Post on 24-Feb-2016
description
Dementie in de Huisartspraktijk
Peter Willems
Opzet praatje
1. Epidemiologie en Definitie
2. Tijdige signalering
3. Diagnostiek en typen dementie
4. Verwijsmogelijkheden
6. Behandeling
7. Boodschappen
8 Literatuur
De grijze golf: een bedreiging?
1950 2050
Prognose aantal mensen met dementie in Nederland, plus procentuele stijging ten opzichte van 2010.
2010 2020 2040
Nederland 236.808 301.710 (+27%)
513.734 (+117%)
Noord Brabant
33.040 45.660 (+38%)
77.505 (+135%)
Breda 2.621 3.086 (+18%)
4.619 (+76%)
Etten Leur 488 705 (+44%)
1.213 (+148%)
Oosterhout
722 1.038 (+44%)
1.833 (+154%)
Aantal dementerenden per praktijk
Hoe groot is het aantal dementerenden in een gemiddelde huisartsenpraktijk?
• Rond de 20
• Rond de 40
• Rond de 80
Aantal dementen
Prevalentie is 1,7%= ongeveer 40 per normpraktijk
Incidentie = 2 tot 5 per jaar per normpraktijk
2/3 van het aantal dementerenden woont zelfstandig
Van alle thuiswonende dementerenden is ongeveer 50% niet bij de huisarts bekend
Oorzaken onderdiagnostiek
Patiënt factoren: het hoort bij de leeftijd, ontkenning, verbloemen van symptomen
Mantelzorgers: nemen onbewust taken over waardoor functioneren wordt overschat
Huisarts factoren: onvoldoende tijd, kennis, hulpmiddelen, gevoel van therapeutisch nihilisme, moeite om diagnose te vertellen
Risicofactoren Dementie
Leeftijd
Cardiovasculaire risicofactoren
Ziekte van Parkinson bij 50 tot 75% ontstaat dementie
Genetische factorenMinder duidelijke factoren: depressie,
schildklierfunctiestoornis, vit B12 deficiëntie, alcohol en oestrogeen gebruik
Leeftijd
Kans dat iemand in zijn leven dementie krijgt is 20%
Prevalentie mannen is nagenoeg gelijk aan vrouwen.Wel is aantal vrouwen met dementie groter
>65 jaar 10 % dement
>80 jaar 20% dement
>90 jaar 40% dement
Cardiovasculaire risicofactoren
Meer kans op dementie bij atherosclerose, hypertensie, roken, dyslipidemie, hyperhomocysteinemie, obesitas, gebrek aan beweging en Diabetes Mellitus
Dementie geassocieerd met subcorticale witte stofafwijkingen op een MRI, lacunaire infarcten en/of microvasculaire bloedingen
Genetische Factoren
AD voor 65 ste jaar: in 60% familiair Hiervan in 8% stapeling van amyloid beta t.g.v. 3 genen o.a.
het APP gen op chromosoom 21 (Down) AD na 65 ste jaar: minder duidelijk erfelijk combinatie van omgevings- en erfelijke factoren
VAD zelden erfelijk
FTD in 20% autosomaal dominant, in 38% ook bij eerstegraads familielid
Genetische Factoren
Dus:Dementie voor het 65ste jaar: grote kans op
erfelijkheid
Na het 65ste jaar slechts licht verhoogde kans op dementie
Dementie DSM IV-criteria
• Geheugenstoornis
• En een of meer andere cognitieve stoornissen - afasie (taalstoornis) - apraxie (klungelen) - agnosie (herkennen) - uitvoerende functies (plannen, organiseren)
• En negatieve invloed op het dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten en relaties
• En geen delier
De hersengebieden en hun functies
PlanningProbleem oplossenAandachtGedrag
Spraakvorming
Reuk
GeheugenLeren
Fijne beweging
Willekeurige beweging
Gevoel
Taalbegrip
Gezichtsvermogen
EvenwichtCoordinatie
De Hippocampus als het centrale schakelbord
Hippocampus
Reproduced with permission from Feldman and Gracon, 1996.
