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8/10/2019 Diabetestherapie und Niere 2012 [Kompatibilittsmodus].pdf
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Praxis fr Nierenerkrankungenund Diabetes Bochum
Dr. Dirk GcklerInternist- Nephrologie,
DiabetologieDiabetologe DDG
Hypertensiologe DHL
www.dialyse-bochum.de
D N
M, 1.2.2012
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Patientenbeispiel
Frau Hilda W.
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Frau Hilda W. geb. 1922lebt im betreuten Wohnen
Vorstellung wegen Verschlechterung der Nierenfunktion
154 cm, 77,1 kg (BMI 32,5 kg/qm)Seit 6 Jahren DiabetesSeit 4 Jahren Insulintherapie durch den Pflegedienst
Mischinsulin (30/70) zweimal tglich
Blutzuckermessungen jeweils vor den Injektionen(werden nicht vorgelegt)
Hba1c 6,2 %
Alles in
Ordnung ?
Was stimmt
nicht ?
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Frau Hilda W. geb. 1922
whrend der AnamneseerhebungKollapszustand
Blutzucker 66 mg/dl.
In den letzten Tagen jeden Morgen Kollaps
habe ich Euch noch gar nicht erzhlt
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Niereninsuffizienz bedeutet:
Erhhte Hypoglykmiegefahr
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Bei Niereninsuffizienz sinktder Insulinbedarf
Ca. 30% der Insulindegradierung in den Nieren
Ca. 22- 25% der Gluconeogenese in den Nieren, beiHypoglykmie ansteigend bis auf 36%
Zunahme der Insulinresistenz beiNiereninsuffizienz
Reduzierter Insulinbedarf Lngere Wirkdauer des Insulins
Grere Gefahr von Hypoglykmien
Verringerung der Insulinresistenz durch Dialyse
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G.Biesenbach u.a.: Diabetic medicine 20(8),2003, 642-5
Der Insulinbedarf sinkt kontinuierlichmit zunehmender Niereninsuffizienz
-Bei Typ 1-Diabetes bis zurDialysephase um 38%
-Bei Typ 2-Diabetes bis zurDialysephase um 51%
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Niereninsuffizienz und oraleAntidiabetika ?
Denken Sie auch hier als
erstes an dieHypoglykmiegefahr
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Notfallaufnahmenins Krankenhaus wegen
Medikamentennebenwirkungen67% durch vierMedikamentengruppen:-Warfarin (33,3%)- Insuline (13,9%)
- Thrombozyten-aggregationshemmer (13,3%)
- orale Antidiabetika (10,7%)
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Nierenfunktionseinschtzungleicht gemacht
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Wie messen wir die Nierenfunktion?
MDD
CKDE C G
24.
C C
N ()
I :I
JIC
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Nierenfunktionseinschtzung leicht
gemacht die MDRD-FormelIn einer groen amerikanischen Studie
(Modification of Diet in Renal Disease) wurdeeine Rechenformel entwickelt, die es erlaubt
aus dem Serumkreatinin, dem Alter und dem Geschlechtdie Nierenfunktion mit fr den Praxisalltag und
Medikamentendosierungenausreichend genauer Annherung zu ermittelnUnsere Laborgemeinschaft liefert uns zu jedem Serumkreatinin
deshalb die nach MDRD berechnete Nierenleistung
MDRD-Formel:GFR(ml/min/1,73qm) =186 x (Kreatinin i.S.)-1,154x (Alter)-0,203
x (0,742 bei Frauen) x (1,21 bei Pat. mit schwarzer Hautfarbe)Definiert nur fr Kreatinin-Clearence ber 60 ml/min. ,
deshalb benutzen wir inzwischen parallel die CKD-Epi-Formel
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Antidiabetika undNiereninsuffizienz
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Medikament Handelsname Besonderheit
