Lečenje oboljenja pulpe i apikalnog parodncijuma u dečjem uzrastu

-mladi stalni zubi-

Prof dr Jovan Vojinović

Histofiziološka podela zubaODONCIUM

EGZODONCIJUM

dentin

pulpa

gleđ

ENDODONCIJUMpulopdentinski kompleks

aleveolarna kost

gingiva

cement

periodoncijumPARODONCIJUM

Osnovni principi biologije razvoja

Embriogeneza prati filogenezu

Reparatorni mehanizmi prate embriogenezu i filogenezu(matične čelije)

Genetske poruke se aktiviraju ćelijskim i tkivnim interakcijama

Faze u razvoju zuba

Histofiziološke faze1. Faza inicijacije

2. Faza proliferacije

3. Faza histo i morfo diferencijacije

4. Faza apozicije

5 Faza resorpcije(mlečni)

6 Faza nicanja

Morfološki stadijumi1. Stadijum zubne gredice

(dentalne lamine)

2. Stadijum pupoljka

3. Stadijum kape

4. Stadijum zvona RANI KASNI

Principi tkivnih interakcija

EKSPERESIJA GENA

Signalni centar grupa ćelija

Sinteza signalnih faktora BIOMOLEKULI

Diferencijacijaćelija

Proliferacijaćelija

Apoptoza-izumiranje ćelija

FGFBMFSHHWNTSi dr...

Neural Crest Cells

Ectoderm Ectoderm

Dental lamina

Future dental papilla

Dental organ

Dental papilla

Dental papilla

Ameloblasts

Differentiating odontoblasts

Odontoblasti

New ameloblasts

Nova gleđ

Dentin

5-6 w.i.u. embryo

Head Head

Stomodeum Stomodeum

A

Stomodeum Stomodeum

MORPHOLOŠKE FAZE

1- ZUBNA GREDICA

2- ST. PUPOLJKA

3- ST. KAPE

4- ST. ZVONA

(RANI I KASNI)

Rani Kasni

1 2

3 4a 4b

FAZA APOZICIJE

• Sinteza gledji i dentina• Početak razvoja korena

Kasni stadijum zvona

POREMEĆAJI:

Anomalije strukture zubaAnomalije korena

Epitelna duplikatura

5-KASNI STADIJUM ZVONAStadijum apozicije

Stvaranje gleđii dentina

Epitelna duplikaturaSGE

UGE

Proliferacija ćelija epitelne duplikatura

Signali: iz mezenhima pod uticajem gleđi na GC granici

uplikatura

EPITHELIAL DIAPHRAGM Histological structure

OB

PD

D

DP

DF

ODE

SR

SI

AB

E

JEDNOKORENI ZUB

Prolifercija ćelija epitelne duplikatura

Signali: iz mezenhima pod uticajem gleđi na GC granici

Stvaranje Hertwigove košuljice

Signali: različiti biomolekuli i gleđni proteini

1. Aktivacija ektomezenhima dentalne papile i folikula

2. Degradacija epitelnih ćelija

3. Stvaranje predentina i dentina- morfologija korena

4. Stvaranje acelularnog cementa i

NOVOFORIMRANI KOREN

ASG

MULTI-ROOTED TOOTH

Tongue Like Extensions

Epithelial diaphragm

Epithelial diaphragm

Tongue Like Extensions

Epithelial diaphragm

Root Formation

©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl

Završetak rasta korena posle nicanja

2 – 3 godina

PDL, Cell Rests, and Cementum

©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl

Cell rest (of Malassez)

Cells of the dental follicle (forms cementocytes)

Tomasov glanularni sloj

©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl

Zona hipokalcifikajije na površini dentina verovatnood slabije mineraliozovanih dentinskih kolagenih vlakana.

Cellular Cementum

Acellular cementum

Cellular cementum

Hyaline layer (of Hopewell Smith)

Granular layer of Tomes

Dentin (with tubules)

©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl

Hopewell-Smithov hijalini sloj cementa

Površni sloj nemineralizovanog dentina u predelu DCG. Može da podlegen mineralizaciji posle mineralizacije ostatka dentina.

Debljina 0.5-0.8 µm i sadrži u sebi i proteine gleđnog i dentinskog matriksa.

ZNAČAJ:

•Pomaže vezivanje cementa za dentin

•U ovom sloju uranjaju prvi delovi periodontalnih vlakana •Prisustvo gleđnih proteina- uvođenje proizvoda na toj osnovi(Emdogain) radi stimulisanja stvaranja cementa kod parodontopatija.

INTERMEDIARNI CEMENT

DENTIN CEMENTUM

•Hiperkalcifikovana uska između dentina i cementa.

