Post on 08-Feb-2017
Damar Sertliği
(Ateroskleroz)
Sacit Karamürsel
İskemik kalp hastalığının, inmenin ve ekstremitelerdeki gangrenlerin esas nedenidir.
Amerika, Avrupa ve Japonya’daki ölümlerin %50’sinden sorumludur.
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 2
KAN DOLAġIMI
BaĢ, boyun, üst
ekstremiteler
Sağ
Akciğer
Sol
Akciğer
Ġç organlar
Alt ekstremiteler
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 3
Pulmoner DolaĢım
BaĢ, boyun,
ekstremiteler
Sol
Akciğer
Ġç organlar
Alt ekstremiteler
Sağ
Akciğer
Pulmoner DolaĢım
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 4
Kanın sol kalpten pompalanıĢı
BaĢ, boyun, üst
ekstremiteler
Sol
Akciğer
Sağ
Akciğer
Ġç organlar
Alt ekstremiteler
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 5
Kanın sağ kalbe geri dönüĢü BaĢ, boyun,
ekstremiteler
Sol
Akciğer
Ġç organlar
Alt ekstremiteler
Sağ
Akciğer
Sistemik DolaĢım
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 6
Dolaşımın amacı:
– Dokulara besin maddeleri, su, oksijen ve kimyasal maddeleri taşımak
– Artık ürünleri ve ısıyı almak
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 7
Pompa:
– Kalp pompa fonksiyonu ile kanın arterlere doğru akmasına neden olur.
– Kas pompası: ekstremitelerdeki kaslar kasılarak venleri sıkıştırır ve kanın kalbe doğru akmasına neden olur.
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 8
• Arterler:
– Kanı kalpten uzağa götüren damarlar; Venler: – Kanı kalbe getiren damarlar;
Kanın akışını yönlendiren kapaklar:
– Kalp, venler ve lenf damarları sadece tek yönlü açılan kapaklara sahiptir.
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 9
Sağ
Atriyum
Sağ
Ventrikül
Sol
Atriyum
Sol
Ventrikül
DOKULAR
AKCĠĞERLER
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 10
*Ağırlık: 200-425 gr.
(Vücut ağırlığının %0.40’ı)
*Hacim: 700 ml
(Kas: 300 ml, Kan: 400 ml)
*6-7 lt/dak. Kan pompalar
* 100.000 vuru/gün
~4 milyar vuru/ort. yaşam
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 11
Kalp Atım Sayısı Erkeklerde 60-80/dak
Kadınlarda biraz daha yüksek
~ 60-100 /dak.
60/dak bradikardi, 100/dak taşikardi
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 12
Ven Biküspid
kapak
Ven kapakları sadece kalbe doğru açılır,
kanın geri akımı engellenir.
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 13
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 14
Venöz dönüĢ;
1.Tek yönlü
kapakçıklar
2. Ġskelet kaslarının
etkisi
3. Nefes alıĢın negatif
basınç etkisi
ile tek yönlüdür
Kapak
kapalı
Kapak
açık
Kapak
kapalı
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 15
Kapiller dolaşım
Baş ve üst ekstremiteler
Sistemik
dolaşım
Pulmoner
dolaşım
Sistemik
dolaşım
Gövde ve alt ekstremiteler
Kollar
Kalp
Akciğerler
Sindirim
sistemi
Böbrekler
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 16
Arteriyol-kapiller-venül-ven
Ven
Venül
Kapillerler
Arteriyol
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 17
Arteriyol
venül
ven
Vena kava
Sağ kalp
akciğerler
Sol kalp
Aort kapağı
Aort
Esnek
Arterler
Hücrelerle
madde
değişimi
Sol ventrikül
Mitral kapak
Sol atriyum
Pulmoner venler
kapillerler
Pulmoner arter
Pulmoner kapak
Sağ ventrikül
Triküspid kapak
Sağ atriyum
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 18
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Damar Anatomisi
İntima – iç tabaka
Media – orta tabaka
Adventisya – dış tabaka
Endotel – intimayı kandan ayıran sürekli
tek katlı hücre tabakası
Düz kas hücresi – hasarsız damarın
mediasındaki kasılabilir elemanlar
19
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Kan Damarı
Damar lümeni
Endotel
Tunica intima
Düz kas hücreleri
Tunica adventitia
20
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Kan Damarı
Endotel Düz kas hücreleri Kollajen
21
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 22
Ateroskleroz
Arter
Plağın arteri tıkaması
Trombositlerin hasarlı endotele
yapışması Endotel
proliferasyonu
Endotelde fibröz kapsül oluşumu Kolesterol
depolanması
Endotel hasarı
Yağ birikimi Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 23
Ateroskleroz:
Genetik yatkınlık
Fazla yağ - kolesterol ile beslenme
Kolesterol endotel altında birikmeye başlar
- fibröz doku ile kaplanır - kalsifiye olur ;
aterosklerotik plak
En sık; ana koroner arterin ilk birkaç
santimetrelik bölümü
Aterosklerotik plak - trombüs - emboli
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 24
Risk Faktörleri
Epidemiyolojik çalışmalardan çıkarılmıştır.
