Post on 04-Apr-2015
De l’IC au Trajet de soins :
contradiction ou continuité ?
RMC Durbuy Drs. X. de Béthune & J. Boly
12 mai 2007 ANMC
© http://www.marsouin.org/IMG/pdf/marsouin_billi.pdf
Projet Inami
Door kennismaking en onderling overleg beter zicht krijgen op de criteria en eigenheid van het behandelingsaanbod van de verschillende deelnemende partners om zo het zorgpotentieel effectiever en efficiënter te kunnen afstemmen op de zorgvraag van de vrouw met een alcoholproblematiek. Concreet wordt gewerkt aan een transparant zorgtraject waar de focus ligt op inhoudelijk verantwoorde (evidence based medicine) en accurate interventies rekening houdend met de principes van genderspecifieke verslaafdenzorg en het waarborgen van de continuïteit van het zorgtraject van de patiënte-cliënte.
http://www.inami.fgov.be/care/nl/mental-health/therapeuticprojects/projectsoutline/pdf/78.pdf (acc. 04/05/2007)
En faisant connaissance et par le dialogue Mieux connaître les caractéristiques propres et les
critères de l’offre de soins des différents partenaires
Pour ainsi mieux adapter les possibilités de soins aux demandes de soins des femmes avec une problématique […].
Plus concrètement, un trajet de soins est élaboré, focalisé sur des interventions justifiées (EBM) et précises
Qui tiennent compte des principes liés aux soins des personnes avec […] et
spécifiques au genre de ces personnes De la continuité du trajet de soins des patient(e)s-
client(e)s.
Trajet de soins : définitions multiples et variées Il y a plus de 80 définitions usuelles de la notion de trajet de
soins, également parfois appelée trajet clinique. [En Belgique], il s’agit particulièrement du renforcement de la
collaboration entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes dans le cadre de l’introduction des trajets de soins en faveur des patients qui ont besoin de soins complexes.
http://www.mloz.be/jsp/internal.jsp?id=273&idDoc=2260&language=Fr&origin=Mloz
(acc. 29/04/2007) L’engagement de 2 coordinateurs de trajet de soins pour
réaliser la liaison entre la Justice et les acteurs de santé mentale. http://vienne.wallonie.be/site/1Communiques.asp?DocID=836&v1ID=&RevID=&namePage=&pageParent
= (acc. 30/04/2007)
Concepts reliés
Echelonnement (comme en France) SYLOS (système local de santé) Réseaux de soins en santé mentale Itinéraire clinique transmural
http://home.zonnet.nl/sailbert/MS/zorgtraject.htm (acc. 04/05/2007)
SPF : Budget 2005
moduler le ticket modérateur pour inciter le patient à recourir d’abord aux
soins de première ligne trajet de soins optimal échange des informations déjà disponibles éviter le recours inutile à des soins spécialisés
plus onéreux gestion des services d’urgence et des services
de garde de MG
Modalités pratiques : Urgences ticket modérateur réduit feed-back au médecin généraliste stimuler le recours à un médecin
généraliste fixe
Modalités pratiques : MG
augmenter l’accessibilité aux services de garde de généralistes
améliorer l’organisation de ces services numéro d’appel unique (cfr. Charleroi) postes de garde de médecins généralistes (cfr. Deurne-
Borgerhout) modalités de paiement
Modalités pratiques : MS tickets modérateurs moduléshttp://www.rudydemotte.be/communiques_asp/cp240904fr.doc
(acc. 29/04/2007)
Evolution du concept
soins complexes seulement amélioration de la collaboration des médecins même patient qualité des soins
Le projet est axé sur trois grandes notions: 1. La définition de trajets de soins simples sous la tutelle
d’instances scientifiques, comportant une description schématique de la prise en charge optimale d’un patient atteint d’une affection déterminée.
2. La détermination du groupe cible des patients qui entrent en considération pour les trajets de soins complexes, patients qui acquièrent de cette manière un statut spécifique.
3. La signature d’accords qui sont sensés renforcer la collaboration entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste en vue d’une prise en charge adéquate du patient.
Questions essentielles
Est-il souhaitable d’introduire un échelonnement ?
