FOTKIRURGI

Den onda foten

Jonas Weidow

Foten är komplex

Anatomi

•  2 längsgående pelare/ brovalv – Dels det mediala som består av

Metatarsale 1-3 – Dels den laterala pelaren som består av

Metatarsale 4-5

Anatomi

•  Skelettets byggstenar: statiskt? •  Senor: dynamisk funktion

– Skapar rörelse, men låser också foten

Gångcykeln

Gången

•  Fotvalvet spänns upp – Peroneus longus spänns – Windlassmekanismen:

•  plantarfascian spänns upp

Gången •  Foten går upp på tå

– Bakfoten variseras av tibialis posterior – Hälsenan lyfter foten

Fotens biomekanik:

Vid heel-strike skall foten vara eftergivlig och kunna dämpa

Vid toe-off skall foten vara rigid och kunna accelerera kroppen

Supination / pronation

Funktion Ledrörlighet

•  Bakfotsrörligheten tas ut subtalärt, alltså mellan hälben och språngben, dels mellan språngben och båtben.

•  Dessa rörligheter fungerar sammantaget som en kardanknut, och dämpar nedslaget genom torsion.

Fotens biomekanik

Fotens stötdämpande mekanism: ”Unlocking”

Pronation och utplanat medialt fotvalv ger stor rörlighet i leder slappa ligament

Fotens biomekanik

Fotens förstyvande mekanism ”Locking”

Supination och höjt fotvalv ger låsta leder spända ligament

Fotens biomekanik

Cavus

Cavus

Fotens biomekanik

Heel-strike

=Pronation + planus

Toe-off

=supination + högt fotvalv

Det longitudinella fotvalvet

MYTEN OM FRÄMRE FOTVALVET

Hammartår

Det tvära fotvalvet

Det tvära fotvalvet

Det tvära fotvalvet

Några fotkirurgiska diagnoser

Mortons metatarsalgi Hallux rigidus / limitus Hälsmärta - Plantarfasciit Pes planovalgus

Mortons metatarsalgi Symptom: 90% i 3:e interstitiet brännande smärta, distalt – proximalt sämre med skor på, särskilt vid gång ”sten under foten” ”ta av sko och massera foten”

Mortons metatarsalgi Diagnos: Sjukhistoria Smärta vid tryck i interstitiet Smärta vid kompression Mulder´s klick

Anatomi

Anatomi

Diagnostik

Diagnostik

Diagnostik

Diagnostik

Behandling Konservativ lokal steroid inlägg med pelott

Kirurgisk behandling

Differentialdiagnos

Bursit

Stressfraktur

Differentialdiagnos Instabil MTP-led Dorsal ömhet Svullen led

Ömmar vid palp på leden Positiv draglåda (Lachmann)

Hallux rigidus Definition:

Nedsatt MTP-1 rörlighet Oftast smärtsam Artros

Rörlighet Extension 40-100º (84 º) Flexion 3-43º (23 º)

Normal gång kräver 65-75 º ???

Rörlighet

Hallux rigidus - klinik Minskad dorsalextension Hyperextension i IP-leden Hydrops / svullnad av leden Palpabel osteofyt Smärta i ändläge

Hallux rigidus - klinik Minskad dorsalextension Hyperextension i IP-leden Hydrops / svullnad av leden Palpabel osteofyt Smärta i ändläge

Hallux rigidus - klinik Minskad dorsalextension Hyperextension i IP-leden Hydrops / svullnad av leden Palpabel osteofyt Smärta i ändläge

Hallux rigidus - klinik Minskad dorsalextension Hyperextension i IP-leden Hydrops / svullnad av leden Palpabel osteofyt Smärta i ändläge

Hallux rigidus - klinik Minskad dorsalextension Hyperextension i IP-leden Hydrops / svullnad av leden Palpabel osteofyt Smärta i ändläge

Konservativ behandling

Intraartikulär steroid Stelt inlägg – Stel sula - Rullsula NSAID

Hallux limitus

Unga kvinnor med lätt HV som klagar på smärtor från stortåleden även när de går barfota. (Om man frågar!)

Ingen rörelseinskränkning. Positiv PushUp test

Hallux limitus Dynamisk inskränkt dorsalextension ej statisk mao ej hallux rigidus

Hyperextension i IP-leden Hydrops / svullnad av leden - sällan Palpabel osteofyt - ibland Smärta i ändläge – ibland

Kirurgisk behandling

Cheilectomi (Keller) Youngswick Vertikal Chevron (Vinkelosteotomier) Artrodes

Kirurgisk behandling

Cheilectomi

Youngswick Vertikal Chevron

Hallux valgus Diagnos

Mellanfotsvärk

•  Kraftig MT 2 (ev MT 3) på grund av den ökade belastningen

•  Klinik • Stressfraktur = marschfraktur

• Artros TMT 2

Mellanfotsvärk Behandling

Artrodes mellan 1:a strålen och 2:a strålen och os cuneiforme mediale

•  Kirurgi som stabiliserar det mediala fotvalvet

Mellanfotsvärk Behandling

•  Mycket skruv blir det!

Hälsmärta -bursit

Hälsmärta -bursit

Hälsmärta - entrapment

Hälsmärta-Plantarfasciit

Hälsporre

Hälsmärta- fettkuddeatrofi

Tibialis posterior dysfunktion Förvärvad, oftast ensidig,

smärtsam plattfot hos vuxna

Klassisk patient Medelålders, överviktig kvinna Successiv utveckling av medial fotsmärta Successiv minskning av mediala fotvalvet med pronationsställning av mellanfoten Konservativ behandling har dålig effekt

Symptom Stadie 1:

Smärta och svullnad medialt Ökande smärta vid tåstående Ingen felställning

Symptom Stadie 2:

Svullnad medialt Tilltagande felställningar

(utplåning av fotvalvet) Smärta lateralt Klarar ej att stå på tå

Varför?

Hälsenans position i förhållande till den subtalära rörelseaxeln

Symptom

Stadie 3:

Felställningar – ej redresserbara -kräver artrodes i T-N leden Smärta lateralt Klarar ej att stå på tå

Klinisk undersökning

Felställning

Felställning

Klinisk undersökning

Felställning

”Too many toes sign”

Klinisk undersökning

Felställning

Klinisk undersökning

Funktion Tåstående, varisering av bakfot

Klinisk undersökning

Palpation ömhet längs senan

Klinisk undersökning

Behandling

Konservativ:

NSAID Gips / ortos 6-8 veckor – vid akut debut

efter ansträngning Inlägg Sjukgymnastik

Behandling

Kirurgisk

Mjukdelskirurgi – stadie 1 (eventuellt)

Extra artikulära osteotomier – 1-2 Artrodeser - i TMT1 vid stadie 2 - i T-N vid stadie 3

Behandling

Kirurgisk

Inspektion av foten

Inspektion av foten (verruca)

Knölar på foten

Utredning av fotproblem •  Röntgen •  MRT

–  oklara smärtor i fotled efter trauma –  Morton, oklar diagnostik

•  MRT el ultraljud –  kvarvarande laterala smärtor efter distorsion,

alt oklara mediala sensmärtor över tibialis posterior

–  smärtor/svullnad tibialis anterior

Utredning av fotproblem

•  Anamnes •  Senor gör ont ju mer man går, svider och

värker efter ansträngning – de först stegen är ok

•  Artros är något annat •  Plan mark – ojämnt underlag

TACK