Post on 04-Apr-2015
Dépistage des cancers
DU de Carcinologie Clinique
8 octobre 2009
Sylvie GUERIN
Institut Gustave Roussy
guerin@igr.fr
Dépistage du cancerBut : trouver des maladies à un stade précoce, avant que la personne ne présente des symptômes de cette maladie.
Intérêt : Mettre en évidence un facteur de risque, une lésion, une maladie à un stade précoce afin de la traiter, d’en éviter les séquelles et de réduire la mortalité spécifique
Types de dépistage
Dépistage de masse : examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon)
Dépistage individuel : à l’initiative de l’individu dès lors qu’il y a un symptôme ou un antécédent familial
Signes ousymptômes
Détectablepar le test
Apparition de la
maladie
Décès parmaladie ouautre cause
Etat préclinique
Etat clinique
Evolution de la maladie
Phase delatence
Dépistage efficace
Décès par maladie ou autre cause
Signes ousymptômes
Détectablepar le test
Phase delatence
Dépistage
Quand faut-il dépister ?
Apparition de la
maladie
Dépistage inefficace
Décès par maladie ou autre cause
Signes ousymptômes
Détectablepar le test
Phase delatence
Dépistage
Quand faut-il dépister ?
Apparition de la
maladie
Dépistage inutile
Décès par maladie ou autre cause
Signes ousymptômes
Détectablepar le test
Phase delatence
Dépistage
Quand faut-il dépister ?
Apparition de la
maladie
• Avance du diagnostic • Vitesse d’évolution
• Surdiagnostic
Les biais de la détection précoce
• Avance du diagnostic • Vitesse d’évolution
• Surdiagnostic
Les biais de la détection précoce
Biais de l’avance du diagnostic
Décès parmaladie ou Autre cause
Signes ou symptômes
Sans dépistage
Test positif
Avec dépistageAvance
dudiagnostic
Survie
Survie
L’avance du diagnostic augmente la survie mesurée à partir du diagnostic, par décalage du point de départ
Apparition de la
maladie
Apparition de la
maladie
Avance du diagnostic
• Le dépistage détecte la maladie pendant la phase de latence, avant qu’elle ne devienne symptomatique
• Si la survie est mesurée à partir du diagnostic, le dépistage va toujours améliorer la survie, même si le traitement est inefficace
Eviter le biais de l’avance du diagnostic
Le biais n’est présent que si on compare la survie de malades dépistés à la survie de malades non dépistés à partir du diagnostic (dépistage pour les premiers et symptômes pour les seconds)
Pour éviter ce biais, il faut mesurer la survie à partir du tirage au sort dans un essai ou à partir d’une autre date fixe
• Avance du diagnostic • Vitesse d’évolution
• Surdiagnostic
Les biais de la détection précoce
Temps
Lente
Rapide
Vitesse d’évolutionEn général la vitesse de progression d’un état
à l’autre varie selon les individus
Signes ou symptômes
Maladiedétectablepar le test
Temps
Lente
Rapide
Vitesse d’évolution
TEST
Dépistage
Les cas qui progressent lentement
sont détectés préférentiellement par le dépistage
Vitesse d’évolution
• En général la vitesse de progression d’un état à l’autre varie selon les individus
• Les cas qui progressent lentement sont détectés préférentiellement par le dépistage
• La proportion accrue de cas moins agressifs dans le groupe détecté par le dépistage conduit à une meilleure survie, même si le traitement est inefficace
• Avance du diagnostic • Vitesse d’évolution
• Surdiagnostic
Les biais de la détection précoce
SurdiagnosticDéfinition :Diagnostic d’une maladie semblable à une vraie maladie mais asymptomatique et qui ne serait jamais apparue au cours de la vie de la personne si elle n’avait pas été dépistée :
- elle n’aurait jamais causé de symptôme- la personne meurt d’une autre cause
Conséquences :- Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic ne
peut qu’être un succès- Le traitement peut avoir des effets indésirables
Deux preuves de l’existence du surdiagnostic
• Dépistage du neuroblastome de l’enfant,
étude allemande (Schilling FH et coll. N
Eng J Med 2002; 346: 1047-1053)