Jusqu’où faut-il responsabiliser le patient ? Et comment ?
Quel doit être le rôle des différents acteurs ?
Comment peut-on simplifier l’administration ?
Les trajets de soins pour les pathologies complexes Un partage des responsabilités à partir de la
première ligne la reconnaissance spécifique de certaines
pathologies complexes un remboursement sur mesure pour
certaines prestations EBM dans le cadre des trajets de soins
Trajet de soins
DMG Coordination de la prise en charge
multidisciplinaire (généraliste, spécialiste, …, hôpital, …)
Amélioration de l’efficacité >> Réduction des coûts
Statut des patients complexes Attribution simultanée d’une série de droits en
fonction de l’affection Par les prestataires sur base de l’evidence based medicine (EBM)
Réduction ou suppression du ticket modérateur pour certaines prestations remboursement ciblé de prestations sélectionnées à nouveau sur base de l’evidence based medicine
(EBM) En garantissant l’accessibilité à un tel statut
Le remboursement sur mesure Remboursement majoré ciblé
prestations liées à pathologie spécifique p. ex. : pulmonaire chronique,
kinésithérapie journalière sans ticket modérateur
soins dentaires avec ticket modérateur « MàF » pathologies complexes individualisé
et médicalisé Màf social à titre résiduaire pour les cas les
plus dignes d’intérêt
2006 diabète insuffisance rénale oncologie troubles psychiatriques
2007 COPD mucoviscidose polyarthrite arthrite déformante défaillance cardiaque,…
Le trajet de soins Diabète
Groupe de patients : Diabète de type 2 sous 1 ou 2 injections d’insuline
Définition : Description schématique et théorique Prise en charge standard Affection déterminée Coordonne les interventions de différents acteurs Accord sur la répartition appropriée des tâches Coordination par MG, appuyé par MS Patient clairement informé
Objectifs du plan de suivi individuel Compréhension de la maladie et de sa prise en
charge Motivation du patient et de son entourage Modification du style de vie Suivi et traitement
Signes cliniques Risques cliniques Style de vie
Vaccinations Contrôles biologiques périodiques Bilan annuel des complications
Modalités pratiques
Contrat (écrit) entre patient, MG et MS Place centrale du DMG Intégration du passeport du diabète Honoraires : forfait annuel de 75 € pour MG
et MS
Evaluation A développer
Exemple : Diabète
http://www.mut506.be/cms/Mut506/Particulier/Nos%20publications/Brochures/DepistageDiabete.pdf
Recommandations du CNPQ
Compléter pour les autres types de diabétiques Multidisciplinarité Renforcement des structures de concertation
existantes, p. ex. les cercles de MG Ex. : organisateur du suivi des patients au niveau du cercle
Elaboration des modalités de suivi et d’évaluation Automatisation des outils de suivi en MG Financement public pour la mise au point d’un tel
outil
Exemple : néphrologie (NBVN) Cadre de soins cohérent et équilibré (aussi par rapport à la
fréquence de la pathologie : IRC ≠ diabète) Sans surcharge administrative pour médecin ni patient
Simplifications administratives Néphrologue comme porte d’entrée du trajet de soins
Néphrologue Diagnostic, traitement, évolution et adaptations Formation continue des MG
MG Mise en œuvre pratique Motiver le patient Enregistrer les paramètres
Infirmiers spécialisés, diététiciens, travailleurs sociaux et psychologues
Communication optimale Par voie électronique
http://www.nbvn.be/page?&orl=1&ssn=&lng=1&page=nws_overzicht&nws=5
Exemple : DémenceCommission des Affaires sociales du Sénat (28/03/2007) A la frontière de l'aide sociale et des soins de santé Intervenants :
Médecins de première et de deuxième ligne (neurologues, gériatres, psychiatres), Infirmiers, auxiliaires paramédicaux, dispensateurs professionnels de soins à domicile, Famille et bénévoles.