•Nije produkt dentinogeneze ni cementogeneze

•Sadrži proteine gleđnog matriksa i verovatno je produkt Hertwigove košuljice

•Moguća uloga u zarastanju rana.

AKCESORNI KANALIĆI

PODELE DENTINA1. Pokrovni dentin fibrodentin

2. Cirkumpulparni dentin ortodentin

Morfološka podela

1. Inter tubularni2. Peritunularni3. Intratubularni

Histofiziološka podela

1. Primarni2. Sekundarni3. Tercijerni(reparatorni) fibro i orto

Mineralizaciona podela

1. Globularni dentin2. Interglobularni dentin

Formiranje dentina

Prvi sloj dentina pokrovni dentin u

kontaktu sa gleđnim matriksom je

nepravilne strukture(atubularni)- sličan

embrionalno prvim oblicima(Fibrodentin)

Prvo se stvara organski matriks kolagenog sastava oko Tomasovih vlakana- predentin.

Mineralizacija se vrši sa oko TV i izmeđutubula. Tubularni dentin- ortodentin

Vrste dentina

PRIMARNI DENTIN

Dentin stvoren do trenutka dostizanja okluzalne ravni.ortodentin

pulpaPokrovnidentin

Primarni dentin

Sekundarni dentin

SEKUNDARNI DENTIN

Dentin koji se stvara tokom zivota kaokompenzacija atricije zubaortodentin

TERCIJERNI DENTIN(reparatorni dentin)

Tkivo stvoreno kao reakcijana različite iritacije.

Globularni dentinDelovi dentinskog matriksa izgradjeni od kompletno spojenih mineralizovanih globula predentina. .

Interglobularni dentinNepotpuno mineralizovana ostrvca dentinskog matriksa unutar normalno formiranih slojeva denina.

Oral Histology, 5th edition, A R Ten Cate

Some Types of Dentin

Mantle dentin

Tertiary dentin

Primary dentin

Secondary dentin

Predentin

©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl

Dentinogenesis

Oral Histology, 5th edition, A R Ten Cate©Copyright 2007, Thomas G. Hollinger, Gainesville, Fl

Osetljivost dentina

Histologija pulpodentinskog kompleksa

1. Pokrovni dentin

2. Primarni tubularni dentin

3. Sekundarni tubularni dentin

4. Predentin

Odontoblasti

Weilova bezćelijska zona

Zona bogata ćelijama

Središni deo pulpe

Stvaranje tercijernog dentina

U pocetku- fibrodentin

Prestanak iritacije- ortodentin

Regenerativna endodoncija

• Biološke procedure koje imaju za cilj da zamene oštećene strukture novim.

• “Tkivni inžinjering”—vođena regeneracija pulpi sličnog tkiva od prekurzora(matične ćelije).

Principi regenerativne endodoncije

Minimalna dodatna iritacije pulpe

Očuvanje i minimuma pulpe koja može da obezbedi završetak rasta korena

Obezbeđenje faktora razvoja

1.Lokalno- izazivanje krvavljenjaćkoagulum.2.Spolja- preparati (Endgogain i sl.)

Podsticanje odbrambenih mehanizama

Sprečavanje reinfekcije

Poreklo ćelija u reparaciji

Nediferncirane ektomezenhimalne matične ćelije

Odontoblasti PL fibroblasti Cementoblasti

PREGLED I DIJAGNOSTIKA

Anamneza:Bol:1. Ireverzibilne promene na pulpi:- spontani- duže od 1 minuta

2. Reverzibilne promene na pulpi: - izazvani i odmah prestaje

Ekstraoralna inspekcija:

Otok

Ekstraoralne fistule

Intraoralni pregled

Akutni apikalni absces

Aabscesus apicalis acuta Incizija i drenaža

Fistula

Praćenje fistuloznog pomoću gutapeka

kočića

Promena boje zuba

Perkusioni test

Vertikalna perkusija

Horizonzalna perkusija

Perkusioni test

Tooth Slooth

Koristi se za utvrđivanje napuklih zuba i nepotpunih preloma

kvržica.

Palpacija

Ekstraoralna:

Limfne žlezde- otok iosetljivost

Intraoralna:

-Periaapikalna osetljivost-Otok

Mobilnost zuba

Zubi sa nezavršenim rastom korena su pokretljiviji.

Uvek porediti sa okolnim i istoimenim zubima.

Termički testovi

Hladno- uvek se koristiToplo-retkoUvek porediti sa susednim i istoimenim zubimaIzmeđu dva testa treba da prođe 10 min.