Verloop van de ziekte van Alzheimer (AD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
5
10
15
20
25
30
Tijd (jaren)
Eerste symptomen
Diagnose
Verlies van onafhankelijkheid
Gedragsproblemen
Opname verpleeghuis
OverlijdenMin
i-Men
tal S
tate
Exa
min
atio
n (M
MSE
)
Vroege diagnose Mild tot gemiddeld
Ernstig
Kenmerkend voor klinisch verloop van AD: 8–10 jaar van diagnose tot overlijden
Screenen op Dementie?
Helft van dementerenden niet bekend bij de huisarts
Maar…… Screening heeft geen zin
Want voorkomen dementie niet mogelijk. Wel uitstel hersendegeneratie door lifestyle-interventie: hoge RR behandelen? En fysieke activiteit
Vroegsignalering: doen?
..Normaal……….
…………MCI……………..
………..Dementie…….
Vroegsignalering : de winst van het weten
• Schok, maar opluchting• Patiënt optimaal behandelen• Voorlichting• Begeleiding• Crisissituatie voor zijn• Beslissing over testament, euthanasie,
mentorschap• Beoordeling rijvaardigheid
Vroeg signalering: doen of niet?
Advies: Ogen en Oren goed openhouden
Tijdige signalering bij klachten
Nagaan of er een hulpvraag is bij patiënt of
familie: dan verder onderzoek
Indien nee goede registratie en vervolgen
Vroegsignalering
Bij welke signalen denk je aan dementie?
Dat gezicht ken ik maar die naam ben ik vergeten
Vroege signalen: vaak via naasten
GeheugenklachtenLoopstoornissenGewichtsverlies, verwaarlozingInitiatief en interesseverliesRelatieproblemen, gedragsstoornissenDelier of verwardheid bij
ziekenhuisopname Niet pluis gevoel: OLD en de IQCODE-N
OLD= observatielijst vroege
symptomen van dementie
>75jr Score
0=Geen dementie
1-3 Twijfelgeval, herhalen over 6 mnd
>3 Aanwijzingen beginnende dementie, verder onderzoekwww.tno.nl/
vroegsignaleringouderen
IQCODE=Informant questionnaire on cognitive decline in elderly
Door naaste in te vullen
www.henw.org/faq/id23-extra-materiaal.html
Kunnen huisartsen zelf diagnose stellen?
Diagnose dementie op grond van NHG-standaard redelijk valide te stellen (Van Hout, ‘99)
Diagnose bij de groep met MMSE tussen 19-24 wordt in 50% niet gesteld, mn bij ouderen patienten (Perry, ’08)
Diagnostiek: door huisarts en POH
Anamnese, heteroanamnese
- Geheugenklachten
- Cognitieve stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, uitvoerende functies
- Hulpbehoevend bij IADL
Diagnostiek
Sluit achteruitgang uit door een:
Delier
Depressie
Andere psychiatrische aandoening
Subduraal haematoom
Bijwerkingen medicatie
Diagnostiek: onderzoek en laboratorium
Algemeen lichamelijk onderzoek Neurologisch onderzoek:
- Looppatroon, - Reflexverschillen - Paresen - Oogbeweging en gezichtsvelden - Parkinsonisme (traag bewegen,
rigiditeit, rusttremor en houdingsinstabiliteit
Laboratorium
MMSE
Maximaal 30 punten
Score < 24 duidt op cognitieve stoornis
Afkappunt is afhankelijk van opleidingsniveau: VMBO<25 MBO<26 HBO of VWO <27
Niet sensitief, lichte stoornissen worden gemist
Geschikt om verloop in de tijd te bepalen
MMSE sensitiviteit 80%, specificiteit 86%
Kloktekenen
Teken de wijzerplaat van een klok, zet de cijfers op de goede plaats, zet de wijzers op 10 min. over 11.