• Dépistage du cancer du poumon : essai
de radiologie et cytologie bronchique
« Mayo lung project »
Dépistage du neuroblastome
• 2ème tumeur solide la plus fréquente chez l’enfant
• La survie après neuroblastome a peu progressé depuis 20 ans
• Dépistage précoce pourrait diminuer la mortalité
• Risque : neuroblastome peut régresser spontanément
Dépistage du NeuroblastomeSix régions d'Allemagne Autres régions1,5 millions d'enfants nés 1,5 millions d'enfants nésentre 1993 et 2000 dépistés entre 1993 et 2000 Dosage catécholamines Pas de dépistage urinaires à l'âge de 1 an
Neuroblastomes entre 12 et 60 mois trouvés par : Dépistage Diagnostic Diagnostic 149 + 55Nombre total : 204 Nombre total : 143Taux p. 100 000 : 14,2 Taux p. 100 000 : 7,3
Surdiagnostic : 7 p. 100 000, pas moins de stade 4 dans groupe dépisté/témoin, pas d'effet sur la mortalité
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Neuroblastome : Incidence en fonction de l'âge
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Age au dépistage
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Cas diagnostiqués normalement
Cas dont le diagnostic est avancé
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Cas diagnostiqués normalement
Cas dont le diagnostic est avancé
Cas incidents dans le groupe témoin
Cas incidents dans le groupe invité au dépistage
2 3 4 2 3 4
Cas dont le diagnostic est avancé
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Cas diagnostiqués normalement
Faux négatifs
Cas dont le diagnostic est avancé
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Cas diagnostiqués normalement
Avance maximum du diagnostic
Cas dont le diagnostic est avancé
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Age
Surdiagnostic
Cas diagnostiqués normalement
Faux négatifs
Cas dont le diagnostic est avancé
(n=39)
(n=11)
(n=99)
Cas sur-diagnostiqués
Cas incidents dans le groupe témoin
Cas dans le groupe dépisté à l'âge du dépistage
Cas dont le diagnostic est avancé
99 = 149 - 39 - 11
Deux preuves de l’existence du surdiagnostic
• Dépistage du neuroblastome de l’enfant,
étude allemande (Schilling FH et coll. N
Eng J Med 2002;346:1047-1053)
• Dépistage du cancer du poumon :
radiologie et cytologie bronchique
(Marcus et al. JNCI 2000;92:1308-16)
Mayo Lung Project
But : Evaluer un programme de dépistage intense (radiologie et cytologie) sur la mortalité par cancer du poumon
Méthode : Tirage au sort de 9 211 hommes fumeurs, entre 1971 et 1976 :
- Intervention : radio et cytologie crachat tous les 4 mois pendant 6 ans (75% compliance)
- Surveillance habituelle : recommandation des mêmes tests annuellement
Premiers résultats (01/07/83*) Groupe
dépisté Groupe témoin
Total
Nb de participants 4 618 4 593 9 211
Cancer du poumon (nb) 206 160
Patients opérables 46% 31%
Mortalité par cancer du poumon /1 000 PA
3.2
3.0
La mortalité n’est pas meilleure dans le groupe dépisté
(Fontana : Respir Dis 1984, J Occup Med 1986, Cancer 1991)
La survie est significativement meilleure dans le groupe dépisté (p=0,004)
Années depuis le diagnostic de cancer du poumon
Su
rvie
Survie après cancer du poumon
Extension du suivi : résultats au 31/12/96 (suivi médian de 21 ans)
Groupe dépisté
Groupe témoin
p
Participants 4 618 4 593
Cancer du poumon 206 160
% opérable 46% 31%
Décès cancer du poumon 337 303
Taux de mortalité / 1 000 PA 4.4 3.9 0.09
Légère augmentation de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté (p=0.09 en 1996)
No
mb
re d
e d
écès
Années depuis le tirage au sort
Résultats à long terme
ConclusionLe dépistage intensif (6 ans) n’a pas réduit la mortalité,
même après ajustement sur 4 facteurs de risque du poumon
Meilleure survie dans le groupe dépisté même si l’on prend la date de randomisation comme origine (ajustement sur l’avance du diagnostic)
• Biais vitesse d’évolution : plus de tumeurs opérables (stade précoce) dans le groupe dépisté
• Surdiagnostic : plus de cancers du poumon dans le groupe dépisté