Sebep sonuç ilişkisi yoktur.
25 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Klasik Risk Faktörleri
Yaş
Cinsiyet
Aile Öyküsü
Sigara
Dislipidemi
Diyabet
Hipertansiyon
Sedanter Yaşam
Obezite
Stres
26 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Yeni Risk Faktörleri
Homosistein
Fibrinojen
Lp(a)
PAİ-1
CRP
27 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Hiperkolesterolemi
Artmış kolesterol, ateroskleroz sıklığını ↑
Kolesterol aterosklerotik plağın bir komponentidir.
Kolesterol seviyesindeki düşüş, aterosklerozu ↓
Aterosklerotik diyetle beslenen hayvanlarda aterosklerotik plakların ortaya çıkması
28 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Hiperkolesterolemi
Yüksek LDL, düşük HDL
Plasma kolesterol seviyesi doymuş yağların alınımı ile korelasyon gösterir.
KAH sıklığı diyetle alınan kolesterolden ziyade doymuş yağlarla korelasyon göstermektedir.
29 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Hipertrigliseridemi
<150 Normal
150-199 Sınırda yüksek
200-499 Yüksek
>500 Çok yüksek
30 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Sigara
ABD de 1950 lerde %55 olan sigara içimi günümüzde %27’lere kadar inmiştir. Buna karşın üçüncü dünya ülkelerinde artmıştır.
İçilen sigara sayısı ile orantılı olarak KAH riski artmaktadır.
Günlük 4 adet sigara içimi bile KAH ↑
Sigara dumanına maruz kalmak da KAH ↑
Sigaranın kesilmesi Mİ riskini % 65 azaltmaktadır.
31 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Hipertansiyon
Sadece diyastolik kan basıncı artışı değil, izole sistolik hipertansiyon da Mİ riskini artırmaktadır.
Tedavi yaklaşımında 3 nokta göz önünde tutulur.
- TA düzeyi
- Uç organ hasarı
- Diğer risk faktörleri
32 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Diyabet
KAH riski 3-5 kat artar.
Diyabetiklerin %75’i KAH nedeniyle ölür.
Diyabetiklerde KAH son derece yaygındır.
Diyabet tüm tedavi seçeneklerinin başarısını azaltan bir faktördür.
Düşük HDL ve tirgliseridlerde artış ile birliktedir.
PAİ-1 ve fibrinojen düzeyleri artmıştır.
Monositlerin adhezyonu ↑
33 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Egzersiz
Kan basıncı ↓
Kilo kaybı
Lipid profilinde düzelme
Düzelmiş glukoz toleransı
Endotelyal disfonksiyonda düzelme
Trombosit agregasyonunda düzelme
34 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Mental Stres
Adrenerjik sitimulasyon → miyokardiyal oksijen tüketimini ↑, TA ↑
Mental stres → koroner vasospazm
Stresin KAH riskini artırıp artırmadığı konusunda çelişkili bilgiler mevcuttur.
