,5%) 1/62 (2%)
APC en PAF
4/62 (6,5%)
36/62 (58%)14/62 (27%)
Frameshift Nonsense Missense
Splicing Gross deletion
En la mayoría de los casos da lugar a una proteína truncada o a En la mayoría de los casos da lugar a una proteína truncada o a la ausencia de proteínala ausencia de proteína
Inst it ut Català d 'Oncologia
La naturaleza molecular de las alteraciones en el genLa naturaleza molecular de las alteraciones en el gen APC en PAFA
11% 22%22%
11%11%
56%
F hift NFrameshift NonsenseMissense Splicing
Estas mutaciones se acumulan en los extremos 5’ y 3’ y en el exon 9.y y
Un 50% de las mutaciones en la PAFA son del tipomissense . No conocemos No conocemos bien el impacto que las mutacionesbien el impacto que las mutaciones missensemissense o cambios de un solo AAo cambios de un solo AA
Inst it ut Català d 'Oncologia
bien el impacto que las mutaciones bien el impacto que las mutaciones missensemissense o cambios de un solo AA o cambios de un solo AA tienen sobre la proteína APCtienen sobre la proteína APC
Colorectal d
81/480 (19.9%)adenomas FAP-MAP 20/211 (9.5%)
Inst it ut Català d 'Oncologia
• A pesar de muchos esfuerzos todavía no existe un consensoClasificación de las VSDs
sobre como clasificar estas mutaciones
• Se han descrito aproximaciones para ayudar a esta clasificación
Family segregation
Population frequencies (cases-controls)
Co-occurrence with pathogenic mutationsCo occurrence with pathogenic mutations
LOH in tumors
RNA analysis
Evolutive conservation of the affected residue
Predictive in silico models - Freq >1% -Truncating mutations
Functional assays
Variants of Unknown Significance (missense, intronic, 5’- and 3’-UTR)
Pathogenic mutation Neutral polymorphism
• Hay grupos que proponen una clasificación en tres grupos: POL-VSD-PAT y otros que proponen 5 grupos: POL-PPOL-VSD-PPAT-PAT (Plon et al Human Mutation 2008)
Inst it ut Català d 'Oncologia
PPAT-PAT (Plon et al. Human Mutation 2008)
Plon et al. 2008
Inst it ut Català d 'Oncologia
Variant APC N1026S. Cosegregation
I
II50 85 85 5471
CCR 7157
CCR 57
II
III56 68
CCR 53 CCR 6570 70 65 80 77 66 58 57
CP 70 AFAP 45 AFAP 65767635
AFAP 55
IV51 44
AFAP 41 CT 32AFAP 36
50CM 25
AFAP 40
39 38 33 56 55 50 47 4342 40 37
V
26 2420 17 9
Non affected
AFAP
33 27
APC N1026S cosegregates with diseaseCRC
Lung cancer, CP
Breast cancer, CM
Thyroid cancer, CT
Non carrier
Carrier
APC N1026S cosegregates with disease
Inst it ut Català d 'Oncologia
Menéndez et al, 2008
APC N1026S. Análisis estructural
WT tid S 1026 tidWT peptide Ser1026 peptide
Asn1026
Ser1028
Inst it ut Català d 'Oncologia
Ser1026 peptide does not interact in a stable manner with β-catenin
Propuesta de seguimiento clínico según clasificación variantes (en discusión interna)clasificación variantes (en discusión interna)
C í di F ili di tCaso índice Familiares directos
Tipo mutación
Seguimiento Portadores No Portadores No estudiados
Patogénica Alto riesgo Alto riesgo Poblacional Alto riesgo vs h per y fam
pPAT Alto riesgo Alto riesgo Poblacional vs riesgo mod
Alto riesgo vs Hª per y fam
VSD Alto riesgo Hª per y fam Hª per y fam Hª per y famVSD Alto riesgo Hª per y fam Hª per y fam Hª per y fam
pPOL Alto riesgo Hª per y fam Hª per y fam Hª per y fam
Neutra Alto riesgo Hª per y fam Hª per y fam Hª per y famg p y p y p y
Inst it ut Català d 'Oncologia
Las mutaciones (patogénicas o probablemente patogénicas) en el gen APC en PAFA: diagnóstico p g ) g g
molecular
L id tifi ió d l t ió l b d it l•La identificación de la mutación en el probando permite eldiagnóstico presintomático a los familiares en riesgo y por tantola racionalización del cribadola racionalización del cribado
••Se recomienda ofrecer el diagnóstico molecular antes del Se recomienda ofrecer el diagnóstico molecular antes del cribado cribado ((empieza a los 15 añosempieza a los 15 años))
El t di éti t fi it l ib d•El estudio genético es coste‐eficaz ya que evita el cribadoendoscópico a los familiares no portadores de la mutación
Inst it ut Català d 'Oncologia
Cribado PAFA
El cribado se recomienda a los individuos portadores de mutaciones y familiares de p yprimer grado de un enfermo afecto de PAFA donde no se ha detectado mutación patogénica
PAF atenuada con mutación en el gen APC
• colonoscopia a los 15 años para descartar PAF clásica• colonoscopia a los 15 años para descartar PAF clásica.
