Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli ? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas ?

Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli ?

Läkartidningen 2005;102:2572-72005;102:2572-

722005;102:2572-7

Läkartidningen 2005;102:2572-7

Vilka riktlinjer skall vi följa för att undvika en internmedicinsk dödssynd?

Varför sker misstag ?

(Bristfälliga undersökningsmetoder ?)

Symtomen ospecifika !

Många differentialdiagnoser !

Varför sker misstag ?

(Bristfälliga undersökningsmetoder ?)

Symtomen ospecifika !

Många differentialdiagnoser !

EKG och troponin räcker ej !

Klinikern (eller radiologen) feltolkar rtg-svar !

Infiltrat - ej alltid pneumoni

Nyman U. Radiologisk diagnostik av

lungembolism. I: Gottsäter A,

Svensson PJ. Venös tromboembolism.

Studentlitteratur 2010

Diagnostik i två led

1. Poängbaserad bedömning på akutmottagning

2. Bilddiagnostik

Klinisk poängbaserad bedömning (score) – LE ”clinical probability” Wells et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20,

van Belle et al.JAMA 2006;295:172-9

Kliniska symtom/tecken på DVT 3,0

Alternativ diagnos mindre sannolik än LE 3,0

Puls >100 1,5

Immobilisering >3 dagar eller kirurgi senaste 4 veckorna 1,5

Tidigare DVT 1,5

Hemoptys 1,0

Malign sjukdom 1,0

Kliniskt osannolik LE ≤4

Kliniskt sannolik LE >4

Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi

ESC 2014

ESC 2014

LE-Utnyttja olika diagnosmetoder

T.v, Nyman U. Radiologisk diagnostik, och t.h. Bajc M, Jonson B. Klinisk fysiologisk diagnostik av

lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

LE-diagnostik vid graviditet

V/P-scint med enbart perfusion med reducerad aktivitet 1:a handsmetod

Ger minst stråldos till modern och obetydlig dos till fostret

DTLA adekvat alternativ om V/P-scint inte är tillgängligt

Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas ? Riskstratifiering av lungemboli

”Officiell” riskstratifiering vid LE

”Inofficiell” riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite ?

”Standard”behandling - lungemboli

Lågmolekylärt heparin + Warfarin p.o. i normala fall i 6 mån

Innohep/Fragmin/Klexane kan användas, viktbaserad dos

Faktor Xa hämmare Rivaroxaban Xarelto®, Apixaban Eliquis®

Trombinhämmare Dabigatran Pradaxa®

Inför behandling: riskstratifiering ESC 2014

PESI

Extra simplified skånsk PESI. Poliklinisering av LE, PM SUS

Sedan 140507

Poliklinisering av i snitt 10 LE/mån

10 x 15 = 150, dvs ca 450 vårddygn

70 % av VTE vid SUS får NOAK

Regionalt VP utan preparatrekommendation

Rivaroxaban i pol-PM från våren 2014

”Inofficiell” riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite ?

Trombolys ESC 2014

Vem skall lyseras ? Riskstratifiering vid LE

Blodtryck

UKG

DTLA

Myokardskademarkörer

EKG

Utnyttja DTLA bilden !

Höger-vänsterkammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar högerkammarpåverkan

Bild från Nyman U,

Läkartidningen 2009

HK/VK tvärdia-

meterratio >3

Vårdprogram

rt-PA (Actilyse) enligt FASS (bolus 10 mg, 90 mg som infusion

under 2 tim; om vikt <65 kg totaldos max 1.5 mg/kg).

Heparinbehandlingen avbrytes under trombolys. Ej APTT > 3 ggr

startvärde då trombolys påbörjas.

Mät APTT efter avslutad trombolys och därefter var 4:e timme tills

värdet är nere på 2 ggr basalvärde. Då återinsättes Heparin (ej

bolusdos).

Nytt: halvdos tänkbart

”Inofficiell” riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite ?

Vena Cavafilter

Mekaniskt skydd mot lungemboli

Insättes i vena cava via rtg-kateter

Temporärt eller permanent

Vid absoluta kontraindikationer mot antikoagulantiabehandling (kirurgi, blödning eller blödningsrisk) eller vid lungembolisering trots antikoagulantiabehandling

Uttagbart (eller permanent) filter

Günther Tulip

Kölbel T, Holst J. Vena cavafilter. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli ? Vi är helt utlämnade till bilddiagnostikernas kompetens

Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi CT etablerad i nationella och internationella rekommendationer. Scint oumbärligt i speciella situationer

Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas ? Det utgör en viktig del i riskstratifieringen, hembehandling ? standardbehandling ? trombolys ?