Biguanide Metformin Metformin,
Glucophage
Gefahr der Laktatazidose Streng
Kontraindiziert
Sulfonyl-harnstoffe
GlibenclamidGlimepirid
Gliquidon
EugluconAmaryl
Glurenorm
KumuliertKumuliert
Keine Kumulation
AbzuratenAbzuraten
Mglich
Glucosidase-
inhibitoren
Acarbose
Miglitol
Glucobay
Diastabol
Nur bis GFR 25
Nur bis GFR 25
Glinide Repaglinid
Natiglinid
Novonorm
Starlix
Cave Gemfibrozil
Akt. Metabolit
Empfehlenswert
Nur bis GFR 30
GLP-1-
Analoga
Exanitide
Liraglutid
Byetta
Bydureon
Vitoza
Nur bis GFR 30
Nur bis GFR 50
Nur bis GFR 60
DPP4 -
Hemmer
Sitagliptin
Vildagliptin
SaxagliptinLinagliptin
Januvia, Xelevia
Galvus
OnglyzaTrajenta
79% renal ausgeschieden
Metabolisiert
96% bilir ausgeschieden
Nur bis GFR 50
Empfehlenswert
Nicht bei DialyseNicht in Deutschland
Antidiabetika und Niereninsuffizienz
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In 2011 wurden demBundesinstitut fr
Arzneimittel und Medizinprodukte12 Laktatazidosen
unter Metformin berichtet,darunter 5 mit TodesfolgeInsgesamt sind dort
184 Berichte zuLaktatazidosen unter Metformin,
davon 72 tdliche dokumentiert
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Sulfonylharnstoffe beiNiereninsuffizienz
Die Sulfonylharnstoffe Glibenclamid (Euglucon u.a.)
und Glimepirid (Amaryl u.a.) sind in gleicher Weise mitHypoglykmien bei Niereninsuffizienz assoziiert.Auf ihren Einsatz sollte bei Niereninsuffizienz verzichtet
werden.C.Hasslacher und W.Wittmann, Dtsch Med Wochenschr 128, 2003: 253-256
A.Holstein u.a.: European Journal of Clinical Pharmacology 59, 2003 :91-97
Gliquidon (Glurenorm) wird nahezu komplett hepatischeleminiert.
Nur 5% einer oralen Dosis werden renal ausgeschieden. DerMetabolit mit blutzuckersenkenden Eigenschaften wird bilir
ausgeschieden. Gliquidon kann bis ins Terminalstadium derNiereninsuffizienz gegeben werden.
Harrower, A.: Clin. Pharmacokinet. 1996 Aug: 31(2):111-119
Alltagsproblem: Zuzahlung 25,59 fr 120 Stck
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Glinide bei Niereninsuffizienz
Repaglinid (Novonorm, Repaglinid) kann bis in dieDialysephase gegeben werden.
Nur 8% werden renal eleminiert. Die Halbwertzeit ist bei schwererNiereninsuffizienz und Daueranwendung verlngert.Die durchschnittliche Dosis liegt
niedriger als bei Patienten mit normaler NierenfunktionC. H ..: D C, 26, 3, M 2003, 886 891
. ..: E J C 57, 2001,147152
Nateglinid (Starlix) wird zu 11% renal ausgeschieden. Beim Abbau entsteht einleicht blutzuckersenkender Metabolit (M1),
der bei schwerer Niereninsuffizienz kumuliert und durch Dialyse entfernt wird. I ..: C N 60, 2, 2003, 9095
D.D ..: J C 43, 2003, 163 170. I ..: D 50, .2, 2001, A118
K. I
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Alpha- Glucosidasehemmerbei Niereninsuffizienz
Miglitol ( Diastabol ) wird unverndert undnahezu vollstndig renal ausgeschieden. Es ist bei einerKreatininclearence unter 25 ml/min. kontraindiziert,
darber keine Dosisanpassung erforderlich
(Fachinformation)
Acarbose (Glucobay) bzw. seine Meatboliten
werden zu 35% renal eleminiert .(Arzneimittelforschung 39(10), 1254-1260, 1989)Es darf ebenfalls bei einer Kreatininclearence unter
25 ml/min. nicht angewendet werden (Fachinformation)
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GLP-1 AnalogaI D :E (B) : GF 30 /. , 30 50 /. 5
E (B) : GF 50 /. E
L () : GF 60 /.
E K A (G), L 16.11.2011 K L.
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DPP4-Hemmer bei Niereninsuffizienz (J, )
(G, J, )
() N, D.