Black W. Overdiagnosis: an underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. JNCI 2000;92:1280-1
Mise en évidence du surdiagnostic• Impossible à l’échelon individuel : aucune différence
entre un cas de surdiagnostic et le traitement réussi d’une maladie asymptomatique
• Quelques exemples convaincants à l’échelon de la population : neuroblastome et poumon
• Indices de surdiagnostic : – Incidence cumulée plus élevée dans le groupe
dépisté– Pas de différence de mortalité entre les groupes
dépisté et non dépisté
Dépistages des cancers démontrés efficaces
• Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col
• Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein
• Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal
Dépistage du cancer du colde l’utérus
Utilité de la cytologie démontrée par:- comparaisons géographiques- études cas-témoins
Pas d'essai randomisé
Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis
Frottis % réduction Nb de frottistous les taux cumulé en 30 ans1 an 93,3 30 2 ans 93,3 153 ans 91,4 105 ans 83,9 610 ans 64,2 3D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine
cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.
Cancer du col utérin en France
En 2005 :• 12% des femmes déclarent n‘avoir jamais eu
de frottis• 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent
n’avoir pas eu un frottis dans les 2 ans 1 600 décès chaque année
Source : Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr
Dépistage du cancer du sein
Résultats
Dépistages des cancers démontrés efficaces
• Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col
• Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein
• Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal
Essai comparatif : la HIP*-study* Health Insurance Plan
Femmes de 40 à 64 ans d'une mutuelleTirage au sort 1964-66
30 000 femmes 30 000 femmesexamen clinique Surveillance+ mammographie spontanéetous les ans, 4 fois
Acceptent Refusent 20 000 10 000
Surveillance pendant 18 ans
Dépistage du cancer du sein
Essais Effectif
HIP 60 000Suède 283 000Édimbourg 45 000Canada 90 000
Total 478 000
Dépistage cancer du sein : à quel âge commencer ?
50 ans et plus : réduction de 25 à 30% de la mortalité par cancer du sein, méta-analyse sur 300 000 femmes40 à 49 ans : réduction du risque ? 180 000 femmes étudiées
0%
20%
40%
60%
80%
100%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-74
Source: Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr
Enquête sur 30 000 personnes interrogées en 2005Mammographie dans les deux ans, théorie et réalité
Recommandations 2000 : une mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans
Cancer du sein
• Environ 11 000 décès chaque année• En 2005, 35% des femmes de 50 ans à 74
ans n'ont pas eu de mammographie dans les 2 ans
• Le nombre actuel de mammographies par an permettrait un examen tous les 2 ans pour toute la population de 50 à 75 ans
Dépistages des cancers démontrés efficaces
• Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col
• Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein
• Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal
Dépistage du cancer colorectal
Recherche de sang occultedans les selles par Hémoccult,entraînant une coloscopie et
l'exérèse des polypes et cancers colorectaux
Dépistage du cancer colorectal
Essais randomisés :
• dans le Minnesota
• au Danemark
• en Angleterre• en Suède
Essais de dépistage du cancer colorectal
Essai Réduction Fréquence décès cancer dépistage
colorectal
Minnesota 33% annuel
Funen 18% biennal
Nottingham 14% biennal
Suède 12% biennal
Source : Towler BMJ 1998
Dépistage du cancer colorectal, pratique en France
Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans23% des femmes de 50 à 74 ansDans les deux ans :11% des hommes9% des femmes
Source : BEH 2008, d’après enquête décennale santé 2002-2003, échantillon de 6 599 personnes