Test visuospatiële functie = ruimtelijk inzicht
Bij een goede kloktekening is de kans op dementie erg klein
Klok:sensitiviteit 67-100%, specificiteit 47-97%
IADL : Lawton index
Test onderdelen van het dagelijks functioneren:- telefoneren- koken- vervoer- boodschappen doen- huishouden- was- medicatie beheer- Financiën
- Diagnostisch en voor vervolgen beloop
Diagnostiek
Evaluatie
Als huisarts stel je de diagnose dementie bij:
1. Stoornissen in het geheugen en 2. Een of meer andere cognitieve stoornissen en3 Een verminderd sociaal of dagelijks
functioneren
Alleen 1 en 2: MCI= mild cognitive impairment lichte cognitieve stoornissen
De verschillende vormen van Dementie
• Alzheimer AD 40-60%
• Vasculaire dementie VAD 15%
• Mengbeelden : AD/VAD en VAD/AD 10-15%
• Fronto temporaal dementie FTD <5%
• Lewy body dementie, LBD, Parkinson PD 10%
• Zeldzame vormen: Huntington, NPH, Jacob
Creutzfeld <1%
Ziekte van Alzheimer AD
Geleidelijk progressieve geheugenstoornis en een of meer andere cognitieve functies
Normaal bewustzijn Begin tussen 40 en 90, meestal na 65e jaarGeen algemeen lichamelijke of neurologische
ziekten die dit kunnen veroorzakenStoornis in dagelijkse activiteiten en
gedragsveranderingen
Normaal
Lichte dementie
Hippocampus
Normaal AD
Vasculaire Dementie VAD
Geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen
Plots begin of schoksgewijze verslechteringTraagheid, initiatiefverlies Focale neurologische symptomen (vasculaire schade)
Stoornissen in dagelijks leven niet t.g.v. CVA Wisselend beloop Vasculaire laesies CT / MRI
Lewy Body Dementie LBD
●Progressieve cognitieve stoornissen met sociaal disfunctioneren
● Geheugenstoornissen spelen aanvankelijk geen grote rol
● Fluctuerend niveau cognitief functioneren met variaties in aandacht en alertheid
● Recidiverend visuele hallucinaties Parkinsonisme niet t.g.v medicatie
Parkinson Dementie PD
Vaak pas na jaren ParkinsonProgressieve geheugenstoornissen en
een of meer andere cognitieve stoornissen
Vooral uitvoerende functies: plannen, organiseren, probleem oplossen
PassiviteitAandachtsstoornissen
Frontotemporale Dementie FTD
Begint op jongere leeftijd Progressieve karakter- en
gedragsveranderingen: ontremming Frontale functiestoornissen:
plannen , organiseren Geheugenfuncties lang intact
FTD
De verschillende dementieen
AD VaD LBD FTD
Geheugenstoornissen + + + -
Fluctuerend Beeld + +
Karakterveranderingen +
Sociaal onaangepast gedrag +
Hallucinaties +
Depressie + +
Traagheid + +
Rigiditeit en Hypokinesie +
<65 jaar (+) +
OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen
Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD
Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD
Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD
Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG AD Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer
OEFENING TYPEN DEMENTIE
Casus 1. Man 76 jaar, diabetes, hypertensie Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering Traag Stemming licht depressief Komt weinig meer onder de mensen VAD
Casus 2. Vrouw 62 jaar Werkzaam als lerares Engels Problemen op het werk, ruzies Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) Geheugen lijkt intakt Stemming wisselt FTD Casus 3. Vrouw 82 jaar Verminderde interesse, zit veel op de bank Vergeetachtig sinds 2-3 jaar Functioneert minder mn tav IADL Geen stemmingsstoornis Geen bijzonderheden in de VG AD Casus 4. Man 72 jaar Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer LBD
Verwijzen NHG 2012
Twijfel aan diagnoseLeeftijd < 65 jaarSnelle progressieRecent neurotraumamaligniteit in anamneseRecente urine-incontinentie en/of
loopstoornissenNieuwe focale neurologische uitvalVermoeden van FTD, PD en LBD
Verwijzen
Naar wie verwijzen jullie bij vermoeden op
dementie
?