Termički test

Ledeni štap

CO2 Snow

Odgovor na termički test:

• Normalna pulpa: umeren prolazni bol

• Reverzibilni pulpitis: jak bol koji se brzo gubi

• Ireverzibilni pulpitis: Bol traje

• Nekroza: Nema reakcije(Nisu neuobičajene lažno pozitivne i negativne reakcije kod

mladih stalnih zuba)

Elektro test vitaliteta pulpe

Pokazuje samo da li je zub vitalan ili ne

Ne pokazuje prisustvo zapaljenja

Kod višekorenih zuba ako je samo jedan kanal vitalan- test je uglavnom pozitivan

Kod dece česte lažno pozitivne i negativne reakcije.

Elektro test

Lažno pozitivna reacija:

• Elektroda u kontaktu sa metalnom restauracijom ili ispunom.

• Uplašeni pacijent

• Liquefaktiona nekroza

• Zub nije izolovan i osušen pre testa.

Lažno negativna reakcija:

Premedikacija pacijenta

Slab kontakt elektrode i gleđi

Skoro povređen zub- kontuzija

Nezavršen rast korena

Delimična nekroza pulpe.

Prosvetljavanje

Pukotina blokira i odbija svetlost pri prosvetljavanju.

Pomaže u otkrivanju vertikalnih fraktura

Stvara svetle i tamne senke na mestu frakture

Nove metode za određivanje vitaliteta pulpe

1.Laser Doppler flowmetry – protok krvi u pulpi

2. Pulse oximetry- zasićenost kiseonikom

Nisu vezani za subjektivnu reakciju pacijenta .Postoje određene tehničke smetnje za uvođenje u masovnu primenu.

Rendgen dijagnostika

Nivoi biološke regeneracije

1. Minimalna invazivna restauracija

2. Indirektno prekrivanje pulpe

3. Direktno prekrivanje pulpe

4. Vitalna amputacija

5. Stimulacija završetka razvoja korena

Indirektno prekrivanje pulpe

Demineralizovana gleđ

1. Dentalni plak

2. Invazija bakterijama i potpuna demineralizacija dentina

3. Delimična demienralizacija

4. Transparentna zona

5. Reparativni dentin

3/2/2008 65

6 nedelja

A- Ukoliko bi se kompletno uklonio karijes pulpa bi bila eksponirana

B-Ostavlja se karijes neposredno iznad pulpe- Ca(OH)2 + GJC

C- Definitivan ispun

GJC

Definitivanispun

Zaostali karijes

Zaostali karijes

3/2/2008

Preporučuje se kod sumnjivih slučajeva 7 dana Ca(OH)2 sa privremenim ispunom(GJC)

GJC i ako nema simptomatologije odmah definitivan ispun.

Privermeno čelična krunica ako treba protetska rehabilitacija

Pacijenta upozoriti na moguću nekrozu pulpe

GJC

Privremeniispun

Direktno prekrivanje pulpe

Indikacije:

1. Jatrogeno otvaranje kaviteta

2. Otvoreni prelomi krunice zuba- III klasa(nekoliko sati).

3. Duboki karijes sa sumnjom da postoji mikrokomunikacija sa pulpom bez simptomatologije.

Nema:

1.Bol u anamnezi2.Vitalna pulpa3.Nema krvavljenja4.Bez Ro promena5.Nije promenjena boja zuba

Parcijalna amputacija pulpe“Cvekova amputacija”

Postavljanje Ca(OH)2 ili MTA

Parcijalna amputacija sa MTA(mineral trioxide agregat)

Kontraindikacije

Interna resorbcijaEksterna resorbcijaKarijes je probio dno komorice pulpePeriapikalne promene, fistulaIzostanak krvavljenja iz radikluarog patrljkaNemogućnost zaustavljanja krvavljenja

VITALNA AMPUTACIJA

Suvo radno polje

Uklanjanje karijesa i određivanje mesta otvaranja pulpe.

Uklanjanja krova komorice pulpe

Uklanjanje koronarne pulpe

Postavljanje Ca(OH)2 ili MTA

Materijali za prekrivanje pulpe

Kalcijum hidrokisdMTAGleđni proteiniHA- hidroksil apatitLaserFaktori rasta?!

Kod svih vrsta biološke regeneracije pulpe

odmah se vrši definitivna restauracija:

1. GJC

2. GJC baza + definitivan ispun

3. GJC nadogradnja + privremena krunica

Visoka vitalna amputacija

Ukoliko nema:

Periapikalnih promena, Perkutorne osteljivosti Profuznog krvavljenja(ne može se

zaustaviti) iz kanala

Ne uklanja se radikularna pulpa u potpunosti da bise obezbedio biološki završetak rasta korena.

Lečenje zuba sa nezavršenim rastom korena

Cilj je podsticanje završetka rasta korena ili stvaranje mineralizovane barijere koja će omogućiti definitivno punjenje kanala.