35 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Homosistein
Sülfidril içeren bir aa
Endotelyal toksisite, LDL oksidasyonunda artış, EDRF ↓
Folik asit alınımında yetersizlik ya da MTHFR gen polimorfizmi homosistein düzeyini↑
Cros-sectional ve retrospektif çalışmalarda bir risk faktörü
Prospektif çalışmalarda ise değil 36 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Fibrinojen
KAH riski fibrinojen düzeyi üst quartilde bulununlarda 1.8 kat artmıştır.
Rutin ölçümü önerilmemekte,
Sigaranın kesilmesi, egzersiz, kilo kaybı, fibratlar fibrinojen düzeyini azaltır.
37 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Lipoprotein(a)
LDL molekülüne benzemekte olup, apo B-100 ile disülfit köprüsüyle apo (a) bağlanmıştır.
Lp(a) düzeyi etnik gruplar arasında değişiklikler gösterir.
Plasminojene benzerliği nedeniyle fibrinolizisi inhibe ettiği düşünülmektedir.
Apo(a) monositler için kemotaktiktir, PAİ düzeyini ↑
38 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
CRP
IL-6 → KC ve makrofajlardan sekrete
edilen nonspesifik bir akut faz reaktanıdır.
CRP → ateroskleroz ya da ateroskleroz →CRP
Üst quartilde risk 3-4 kat artmaktadır.
CRP → kompleman aktivasyonu
39 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
İnfeksiyöz Ajanlar
Chlamydia, cytomegalovirus,helicobacter
Bu ajanların bazıları aterosklerotik plakta tespit edilmiştir.
Bu ajanlar intimada oturarak aterosklerozu başlatabilir, ya da
Damar dışı odaktaki infeksiyon CRP aracılığı ile olayı başlatabilir.
Çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Prospektif çalışmalarda ilişki gösterilememiştir.
40 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Östrojen
Menapoz öncesi kadınlarda ateroskleroz daha seyrek,
Östrojen→ HDL ↑, LDL↓, vasodilatasyon ↑, LDL oksidasyonu ↓
41 Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 42
Kan akımının kesilmesini izleyen 30
dak. içinde kas kasılması durur
Kas hücreleri 20 dak. içinde ölmeye başlar
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 43
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Aterojenezi Tanımlamada
Kullanılan Terimler
Monosit – makrofaja dönüşebilen lökosit
Makrofaj – okside olmuş lipidleri alır, büyüme faktörleri,
sitokinler ve çöpçü reseptörler üretir
Damar hücre adezyon molekülleri
– Endotel hücresi yüzeyinde bulunur
– Yüksek kan lipidi ile aktive olur
T-hücresi – timusta işlenmiş lenfosit, yardımcı T-hücreleri
sitokinleri serbestler
44
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Büyüme faktörleri
– Makrofajlar, T-hücreleri ve endotel tarafından üretilir
– Hücre bölünmesini uyarırlar
– Shear stress tarafından uyarılır
Shear stress
– Kan akımının sürtünme kuvveti
– Belli bir akım hızını oluşturmak için gerekli kuvvet
– Endotele adezyonu belirler
Sitokinler – T-hücrelerinden serbestlenen protein
haberciler, monositleri makrofajlara dönüştürür
Aterojenezi Tanımlamada
Kullanılan Terimler
45
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Normal Endotelin İşlevleri
Girişleri engelleyerek damar bütünlüğünü korur
Normal vasomotor tonusu sağlar
– Nitrik oksid
– Prostasiklin
Trombositlerin yapışmasını ve agregasyonunu önler
Düz kas hücresi proliferasyonunu önler
Enflamasyonu önler
46
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Normal Endotel Hücreleri
Aterosklerozdan Nasıl
Korur?
