Post on 05-Mar-2015
Diagnóstico diferencial de las Crisis no epilépticas
Psicógenas (CNEP)
Dr Luis Pintor
Coordinador Unidad de Psiquiatría de Enlace Hospitalaria
Servicio Psiquiatría
Hospital Clinico de Barcelona
•Neurólogos
•Psicólogos
•Psiquiatras
•Neuropsicólogos
•Enfermería
•Asistente Social
Crisis No Epilépticas Psicógenas: “o la historia de cómo conseguir un
equipo multidisciplinar bien organizado”
Índice
1. Definición y concepto - Ubicación nosológica.
2. Clasificación de eventos paroxísticos.
3. Proceso Diagnóstico de las “Pseudocrisis”.
4. Factores de mal pronóstico en “Pseudocrisis”.
5. Diagnóstico Correcto de CNEP: Implicación terapéutica.
6. Conclusiones.
• Cambios súbitos en la conducta que recuerdan a las convulsiones epilépticas pero sin causa orgánica.
• Clasificación– CNEP postraumáticas: por exposición aguda
o crónica a experiencias traumáticas.
– CNEP adaptativas: dificultades de afrontamiento en el desarrollo psicosocial individual.
1. Definición y concepto
(Bowman, 1993; Psychosomatics)
1. Ubicación Nosológica
− Somatización
− Hipocondria
− Somatomorfo indiferenciado
− Dismórfico corporal
− Conversivo
− Somatomorfo no especificado
− Dolor somatomorfo
(Bowman, 1996; American J Psychiatry)
1. DSM IV-TR: Trastornos somatomorfos (diagnósticos que sugieren trastornos físicos)
1. Ubicación Nosológica
Bowman, 1996; American J Psychiatry
2. Bowman:
(deberían formar parte de los trastornos disociativos)
– Somatización, disociación y conversión son diferentes estados de un mismo mecanismo subyacente
– Conversión se produce mediante mecanismos disociativos.
─ Afectación de la función motora o sensitiva que imita una condición neurológica o médica.
─ Asociación a factores psicológicos: inicio o exacerbación episodio que va precedido por situaciones de estrés.
─ No intencional, ni fingidas ni simulación.
─ Provoca deterioro importante en la vida del sujeto.
─ No se explica mejor por una patología médica
1. Ubicación Nosológica
Trastorno Conversivo: características clínicas
APA, 1994; DSM-IV
a) Motor: alteración de la coordinación o del equilibrio, parálisis o debilidad localizada, dificultad al tragar, afonía o retención urinaria.
b) Sensitivo: pérdida de la sensibilidad al tacto o al dolor, visión doble, ceguera, sordera y alucinaciones.
c) Asociado a crisis epilépticas: incluye crisis con componentes motores o sensitivos voluntarios.
d) Mixto: con sítomas de más de una categoría.
Trastorno Conversivo: tipos clínicos
1. Ubicación Nosológica
APA, 1994; DSM-IV
Crisis no epilépticas fisiológicas
Alts sueño
Síncope
ToxicidadTrast. depr
sensorial
Trast. del
movimiento
paroxist
Alts. endocrinas
paroxist.
