Post on 04-Apr-2015
Diagnostic biologique d’une
fièvre au retour d’un séjour dans
un pays étranger
Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY
Echantillon N°4
PlanCas Clinique
UrgencesAntécédents
Examens de 1ère intentionRecherche d’hématozoaires sous frottis minceBiologieMarqueurs d’inflammation
Examens de 2nde intentionExamens biologiquesInfection bactérienne ?Infection autre(s) parasite(s) ?
Traitement et Prise en charge
Conseils à fournir à la patiente
Femme, 19ans, 64kg, en bonne santé
17/10/06 : céphalées, asthénie
18/10/06 : 38°, selles diarrhéiques
19/10/06 : frisson, fièvre, myalgies diffuses
20/10/06 à 16h : obnubilée, vomissements
à 19h : URGENCE
Cas clinique
Fièvre 40°
Fréquence Cardiaque : 95 batt/min
Tension Artérielle : 110/60 mmHg
Pâleur conjonctivale
Splénomégalie et Hépatomégalie
Aux Urgences
Cas clinique
Voyage seule au Guatemala, Maroc, Kenya
Piqûres d'insectes au Kenya
Prophylaxie antipalustre (zone II)Chloroquine 100mg/jrProguanil 200 mg/jr
Episode de diarrhée fébrile à mi-séjour
Antécédents
Cas clinique
Fièvre 40° +
Retour récent d'un voyage en zone impaludée
Examens de 1ère intention
Suspicion de Paludisme
MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL si P. falciparum
Trophozoïtes = forme asexuée
Hématie déformée et
allongée
Taille > Taille hématies
Légères granulations
Gamétocytes = forme sexuée
Parasitémie < 0,01% Plasmodium ovale ou P. vivax
Recherche d’hématozoaires sur frottis mince
Autre examen à faire : goutte épaisse
Hématies ➘➘ : 2,36 T/L (N : 4,2-5,2 T/L)
Relation avec une anémie hémolytique attendueDosage de l'hémoglobine?
Éléments en faveur d'une anémie hémolytique : Pâleur conjonctivaleBilirubine ➚: 41 μmol/L ou mg/L? (N < 17μmol/L ou 10 mg/L)α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L)VS ➚ : 35 mm (N : 3-7mm)FC ➚ :95 mmHg : le coeur travail davantage pour pallier le déficit en Hb
Plaquettes ➘➘ : 69 T/L (N : 150-450 T/L)
Thrombopénie importante en relation avec la hépatosplénomégalie Plaquettes piégées par la rate
Biologie
Leucocytes : 9,1 G/L (N : 4-10 G/L)
Numération de Formule Sanguine : PNN ➚ : 8.1 G/L (N: 2-7.5 G/L)PNE: 0.2 G/L (N: 0.04 - 0.8 G/L)PNB: 0.09 G/L (N < à 0.1G/L)Lymphocytes ➘ : 0.36 G/L (N: 2-4 G/L)Monocytes : 0.2 G/L (N: 0.2 -1G/L)
Hypolymphocytose en défaveur d'une infection virale.
Légère hyperneutrophilie en faveur éventuellement d'une infection bactérienne?
Biologie
Exploration de la coagulation : Normale
TP > 100% (N : 75 - 100%)
TCA : 1,0 (N : 0,8-1,2)
Biologie
Complexes solubles : Négatif
Pas de problème de coagulation
Discrimination du CIVD
Marqueurs de l'inflammation
Causé par le paludisme, autres infections?
A caractère débutant : évaluation de la cinétique des
marqueurs
CRP > Orosomucoïde, Haptoglobine > Fibrinogène
CRP ➚ : 95 mg/L (N <5mg/L)α1 ➚ : 4,0 g/L (N : 1-3 g/L)α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L)β ➘ : 4,2 g/L (N : 5-10 g/L)Albumine ➘ : 19g/L (N : 38-48 g/L)Fibrinogène : 2,5 g/L (N : 2-4 g/L)VS à la 1ère heure ➚: 35mm (N : 3-7mm)
Syndrome inflammatoire modéré
Examens de 2nde intention
Infection bactérienne ?
Infection autre(s) parasite(s) ?
Examens biologiques
Créatinine (Sérum) ➚ : 150μmol/L (N 45 à 105μmol/L)
Clairance ➘ : 54,2 mL/min (N 80 à 140mL/min)
30 < COcr < 60 IR modérée
Patiente déshydratée, avec fièvre, vomissement, diarrhées
IRA fonctionnelle
Colmatage d'Hb au niveau des néphrons
IRA organique
Examens biologiques
Exploration de la fonction rénale
ASAT : 25 UI/L (N < 35 UI/L)
ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L)
Exploration de la fonction hépatique
Pas d’atteinte cardiaque
➚ modérée en relation avec le paludisme
Examens biologiques
Glucose ➚ : 6,8 mmol/L (N : 3,9-5,5 mmol/L)
• Hyperglycémie
• Patient à jeun ?
ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L)
Exploration de la glycémie
➚ modérée en relation avec le paludisme
Examens biologiques
• Analyse microbiologique des selles
• Aspect des selles normales
• Coloration de GRAM normale
70% GRAM -
30% GRAM +
Infection bactérienne ?
Pas de déséquilibre apparent de la floreDiarrhées = suspicion Salmonelles
• Mise en culture sur gélose Hektoen• Pas de colonies à centre noir• Couleur jaune saumon• Patiente peu contaminée : 10 UFC
Entérobactéries autres que Salmonelles
Infection bactérienne ?
4
•Confirmation dans le milieu Mulher Koffman• Milieu d’enrichissement en Salmonelles• Puis culture sur gélose Hektoen
Pas de Salmonelles
• Voyages en pays en développement
Eaux contaminées
Voyage seule = aime l’aventure
FORT risque de contamination
Selles malodorantes
Infection parasitaire ?
Giardia duodenalis
• Recherche d’une éventuelle LeishmanioseMéthode de Fluorescence indirecte
Infection parasitaire ?
Pas de Leishmania
Témoin Positif Patient
Traitement et prise en charge
• Plasmodium ovaleMéthode de Fluorescence indirecte
Giardia duodenalis
Traitements
Traitement et prise en charge
• FièvreParacétamol 1g toutes les 4-6h
DiarrhéesParacétamol 1g toutes les 4-6h
Vomissements
Traitement symptomatique
Conseils à fournir à la patiente
• Pour éviter de nouveau l’accès palustreMoustiquaire imprégnée d’insecticideRépulsifs cutanés ++Vêtements imprégnés d’insecticide ++Porter des vêtements à manches longuesEviter de sortir la nuit sans protection cutanéeNe pas dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée
Ne jamais prendre juste les médicaments !!