“Kapı görevlisi” olarak görev yapar
– Hücrelerarası sıkı bağlantılar geçişi önler
– Negatif yük trombositleri uzaklaştırır
Salgıları ile trombosit agregasyonunu inhibe eder
– Prostasiklin
– Nitrik oksid
– Heparan sülfat
– Doku plazminojen aktivatörü
47
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Düz kas hücrelerinin migrasyon ve
proliferasyonunu önler
– Heparan sülfat sekresyonu
– Nitrik oksid sekresyonu
Enflamasyon hücreleri yapışmaz
Normal Endotel Hücreleri
Aterosklerozdan Nasıl
Korur?
48
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Aterojenezin Aşamaları
Endotel hasarı
Yağlı çizgilerin gelişmesi
Fibröz lezyon oluşumu
İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik
plak)
49
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Hasara Uğramış Endotel
Hücresi Nasıl Ateroskleroz
Oluşturur?
Sıkı bağlantılar ayrılır
Büyük moleküller girer (ör: LDL)
Vazokonstriksiyona yol açar
– Azalmış Prostasiklin salgısı
– Azalmış Nitrik oksid salgısı
– Artmış Endotelin-1 salgısı
50
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Trombosit agregasyonuna yol açar
– Vazokonstriksiyondan sorumlu aynı 3 faktör
– Plazminojen aktivatörü inhibitöründe artış
Düz kas hücresi proliferasyonuna yol açar
– Azalmış Nitrik oksid
– Artmış trombosit kaynaklı büyüme faktörü
– Artmış Endotelin-1
Enflamatuar reaksiyonlar
Hasara Uğramış Endotel
Hücresi Nasıl Ateroskleroz
Oluşturur?
51
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Plak oluşumunun artışının temeli
– Büyüme faktörlerini artırır
– Sitokin serbestlenmesine yol açar
– Makrofaj ve düz kas hücrelerinde
değişime yol açar
– Endotelin-1’i artırır
Shear Stress’in Plak
Oluşumuna Etkileri Nelerdir?
52
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Plak oluşumunun azalışının temeli
– Arteryel tPA artar
– Artmış prostasiklin
– Düşük shear stress alanlarında bulunur (yüksek değil!)
Düşük shear stress plak oluşumuna nasıl yol açar?
– Kompleks akım paternleri kalıntıların uzaklaştırılmasını azaltır
– Trombosit ve monositlerin temas sürelerini uzatır
– Kasılabilir elemanların düzenlenmesi
– Damar gevşetici faktörlerin daha az salınımı
– Antikoagülan faktörlerin daha az salınımı
Shear Stress’in Plak
Oluşumuna Etkileri Nelerdir?
53
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 54
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Aterojenezin Aşamaları
Endotel hasarı
Yağlı çizgilerin gelişmesi
Fibröz lezyon oluşumu
İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik plak)
55
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 56
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 57
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Yağlı Çizgilenmelere
Götüren Adımlar
Endotel hasarı (LDL?, basınç?)
Monositler hasarlı endotele yapışır (VCAM)
Monositler ve LDL artık endotele penetre olabilir
T-hücreleri sitokin salgılar ve makrofajları mobilize eder
Sitokinler monositleri makrofajlara dönüştürür
Makrofajlar lipidleri (LDL) yutar
Bu köpük hücrelerini oluşturur
Düz kas hücreleri mediadan intimaya göçer
Düz kas hücreleri bölünür, kolajen üretir ve köpük hücrelerine dönüşür
58
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Lipid, Plak Oluşumunu
Nasıl Etkiler?