• Si es negativa la siguiente exploración se realiza a los 20 años de forma anual hasta la aparición de adenomasaños de forma anual hasta la aparición de adenomas.
PAF atenuada sin mutación en el gen APC
• colonoscopia a los 18‐25 años en función de la edad de• colonoscopia a los 18‐25 años en función de la edad de presentación en familiares afectos
• se realiza de manera bianual hasta la detección de
Inst it ut Català d 'Oncologia
se realiza de manera bianual hasta la detección de adenomas
FAPA
Inst it ut Català d 'Oncologia
Cribado PAFA: extracolónicoCribado PAFA: extracolónico
Estadio Definición Periodicidad
Estadio 0 Ausencia de pólipos FGD cada 5 años (biopsia pliegues mucosos)Estadio 0 Ausencia de pólipos FGD cada 5 años (biopsia pliegues mucosos)
Estadio I 1‐4 puntos FGD cada 5 años (biopsia pólipos)
Estadio II 5‐6 puntos FGD cada 3 años (biopsia pólipos)stad o 5 6 pu tos G cada 3 a os (b ops a pó pos)
Estadio III 7‐8 puntos FGD cada 1‐2 años (biopsia pólipos)
Estadio IV 9‐12 puntos Ecoendoscopia cada 3 mesesp p
No está recomendado el cribado de los tumores desmoidesNo está recomendado el cribado de los tumores desmoides
Inst it ut Català d 'Oncologia
IndiceIndice
• Definición clínica PAF y PAFA
• Manifestaciones extracolónicasManifestaciones extracolónicas
• Asesoramiento genético y test genético
• Diagnóstico molecular PAF: APC
• Cribado y tratamiento PAF• Cribado y tratamiento PAF
• Diagnóstico molecular PAFA: APC
• MAP (MUTYH‐associated polyposis)
Inst it ut Català d 'Oncologia
No estábamos identificando la base molecular de todas las PAF y PAFAtodas las PAF y PAFA
PAFPAF
mutación APCNo alteración
mutación APCPAFAPAFA
utac ó C
No alteración
Inst it ut Català d 'Oncologia
DNA REPAIR AND CANCER
Exogenous origin(i.e UV)
Ionizing radiationChemicals
Replication andpostreplication
Endogenous origin(i.e. ROS)
errors
Oxo‐G C
TT
THelix
distorting adducts
Double Strand Break
MismatchInsertiondeletion
Non distortingadducts
T
Global genome and transcription‐coupled
NER
DSB Repair (HR, NHEJ)
MMRBER
NER
BRCABreast Cancer
MSH2/MLH1HNPCC
MYHFAP
Inst it ut Català d 'Oncologia
Breast Cancer HNPCCFAP
MUTYH
Reparación del dañoReparación del daño oxidativooxidativo AlteraciónAlteración bialélicabialélicaReparación del daño Reparación del daño oxidativooxidativo Alteración Alteración bialélicabialélica2 2 hotspotshotspots: Y165C (: Y165C (exonexon 7) y G382D (7) y G382D (exonexon 13)13)
S id ifi ió ll l d fi i ió d A ( U YHS id ifi ió ll l d fi i ió d A ( U YH l il i ))
Inst it ut Català d 'Oncologia
Su identificación lleva a la definición de MAP (MUTYHSu identificación lleva a la definición de MAP (MUTYH‐‐polyposispolyposis))
Poliposis adenomatosa asociada al gen MUTYH (MAP): Definición(MAP): Definición
• Es una enfermedad autosómica recesiva que predispone a la poliposis adenomatosa y el cáncer colorectal.