Soins transmuraux : clinique de la mémoire Décisions prises à un stade précoce de la maladie, […] lorsque la personne
dispose encore de facultés suffisantes pour faire savoir ce qu'elle désire Planification anticipée des soins (advance care planning), qui permet à
l'individu de faire connaître à l'avance ses desiderata en matière de trajet de soins Il convient de sensibiliser les médecins au sujet de l'application de l'ACP au niveau
du trajet de soins. Médecin de référence en matière de démence Trajets de soins régionaux pour les patients atteints de démence
soutien, entre autres financierhttp://www.senate.be/www/?MIval=/publications/
viewPub.html&COLL=S&LEG=3&NR=1588&VOLGNR=6&LANG=fr (acc. 29/04/2007)
RechercheCZV et FRB Les objectifs sont les suivants: Optimaliser la collaboration entre les intervenants de première
et de deuxième ligne Dresser l’inventaire des problèmes qui se posent actuellement
en matière de répartition des tâches, de coordination et de communication pour des groupes bien précis de patients (dans ce cas des patients atteints d’un cancer du sein ou de la prostate)
Développer un trajet de soins avec les patients et les soignants concernés pour les patients atteints d’un cancer du sein ou de la prostate
Recherche (2)
Soutenir concrètement l’implémentation du trajet de soins dans les trois régions expérimentales (Louvain, Bruges et Limbourg)
Evaluer le trajet de soins Inventorier les difficultés, les stimulants, les barrières et les
facteurs critiques de succès en vue d’appliquer la méthode CP dans d’autres situations
Convertir les connaissances acquises suite à ces quatre projets dans une série de recommandations générales à l’intention des différents pouvoirs publics et des équipes multidisciplinaires
http://www.fondationroibaudouin.be/files/db/FR/Johnson&Johnson%202006%20-%20projet%20KULeuven.pdf
(acc. 30/04/2007)
Et les IC ? Sont-ils des trajets de soins ? Méthode d’organisation des soins Centrée sur le patient
Définition Description prospective du séjour « hospitalier »
ou transmural d'un groupe homogène de patients
Résultats attendus dans un groupe de patients ayant des besoins semblables.
Déroulement. Echéancier des nombreuses interventions
multidisciplinaires systématiques et prévisibles. Afin de planifier et d’assurer le suivi des activités de
soins pour un groupe de patients. Afin d’assurer des soins efficaces et de bonne qualité
d’une façon optimale.
Caractéristiques Approche centrée sur le patient (en fonction de ses
besoins, de ses attentes et préférences). Dans l’itinéraire clinique, l’équipe multidisciplinaire
détermine clairement qui fait quoi quand où comment et pourquoi.
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Expériencedes patients
Expérienceprofessionnelle
Les piliers pour l’élaboration des itinéraires cliniques
© Réseau Itinéraires Cliniques, CZV-KULeuven, 2003
EBM Organisation
Itinéraires cliniques
Trajet de soins IC Multidisciplinaire (??) Pour un groupe de patients Interventions clés (EBM >
pratiques courantes) Toujours transmural :
AMB ≥ HPT Ne doit pas être exhaustif Début précis, mais pas de fin Développé à l’échelle d’une
région ou d’un pays Contenu déterminé top down Uniformisation Evaluation surtout externe
Multidisciplinaire Pour un groupe de patients Interventions clés (EBM =
pratiques courantes) Peut être transmural :
HPT > AMB Doit tout prévoir Début et fin précis Développé à l’échelle d’une
institution Contenu déterminé bottom up Adaptation au contexte local Evaluation surtout locale
Continuité ou contradiction ?
Trajet de soins dit principalement quoi faire et y couple un financement
IC dit principalement comment faire dans le contexte local
ICIC
CureCare
CareCure
MG MG MGHPTHdJ MR(S)
MGMGMGMGMS MS MS
Conclusion
L’idéal à atteindre est l’équilibre entre l’autonomie et le besoin de soins de l’individu.
Le trajet de soins débute à un moment précis en cure, mais ne connaît pas de fin identifiable en care.
Des prestataires de soins réfléchis peuvent donner toute la place possible aux plus faibles dans le cadre du trajet de soins.
K. Janssens van Doorn http://www.vub.ac.be/filosofiedag/abstract_2a.htm (acc. 29/04/2007)