L E 94% ( D
)
( EMEA)
2011 EMEA B E N . G D (50 /).
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Vildagliptin (Galvus) bei NiereninsuffizienzD M 69% D
E.D M .
B N
AC 2, D .
D H1 0,53% 0,56% N (A 7,9 . 7,7%)
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Linagliptin und das AMNOG
AMNOG (1.1.11): Hherer Preis nur bei Beleg eines Zusatznutzens
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Streit um die Vergleichsgruppe
Berichtdes
IQWIGvom
28.12.2011
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Was kommt Neues ?
SGLT2-Hemmer
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Was bleibt ?
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Die Bedeutung der
Diabetestherapie inder Behandlung der
Niereninsuffizienz
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Die Bedeutung der Diabetestherapie in
der Behandlung der Niereninsuffizienz
Fr die Verhinderung der Entwicklung vonNierenschdenbeim Typ 1 Diabetiker ist die
strenge Diabeteseinstellungentscheidend
(6,5 Jahre in DCCT, seither Nachbeobachtung inEDIC, insgesamt 22 Jahre)
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Diabetestherapie Typ 1DCC: 1441 1D
D 12 J, B 6,5 JK
H1 9,1 % 7,4 %
M 12,9 % 7,4 %
M 3,0 % 1,5 %
D E N HA1 ,
N HA1K 7,5%
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993;329:977-986
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N 22 J 1441 :
N
24 46 .
D 8
16 .
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Ursachen der Dialysepflichtigkeit
Inzidenz
7,3 23,4 69,32,5 31,9 65,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Diabetes mellitusTyp 1
Diabetes mellitusTyp 2
sonstige
1996 1998 2000 2002 2004 2006
%
QUASI
N I E R E
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Die Bedeutung der Diabetestherapie in
der Behandlung der Niereninsuffizienz
Fr die Verhinderung der Entwicklung vonNierenschdenist die strenge Diabeteseinstellung
beim Typ 2 Diabetiker im Rahmen einesmultifaktoriellen Behandlungskonzepteswichtig (Steno II).
Fr Patienten mit Niereninsuffizienzgibt es nicht so viele Daten.
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Gaede, P.et al. N
Engl J Med2003;
348:383-393
T 2 Di b t s i st ll ll i
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Typ 2: Diabeteseinstellung alleine
und Entwicklung einer Niereninsuffizienz
H1 7,07% 5,28% 6,46% 7,53% 10.15%
N 60 /.
1,25A 1,31
1 ()1 ()
1,44A.1,37
2,30A.2,49
3,39A.3,67
H N
1,10A 1,13
1 ()1 ()
1,48A. 1,31
1,41A. 1,27
1,72A. 1,63
N 60 /H N
1,29A 1,33
1 ()1 ()
1,54A. 1,43
2,97A. 3,12
4,36A. 4,53
ARIC-Study, Arch Intern Med Vol. 168 No. 22 vom 8.12.2008
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Was haben uns
die letzten Jahrefr die Therapie
des Typ 2 Diabetesgelehrt ?
All li i Abh i k i
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27.965 und 20.005 Patienten > 50 Jahre11/86 bis 11/08 UK General Practice Research Database
Orale Antidiabetika Insulintherapie
All-cause mortality in Abhngigkeit
von der Hba1c-Konzentration
Studien zur Therapie bei
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Studien zur Therapie bei
Typ2- DiabetesIntensiv versus
Standard UKPDS ACCORD ADVANCE VADT
HBA1c % 7,0 vs. 7,9 6,4 vs. 7,5 6,4 vs. 7,0 6,9 vs. 8,4
Gesamt-mortalitt
1,79 vs. 1,89 5,0 vs. 4,0 8,9 vs. 9,6 n.a.
Kardiovask.
Mortalitt
1,04 vs. 1,15 2,6 vs. 1,8 4,5 vs. 5,2 2,1 vs. 1,7
NichttdlicherInfarkt
1,47 vs. 1,74 3,6 vs. 4,6 2,7 vs. 2,8 6,1 vs. 6,3
Nichttdlicher
Schlaganfall
0,56 vs. 0,50 1,3 vs. 1,2 3,8 vs. 3,8 n.a.