• Representa el 7.5% de las PAF clásicas y el 30% de las PAFA. La edad mediana al diagnóstico es de 50 años y g ypredominan los adenomas del colon D. Estos adenomas pueden coexistir con pólipos hiperplásicos p p p p py serrados.
• Las mutaciones bialélicas en el genMUTYH son lasLas mutaciones bialélicas en el gen MUTYH son las responsables de la enfermedad.
Inst it ut Català d 'Oncologia
MAP
Inst it ut Català d 'Oncologia
Diagnóstico molecular de la MAP
Estudio del gen APC negativo
Diagnóstico molecular de la MAP
• El estudio de MUTYH se debe considerar en pacientes con más de 100 adenomas y una historia familiar compatible con h i i ( 1 h )herencia recesiva (> 1 hermano)
El estudio del gen MUTYH está indicado en enfermos con más de 20 adenomas sincrónicosde 20 adenomas sincrónicos
MUTYH en primera instancia
• si más de 10 adenomas sincrónicos e historia de herencia• si más de 10 adenomas sincrónicos e historia de herencia recesiva
• También se indica en individuos sin historia familiar con 10‐• También se indica en individuos sin historia familiar con 10‐20 adenomas sincrónicos sin historia familiar
Inst it ut Català d 'Oncologia
Poliposis Adenomatosa FamiliarEstrategia de estudio molecular de PAF y PAFA
Atenuada Clásica
más de 10 adenomas sincrónicos +herencia recesiva 10‐20 adenomas sincrónicos Atenuada Clásica
Variantes MUTYH
sin historia familiarmás de 20 adenomas
sincrónicos
p.Y165C, p.G382D, p.E396GfsX43
M t ió M t ió N d t t Cribaje del gen APC Mutación bialélica
Mutación nonoalélica
No se detecta mutación
Cribaje del gen APC MLPA / Secuenciación
Secuenciación del gen MUTYH completo
Mutación identificada
Mutación No identificada*
Mut. Bialélica
patogénica
Mut. en heterozigosis Variantes MUTYH
Valorar estudio
APC
Inst it ut Català d 'OncologiaINFORME RESULTADOS ANÁLISIS GENÉTICO
MAP
Inst it ut Català d 'Oncologia
Diagnóstico molecular de la MAPDiagnóstico molecular de la MAP
El estudio genéticos se ofrece exclusivamente a hermanos de enfermos con mutaciones bialélicas (riesgo 25%) y se ofrece el estudio de las variantes a la pareja de las mutacionesde las variantes a la pareja de las mutaciones bialélicas
b f lNo se debe ofrecer a los padres.
Inst it ut Català d 'Oncologia
ib dCribado MAP
• Cribado: Se debe ofrecer a los individuos con MAP (portadores de mutaciones bialélicas en MUTYH) y se basa en colonoscopia cada 1‐2 años a partir de los 20‐25 años. En el caso de individuos asintomáticos sin estudio genético y con hermanos diagnosticados de MAP se debe realizar colonoscopia cada 3‐5 años a partir de los 25‐30 años.
Inst it ut Català d 'Oncologia
Hereditary Cancer ProgramCatalan Institute of OncologyHereditary Cancer ProgramCatalan Institute of OncologyCatalan Institute of OncologyCatalan Institute of Oncology
Inst it ut Català d 'Oncologia
2009SGR290
i l iwww.iconcologia.netInstitut Català d’Oncologia
ICO l’HospitaletH it l D i R l
ICO BadalonaH it l G T i i P j l
ICO GironaHospital Duran i ReynalsGran Via de l’Hospitalet, 199-20308907 l’Hospitalet de Llobregat
Hospital Germans Trias i PujolCtra. del Canyet s/n08916 Badalona
Hospital Doctor TruetaAv. França s/n17007 Girona
Graciasgcapella@iconcologia.net
Inst it ut Català d 'Oncologia
APC screening
MLPA
Gross rearrangement found Gross rearrangement NOT found
Imbalanced ASEBalanced ASE
ASE
Balanced ASE
Sequence exons 1-14 (gDNA or cDNA), promoter and 3’ ÚTR regions Sequence exon 15
Mutation found Mutation NOT found Mutation foundMutation NOT found
Sequence exon 15 Sequence exons 1-14 (gDNA or cDNA), promoter and 3’ ÚTR regions
Mutation found Mutation NOT foundMutation foundMutation NOT found
Inst it ut Català d 'OncologiaUNKNOWN pathogenic cause
Inst it ut Català d 'Oncologia