Patient met cognitieve stoornis
Voorkeur huisartsja Betreffende
voorkeurnee: 1
1. <65 jaar jaNee:
22. Snel progressief,
vasculaire component,
verdenking FTD, PD en LBD,
neurotrauma, maligniteit in
anamnese, loopstoornissem
ja
Neurologie geheugenpo
li
Nee: 33. Complexe
comorbiditeit en/of polyfarmacie en/of reeds bekend bij
geriaterja
Geriatrie geheugenpol
iNee:44. Ernstige
gedragsproblemen, psychiatrische comorbiditeit (alcoholisme, zorgmijders,
psychose)
ja GGZ (geheugenpoli)
Nee: 5
via NPO objectiveren cognitieve
functiestootnis, beoordeling
wilsbekwaamheid
ja
Specialist Ouderengeneeskunde SOG
In GCB Thebe, Elisabeth, Volckaert,
Avoord
Evaluatiegesprek
Diagnose en prognose bespreken met
- de mantelzorger?- de patiënt?
Wat zijn de verwachtingen van patiënt en mantelzorger
Zorgdiagnostiek m.b.t het steunsysteem
Begeleiding: Informatie
- Omgangsadviezen- Mogelijkheden voor hulp en ondersteuning: geheugenwinkel lotgenotencontact (Alzheimercafe), inschakelen van hulp: thuiszorg, vrijwilligers, fysiotherapie, ergotherapie, GGZ begeleiding, dagbehandeling, zorgboerderij, lichamelijke activiteit (wandelgroep), muziek
casemanager www.dementiezorg.nl
- Rijvaardigheid- Wilsverklaring/Wilsonbekwaamheid- Stichting Alzheimer Nederland:
Informatie, Steun,oa. 24 uurs telefoon (gratis): 030-656 7511
Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid
Cognitieve stoornissen en rijgeschiktheid
Bij zeer lichte dementie na NPO max 3 jr rijgeschikt
Bij lichte dementie na rijtest max 1 jr rijgeschiktbij matige en ernstige dementie ongeschikt
Rijgeschiktheid wordt getoetst door Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR).
Bij gevaarlijk rijgedrag is doorbreken van de zwijgplicht mogelijk en evt. bellen CBR aangewezen.
Medicamenteuze behandeling: NHG 2012
Behandeling cardiovasculaire risicofactoren geen invloed op beloop dementie. Bewegen wel zinvol
Bij patiënten met eerder een CVA / TIA wel secundaire medicamenteuze preventie
Gingko Biloba en Vitamine E afgeradenGeen pleidooi voor Cholinesteraseremmers
bij ADGedragsproblemen : Antipsychotica niet bij
LBD/PD, wel evt. choline-esteraseremmers zie verder Verenso richtlijnen
probleemgedrag
Controle HA / PO
Huisarts verantwoordelijk voor de somatiek, de thuissituatie, en draagkracht mantelzorg, het vermijden nutteloze interventies, bespreken van advance care planning
Dementie casemanger of POH kan situatie thuis volgen: beoordeelt draaglast / draagkracht , geeft ondersteuning, en schakelt tijdig andere hulpverleners in.
Take Home messages
Tijdige diagnostiek van Dementie heeft voordelen voor de patiënt, mantelzorger en de huisarts
De huisarts kan in veel gevallen zelf de diagnose Dementie stellen
Het inzetten van een casemanger bij dementie geeft een enorme ondersteuning van het thuissysteem
Bewegen is niet alleen voor dementerenden maar voor alle ouderen de beste preventieve interventie
Literatuur
NHG standaard Dementie 2012 (onder embargo) CBO richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze
behandeling van dementieNVVA handreiking Diagnostiek en dementieLESA Dementie (huisartsen en
wijkverpleegkundigen).NHG standpunt Huisartsgeneeskunde voor
ouderen 2007NVVA beleidsplan 2008-2012Verenso richtlijnen Probleemgedrag
Bewegen: niet zo….
Of zo…