TIAs
Migrañas
Lesiones
cerebrales
2. Clasificación de eventos paroxísticos
Rowan and Gates, 1993; Non Epileptic Seizures
2. Clasificación de eventos paroxísticos
Crisis no epilépticas neurofuncionales
Facticias
Simulación
Psicosis, Crisis
de ansiedad
Conversivas
Rowan and Gates, 1993; Non Epileptic Seizures
1. Características sociodemográficas y clínicas (personales y familiares)
2. Exploración física general y exploración NRL
3. Exploración psicopatológica y entrevista psiquiátrica
4. Perfil personalidad (MMPI, TCI)
5. Síntomatología clínica (durante y después del episodio)
6. Registro mediante VIDEO-EEG: definitivo*
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
1. Características sociodemográficas y clínicas (personales y familiares)
─ Mujer de mediana edad o adulta joven
─ Nivel socio-cultural bajo
─ Proceso de años de evolución de “extraños síntomas o crisis”
─ Familia con “alta emoción expresada” y alta prevalencia de
psicopatologia
─ Puede presentar crisis epilépticas concomitantes (10-80%)
─ Suelen existir antecedentes de epilepsia o pseudocrisis en la familia
─ Existen factores estresantes: agudos, crónicos, recientes o remotos
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
2. Exploración física general y exploración neurológica
─ Para descartar patologías médicas que “justifiquen mejor”
los síntomas:
─ Analítica general completa
─ EEG
─ Imagen cerebral estructural
─ Punción lumbar
3. Entrevista Psiquiátrica (SCID-I V) y escalas psicométricas )
─ Patología psiquiátrica en eje I: 70%
─ Trastornos disociativos
─ Otros trastornos somatoformes
─ Ansiedad
─ Depresión
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
─ Mayor puntuación en diferentes escalas de somatización.
─ Mayor puntuación en cuestionarios de psicopatología
general.(Owczarek, 2003; Seizures) (Reuber y cols, 2003; Epilepsy Research)
─ Prevalencia superior en mujeres: 75% - 99%. (90%)─ Edad de inicio: 20-30 años vs epilepsia 15 años (25,1%)
─ Tiempo hasta el diagnóstico: 8 años (9 años)
─ Antecedentes traumáticos: 36-80% (36,7%)
─ Alta comorbilidad en eje I del DSM: 70 % (67.7%)─ Trastornos o síntomas disociativos: 50 - 91% (50%)─ Trastornos de la personalidad: 36 -62 % (60%)
Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
3
51
2531
1118
10 11
2 40
10
20
30
40
50
60
Trastornos psiquiátricos y Epilepsia
Prevalencia actual (último año) de trastornos psiquiátricos en una muestra de 344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes
Sanchez-Gistau y cols., 2009; Epilepsia; en prensa
48.2% (166 pacientes)
5
67
36
47
1928
22 19
4
18
0
10
20
30
40
50
60
70
Trastornos psiquiátricos y Epilepsia
Antecedentes de trastornos psiquiátricos (a lo largo de la vida) en una muestra de 344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes
Sanchez-Gistau y cols., 2009; Epilepsia; en prensa
54.4% (188 pacientes)Nº de trastornos psiquiátricos: 265
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
4. Perfil de personalidad (MMPI, TCI,)
─ Alta prevalencia de trastornos de la personalidad (40-70%)
─ No existe un perfil de personalidad único (histriónico)
TCI y variables clínicas
91 epilépticos: - 9 hombres - 82 mujeres
41 CNEP: - 3 hombres -38 mujeres
92’7 % mujeres
- Los acontecimientos vitales estresantes les afectan más.(Tojeck y cols, 2000; Psychosomatics)
- Mayor sensibilidad al miedo Hixson y cols, 2006; Epìlepsy&Behaviour)
- Estudio en HCP:
30
40
50
60
70
ha ns rd p ad co at
CNEPEPI
TCI
*
* p = 0,01
30
40
50
60
70
preocupaci—n evitaci—n riesgo timidez fatigabilidad
CNEPEPI
TCI - Evitación del daño
*
*
* p = 0’001
sinceridad f. correct depresión desv. psic paranoia esquizofr introv. soc
validez hipocond histeria masc-fem psicasten hipoman
40
60
80
100
120
MMPI y CNEP: 3 perfiles
Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.
4043464952555861646770737679828588
sin
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.
hip
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intr
ov. so
c
MMPI y CNEP: perfil medio de 30 pacientes
Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry
MMPI y CNEP
• No hay un perfil característico
• La escala Sc (esquizofrenia) es la más elevada en casi todos los sujetos
• La escala menos afectada es la introversión social
No se han observado relaciones significativas entre seudocrisis y perfiles del MMPI
Estudios previos:
Estudios en HCP:
Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.
Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry
( Vanderzant, 1986).
La elevada afectación global de las escalas en elMMPI, sin un perfil psicométrico definido, junto a la
conservación de la afiliación social dentro de la normalidad,indicaría un patrón de relación con el entorno que, aunqueestá seriamente afectado, mantiene una cierta adaptación
a partir del uso instrumental del síntoma conversivo,lo que originaría la dificultad en el tratamiento de
estos pacientes, y su resistencia al cambio.
MMPI: perfil medio de 19-30 pacientes
Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.
Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry
1. Inicio y cese graduales
2. Actividad convulsiva discontinua y descoordinada
3. Progresión inconexa (no patrón fisiológico)
4. Duración prolongada (hasta horas)
5. Diferencias marcadas entre una crisis y las siguientes
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
5. Sintomatología clínica durante las crisis
6. La cara no se involucra (en generalizadas)
7. Llanto durante el episodio, respuesta a estímulos verbales
8. Posturas distónicas, sin rigidez generalizada
9. No relajación esfínteres, no mordedura lengua
10. No cianosis del lecho ungueal
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
5. Sintomatología clínica durante las crisis
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
1. Ausencia de confusión postictal o déficit neurológico
2. Recuerdos de lo ocurrido durante la crisis
3. Llanto frecuente
5. Sintomatología clínica post-crítica
1. Tener los ojos cerrados.
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
5. Sintomatología clínica durante las crisis
(Chung y cols, 2006; Neurology)
2. Dar respuestas adecuadas en voz baja o con
movimientos parciales y sutiles de manos o dedos
3. Patrón respiratorio con respiraciones largas y profundas
(Chabolla y Shih, 2006; Epil and Behav)
(Azar y cols, 2007; Epilepsia).
Característica Pseudocrisis Epilepsia
Ocurrencia Generalmente despierto Despierto y dormido
Duración Largas, más de 2 minutos Cortas, menos de 2 minutos
Estereotipadas Poco frecuente Frecuente
Presentación Variable, con componentes motores bizarros. En crisis largas fluctuación de la intensidad y gravedad
Fase tónica, clónica. Fase clónica de amplitud corta y rápida o larga y lenta
Actividad motora Temblores, sacudidas, movimientos de las extremidades fuera de la actividad convulsiva
Movimientos sincronizados de las extremidades en la actividad convulsiva
Confusión postictal
Generalmente ausente o muy breve Frecuente
Reacciones emocionales
Frecuente Poco frecuente
Bowman et al, 2005; Psychiatric annals
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
6. Registro mediante video-EEG
• Definitivo, excepto para:
• Crisis parciales complejas de localización frontal
profunda
• Precisan electrodos intracraneales
• Eran confundidas con psicopatías: clínica de
desinhibición frontal
3. Proceso diagnóstico de las CNEP
6. Registro mediante video-EEG
─ Video 1: Qué hemos aprendido?
─ Video 2: Ya hemos aprendido!
─ Video 3: Seguro que hemos aprendido?
─ Video 4, 5….: Quizás es imposible aprender
• Abuso sexual o físico
• Trastornos o síntomas disociativos
• Trastornos de la personalidad
– Trastorno histriónico de la personalidad
– Trastorno límite de la personalidad
– Trastorno dependiente de la personalidad
4. Factores de mal pronóstico en CNEP
─ Experiencias traumáticas (37 %)
9%
14%
14%63%
no experienciasmalos tratosabusos sexualesotros
Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.
n = 46
4. Factores de mal pronóstico en CNEP
OTROS:• Muerte o enfermedad de un familiar o
amigo cercano• Relaciones paterno-filiales conflictivas.• Relaciones de pareja no satisfactorias.