Schwere Hypo%/Jahr
1,0 vs. 0,7 3,1 vs.1,0 2,7 vs. 1,5 21,1 vs. 9,7
Gewichts-
zunahme kg
3,1 mehr 3,5 vs. 0,4
28%>10kg
0,0 vs. -1.0 BMI +2/+1
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IQWIG: kein Nutzen, nur Gefahren
M
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M
BMJ 24.11.2011
A
Tod jeder
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Tod jederUrsache
als Funktion derHhe der Hba1cKonzentration bei
CKD 3 und 4(Clearence 15 60)
(unter 6,5 / ber 8%)
Alle (23296)mit CKD 3 und 4
und Diabetes
in Alberta/Kanada2005 und 2006verfolgt ber
im Mittel 46 MonateHba1c
Durchschnitt 6,9%Risiko fr ESRD 152%
erhht bei ber 9 %gegenber unter 7%
Arch. Int. Med.28.11.2011
Arbeitshypothesen fr Typ 2
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Arbeitshypothesen fr Typ 2
Diabetes:
1.F
2.H , M
H
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Gruppe Medikament Handelsname Tages-Therapiekosten in (AVP) Relativ
Biguanide Metformin Glucophage, Metformin 0,075- 0,17 (500- 2000mg) 1
Sulfonyl-harnstoffe GlibenclamidGlimepirid
Gliquidon
Euglucon, GlibenclamidAmaryl, Glimepirid
Glurenorm
0,075- 0,31 (1,75-14 mg)0,089- 0,42 (1 6 mg)
0,19 - 1,48 (15- 120 mg)
1 - 1,81,18 - 2,47
2,53 - 8,71
Glucosidase-
inhibitoren
Acarbose
Miglitol
Glucobay, Acarbose
Diastabol
0,31 - 1,10 (50 300 mg)
0,37 - 1,03 (50 300 mg)
4,13 - 6,47
4,93 - 6,06
Glinide Repaglinid
Natiglinid
Novonorm, Repaglinid
Starlix
0,82 - 1,81 (1,5 12mg)
1,65 - 1,65 (180-360 mg)
10,93 -10,65
22,00 - 9,71
GLP-1-
Analoga
Exanitide
Liraglutide
Byetta
Bydureon
Victoza
4,08 3,91 (10-20g)
4,30
1,93 3,87 (0,6-1,2 mg)
54,40 - 23,00
57,33 - 25,29
25,73 - 22,76
DPP4-
Hemmer
Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Januvia
Galvus
Onglyza
1,90 (100 mg)
1,00 - 2,00 (50 100 mg)
1,85 - 1,80 (2,5 5 mg)
25,33 - 11,76
13,33 - 11,76
24,67 10,59
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ArzneimittelzielvereinbarungWestfalen-Lippe 2012
4A I
L/E:
M/G/G 94 %
( GBAB
N D4H . )
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Zusammenfassung
Niereninsuffizienz signalisiert Gefahr
Nur wenige Medikamente wirklich in allenStadien mglich:
Gliquidon, Repaglinid, Vildagliptin und Insulin
Vermeiden Sie Hypoglykmien
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Vielen Dankfr Ihre
Aufmerksamkeit
Die Erdmnnchen sind dieTiere des Jahres 2011im Bochumer Tierpark
N N
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45 Cohorten mit 1.555.332 Patienten, Kidney international, 2011, 80, 17-28
N
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N
Stadieneinteilung der
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Stadieneinteilung der
Diabetischen NephropathieMogensen 1968 (Typ 1) Neuklassifikation DDG (2006?) KDIGO (kommt)
Chronische NierenkrankheitStadium 1 HyperfiltrationStadium 2 stumm (Histologie)Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie G 1 A 1
beg. BlutdruckanstiegStadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie G 1 A 2
beg. Niereninsuffizienz
Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 G 2 A 1-3(Kreatininclearence 60-89ml/min.)Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 G 3 A 1-3(Kreatininclearence 30-59 ml/min.)Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 G 4 A 1-3(Kreatininclearence 15-29 ml/min.)
Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 G 5 A 1-3(Kreatininclearence