LDL reseptörleri normalde koruyucudur
Yüksek lipidler (ör: LDL) VCAM leri uyarır
Okside LDL çöpçü reseptörlere bağlanır
– Down regüle olmaz
– Enflamatuar yanıtları artırabilir
– İmün yanıtları artırabilir
– Nitrik oksid düüzeylerini değiştirebilir
Yutulan LDL köpük hücrelerine dönüştürülür
Lipoprotein (a) pıhtı yıkımını inhibe eder
Lipid profilinin iyileşmesi = daha az köpük hücresi 59
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 60
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Aterojenezin Aşamaları
Endotel hasarı
Yağlı çizgilerin gelişmesi
Fibröz lezyon oluşumu
İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik plak)
61
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Fibröz Lezyon Oluşumuna
Götüren Adımlar
Trombositler hasarlı endotele yapışır
Trombosit kaynaklı büyüme faktörü serbestlenir
Bu düz kas hücresi göçünü uyarır
Düz kas hücresi çoğalır ve lipidleri tutabilir
Göçen düz kas hücreleri fibröz kapsül oluşturur
Kalsiyum ve Kolesterol kristalleri oluşur
62
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 63
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 64
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Aterojenezin Aşamaları
Endotel hasarı
Yağlı çizgilerin gelişmesi
Fibröz lezyon oluşumu
İlerlemiş lezyon oluşumu (aterosklerotik
plak)
65
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Hasara Uğramış Endotel
Hücresi İleri Lezyonlara
Nasıl Yol Açar?
Fibröz kapsülün yırtılması kanı kolajene maruz bırakır
Bir doku faktörünün serbestlenmesini uyarır
Koagülasyon zincirini uyarır
Trombosit agregasyonunu uyarır
Endotel hücresinden PDGF serbestlenmesini uyarır
Lezyon bölgesine düz kas hücreleri toplanır
Lipoprotein (a) tromboz potansiyelini artırır
Klinik, parçalanma ile (fissur oluşumu) yakından ilgilidir
66
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 67
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 68
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 69
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 70
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 71
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 72
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 73
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 74
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008 75
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Ateroskleroz Geri Dönebilir mi?
(İyileşebilir mi?)
İlerleme = tedavi edilmezse %1/yıl
Klinik = tedavi edilmezse %5-10/yıl
İlerlemenin azalması klinik bakımdan anlamlı olabilir
Diyet ve lipid azaltıcı ilaçlar = %-0.5/yıl
LDL/HDL oranının ve kan basıncının düşmesi regresyonun en iyi belirleyicisidir
Majör regresyon (>%10) nadirdir
Regresyon >%50 stenozda olabilir
Erken lezyonlardan korunma regresyondan önemlidir
Kadınlar erkeklerden daha iyi yanıt verir 76
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Beyin: vücut ağırlığının %2 si
Kardiak output un %15 ini alır
Tüm vücutta kullanılan oksijenin %20 sini kullanır
(beyin işlevleri sırasında görüntüleme teknikleri ile artış ya da azalış %5 civarındadır)
77
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Normal bireyler ortalama arteriyel basınç 60-150 mmHg arasında iken sabit bir serebral akıma sahiptir.
Altında ya da üstünde beyin kan akımı lineer olarak azalır ya da artar
78
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
%5 CO2 solumak beyin kan akımını %50 artırır.
%7 CO2 ikiye katlar (ekstraselüler pH üzerinden etkili olabilir)
%100 O2 %13 azaltır
%10 O2 %35 artırır.
Mekanizmaları iyi bilinmiyor.
79
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
K+ ve adenozin (hayvanlarda vazodilatasyona yol açar) inin de rolü olabilir.
80
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Serebrovasküler hastalık Demansa yol açabilir:
1. Enfarktların yerleşimi: Talamik ya da inferomedial temporal hasar (arka serebral arter, genellikler iki taraflı) amneziye yol açabilir. Orta serebral arter kognitif ve davranışsal bozukluğa yol açabilir.İki taraflı inferomedial frontal lob hasarı bellek zayıflamasına yol açabilir.
2. Tek tek bir etkisi görülmeyecek çok sayıda dağınık enfarkt demansa yol açabilir (En az 100 ml beyin dokusu hasar görmelidir)
3. Küçük damar hastalığı (lakünalara yol açan, derin ak maddeyi etkileyen difüz iskemik lezyonlar) davranış değişiklikleri, piramidal belirtiler ve üriner enkontinansa yol açabildiği gibi demansa da yol açabilir.
81
Prof.Dr.Sacit Karamürsel, 12.01.2008
Daha erken aşamalarda da kognitif işlevlerde bozukluklar meydana gelebilir ve bu bozukluklar çeşitli testlerle ortaya konabilir.
82