─ Trastornos de la personalidad (35 %)
8
3 2 2 1
30
0
5
10
15
20
25
30
35
Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.
n = 46
4. Factores de mal pronóstico en CNEP
─ Síntomas disociativos (47 %)
11%8% 6% 53%
22% no disociación
pseudoalucinaciones
síntomas
fuga
amnesia
Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.
n = 46
4. Factores de mal pronóstico en CNEP
5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica
1. Comunicación del diagnóstico:
• Información clara y precisa (psicoeducación)
• Mostrar las crisis en video-EEG
• Fase “buenas noticias”: no es epilepsia
• Fase “malas noticias”: dependiente de emociones
“Nosotros conocemos lo que son estos episodios, si usted continúa teniéndolos no va a ocurrir nada más grave, pero nosotros no vamos a tratarle con medicación antiepiléptica
inapropiada. Cuando usted aprenda nuevas formas de controlar estos episodios, probablemente desaparecerán. Mientras tanto, si es necesario que existan, puede tenerlos”.
Shen y cols., 1996; Neurology.
5. Diagnóstico correcto de CNEP: modelo integrador
LaFrance and Barry, 2005; Epilepsy and Behavior
5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica
02468
10121416182022
Basal(N=19)
Mes 1º(N=18)
Mes 2º(N=16)
Mes 3º(N=16)
Mes 4º(N=17)
Mes 5º(N=17)
HDRS HAD-DInten
sidad
de lo
s sín
toma
s
Tiempo de seguimiento
Venlafaxina y CNEP: Cambio en la sintomatología depresiva a lo largo del seguimiento
**
* * *
* *
(Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)
5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica
02468
10121416182022242628
Basal(N=19)
Mes 1º(N=18)
Mes 2º(N=16)
Mes 3º(N=16)
Mes 4º(N=17)
Mes 5º(N=17)
HARS HAD-A
Inten
sidad
de lo
s sín
toma
s
Tiempo de seguimiento
Venlafaxina y CNEP: Cambio en la sintomatología ansiosa a lo largo del seguimiento
*
* *
* * *
(Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)
5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica
0
2
4
6
8
Basal(N=19)
Mes 1º(N=18)
Mes 2º(N=16)
Mes 3º(N=16)
Mes 4º(N=17)
Mes 5º(N=17)
Nº Crisis
Nº de C
risis
Tiempo de seguimiento
Venlafaxina y CNEP: Cambio en el número de pseudocrisis a lo largo del seguimiento
** * * *
(Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)
Factores de buena respuesta al tratamiento
Pacientes jóvenes.
Ausencia de trastornos de la personalidad.
Ausencia de psicopatología grave.
Aceptación y adecuado cumplimiento terapéutico.
Familia con funcionamiento saludable.
Aceptación por parte de la familia de la naturaleza psicológica del trastorno.
Sentimientos positivos del personal médico hacia el paciente y familiares.
Ausencia de conflictos internos y defensas neuróticas.
Intervención terapéutica precoz.
(Turgay, 1990; Canadian J Psychiatry)
5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica
6. Conclusiones
1. Las CNEP presentan unas diferencias clínicas tan sutiles
respecto de las crisis epilépticas que su diagnóstico
diferencial es necesario realizarlo a partir del análisis de
múltiples variables.
2. Dichas variables son:
1. Sociodemográficas
2. Análisis de la personalidad
3. Relaciones interpersonales y familiares
4. Estudio de la psicopatología (actual y pasada)
6. Conclusiones
3. El diagnóstico definitivo se realiza actualmente mediante
la técnica de Video-EEG
4. La existencia de crisis largas, con patrón incongruente,
no estereotipado, sin desconexión durante la crisis, y sin
confusión post-ictal debe hacer pensar en CNEP.
5. La existencia de sintomatología disociativa debe hacer
pensar en CNEP.
6. En menor medida, múltiples somatizaciones e historia de
antecedentes traumáticos también.