Otvoren apekstanki zidovi

Zatvoren apeksdebeli zidovi

Nezavršenrast korena

Završenrast korena

Apexogenesa-očuvana Hertwigova košuljica-očuvana pulpa-produžetak rasta korena

Apeksifikacija-nema pulpe i Hertwigove košuljice-apeks se zatvara mineralizovanom barijerom

Produžen rast korena

pupla

Faze u lečenjuPredfaza

Smirivanje akutnih simptoma:bol, otok, krvavljenja

Prva faza

Smirivanje eksudacije u kanalu iperiapeksu:

1. Debridman kanala i ispiranje

2. Antibiotici

Mehaničko:Minimalno ili bez proširivača da sene oštete matične ćelije pulpe

Irigansi:Fiziološki rastvorNaOCl - 2,5 - 5,25 %Tubulicid- benzalconium hlorid + EDTAChlorhexidine

Kombinacija antibiotika i kortikosteroida- 24h

Trostruka ab pasta: 2 nedelje

MetronidazoloCiprofloxacin

Minocicline- bakteriostatik

baktericidi

Druga Faza

Podsticanje matičnih ćelijapulpe i parodoncijuma

1. Izazivanje krvavljenja - kaoagulum

2.Aktivne materije u kanalu

•Što manje medikamenata•Što manje puta otvarati kanal

Kalcijum hidroksid:Izaziva koagulacionu nekrozuPrivlači fagocite=> faktori rastaBakteriostatikMora da se menja na 30 dana (maksimalno 60)

HidroksilapatitSamo kada nema infekcija

Emdogain(gleđni proteini)

MTA(mineral trioxi agregat)Isto visok pHBrže zatvara apikalni prostorHermetički zatvara endo prostorJednoseansno !?

A. Kalcijum hidroksid 2 nedelje

MTA

B. Odmah MTA

Definitivno punjenje

SKORA BUDUĆNOST

Matične ćelije za apeksogenezu i kod oštećene Hertwigove košuljice i nedovoljnog broja čelija pulpe.

Revitelizacija ireverzibilno promenjene pulpe sa matičnim ćelijama

Biološka obturacija kanala korena.

Matične ćelije iz pulpe(budućnost)

1. Oporavak inflamirane pulpe

2. Stimulisanje završetka rasta korena

3. Oporavak apikalnog parodoncijama

4. Parodontalna regeneracija

Pulp Tissue Engineering/Regeneration

• Early attempts (Myers and Fountain, 1974) allowed a blood clot to form in the canal but only connective tissue formed.

• More recently pulp cells grown on polyglycolic acid (PGA) formed pulp-like tissue in vitro and in vivo (Gu et al., 1996; Moony et al., 1996, and Burma et al., 1999)

• Since the isolation and characterization of DPSC’s SHED and SCAP, more sophisticated regenerative investigation has occurred (Huang et al., 2006, 2008; Murray et al., 2007; Prescott et al., 2008)

www.rxdentistry.net

Modern Pulp Regeneration

SHED seeded onto synthetic scaffolds seated into pulp chamber space formed odontoblast-like cells that located against the existing dentin surface. (not orthotopic) (Cordeiro et al., 2008)

Speculation: undifferentiated MSC’s residing in the periapical tissue and BMMSC’s in the alveolar bone of the jaws can be introduced into the root canal space and via blood clots to allow for pulp tissue regeneration and formation of odontoblasts (Myers and Fountain, 1974)

www.rxdentistry.net

Modern Pulp Regeneration (cont.) More realistically: the known characteristics of

PDLSC’s, DPSC’s, and SCAP suggest that it is unlikely that odontoblasts can be derived from PDL or periapical bone.

When BMMSC’s and DPSC’s are transplanted into the subcutaneous space of immunocompromised mice they form BM-like and Dentin-pulp like complexes respectively (Gronthos et al., 2000)

DPSC’s have shown osteogenic potential but there is no evidence showing BMMSC’s can give rise to functional odontoblasts and dentin.

www.rxdentistry.net

The Future:• Need to understand mechanisms of self-renewal and

regulate stem cell growth to generate sufficient numbers

• Need to overcome regulation of differentiation into specific tissue production, specialized extracellular matrices (bone, dentin, cartilage, and tendon). The production of the extracellular matrix and its maturation into specialized tissues involves a sequential activation of cascades of signals.

• Need to understand the interactions between stem cells and the immune system. Allogenic dental MSC’s may suppress recipient host short and long term immunorejection.

• Controlling and preventing ex vivo expanded MSC’s from transformation . Adipose –derived MSC’s lost genetic stability over time and are prone to tumor formation (Rubio et al., 2005)

www.rxdentistry.net