Post on 02-May-2015
DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE?
Realizzato con il contributo educazionale di
Caso clinicoUn paziente con sindrome metabolica
e danno renale cronico
• Paziente di sesso maschile di 62 anni
• Anamnesi familiareanamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica (padre iperteso, infarto miocardico all’età di 54aa).
• Anamnesi fisiologica ex fumatore da circa 6 anni (in precedenza >30 sigarette/die), non consumo abituale di alcolici, vita sedentaria.
• Anamnesi patologica Non riferisce precedenti anamnestici di rilievo. Sovrappeso da oltre dieci anni, da circa cinque anni è in trattamento per ipertensione arteriosa.
• Anamnesi farmacologica Riferisce tosse stizzosa in trattamento con ACE-I. Un ulteriore tentativo terapeutico con questi farmaci, avendo indotto nuovamente la sintomatologia, aveva portato alla sospensione di tutta la terapia antipertensiva da parte del paziente per alcune settimane
Presentazione clinica (I)
• Esame obiettivoAltezza 175 cm, peso 89 Kg, BMI 29, circonferenza addominale 106 cmAscoltazione cardiaca e toracica negativa, polsi periferici normosfigmici, non edemi PA 170/98 mmHg
• LaboratorioGlic 117 mg/dl, creat. 1.3 mg/dl, BUN 25 mg/dl, uric. 7.9 mg/dl, K 3.9, TG 198 mg/dl, Col. Tot. 265 mg/dl, p.t. 6.8 g/dl, Hb 13.4 g/dl, Ht 39%, Es urine: pH 6.5, glucosio ass., Hb ass., proteine ass., sedimento: rari GR, alcuni leucociti. L’escrezione urinaria di albumina è 171 mg/24 ore.
• Esami strumentali
ECG: Ritmo sinusale, Fc 76 bpm, morfologia del tracciato nei limiti. Rx Torace: non lesioni PP in atto; FCV: lieve aumento dei diametri cardiaci
• La terapia in atto comprende: clortalidone 25 mg/dieamlodipina 10 mg/die
Presentazione clinica (II)
Si tratta di un paziente iperteso, dislipidemico, con obesità centrale, alterato metabolismo glucidico e profilo di rischio cardiovascolare globale sicuramente aumentato.
Diagnosi in itinere
• Si può affermare che il paziente è affetto da malattia renale cronica?
Quesiti (1)
La malattia renale cronica è classificata in base alla gravità
Stadio IIDisfunzione
Renale Lieve
Stadio IIIDisfunzione
RenaleModerata
Stadio IVDisfunzione
Renale Severa
Stadio VUremia(ESRD)
Stadio IMarcatori Urinari
(AlbU/ProtU, etc.)
Filtrato Glomerulare, ml/min
130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0
La Malattia Renale è molto prevalente!
Stadio Descrizione GFR (ml/min/1/73 m2)
PrevalenzaUSA
PrevalenzaGRONINGEN
1Albuminuria,
GFR normale o > 90 3.3% 1.3%
2 Albuminuria, lieve GFR 60 - 89 3.0% 3.8%
3 Moderata GFR 30 - 59 4.3% 5.3%
4 Severa GFR 15 - 29 0.2% 0.1%
5 Uremia < 15 or RRT 0.2% 0.0%
Totale 11.0% 10.5%
Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004De Zeeuw et al; Kidney Int; in press
K/DOQI Clinical Practical Guidelines Am J Kidney Dis 2003
2.5-25 mg/mmol2.5-25 mg/mmol
ACR (Albumin/creatinine ratio)
(140- age) x body weight (serum creatinine * 72)
Cockroft-Gault Formula
GFR e Microalbuminuria
Il paziente ha un’aumentata escrezione urinaria di albumina (microalbuminuria) e la stima del GFR con la formula C-G è 74 ml/min. È dunque presente malattia renale cronica allo stadio 2.
• Si può affermare che il paziente è affetto da malattia renale cronica?
Quesiti (1)
Quesiti (2)
• Come si definisce la sindrome metabolica?
OMS, 1999
DM tipo 2, IFG, IGT o insulino resistenza e due o più fattori fra:
• Obesità centrale• M vita/fianchi > 0.90 • F vita/fianchi > 0.85
• Trigliceridi 150 mg/dL o HDL < 35 (M) < 39 (F)
• Ipertensione• Microalbuminuria
ATP III, 2001
Tre o più fattori fra:• Obesità addominale
• M circ. > 102 cm • F circ. > 88 cm
• Trigliceridi 150 mg/dL• Colesterolo HDL
• M < 40 mg/dL• F < 50 mg/dL
• P.A. 130/ 85 mm Hg
• Glicemia 110 mg/dL
Criteri diagnostici della sindrome metabolica
IDF, 2005
• Obesità centrale definita come circ 94 cm M, 80 cm F (valori specifici in diversi gruppi etnici) più due dei seguenti fattori: – TG 150 mg/dL
o terapia ipolipemizzante – HDL < 40 mg/dL M < 50 mg/dL F
o terapia ipolipemizzante – Glicemia a digiuno 100 mg/dL
o diabete tipo 2 precedentemente diagnosticato – PAS 130 o PAD 85 mm Hg
o terapia antiipertensiva
Se glicemia 100 mg/dL OGTT fortemente consigliato, ma non necessario per definire la presenza della sindrome
Criteri diagnostici della sindrome metabolica
Presenza di almeno uno dei seguenti:• Malattia cardiovascolare, ipertensione, PCOS, NAFLD, acanthosis
nigricans• Familiarità per diabete tipo 2, ipertensione, malattie cardiovascolari• Storia di diabete gestazionale o intolleranza al glucosio• Etnia non causasica• Stile di vita sedentario• BMI > 125 Kg/m2 e/o circonferenza > 40 M e > 35 F• Età > 40 anni
e almeno due dei seguenti:• TG >150 mg/dL• HDL < 40 mg/dL M e < 50 mg/dL F• PA >135/85
Glicemia a digiuno 110-125 mg/dL o glicemia a 2 ore in test da carico 140-200 mg/dL (i diabetici non rientrano nella definizione)
AACE
Criteri diagnostici della sindrome metabolica
• Iperinsulinemia a digiuno (> 25%) e almeno due dei seguenti criteri:• Glicemia a digiuno ≥ 6.1 mmol/L (diabetici esclusi)• PA ≥ 140/90 mmHg o terapia antiipertensiva• TG > 2.0 mmol/L o HDL < 1 mmol/L o terapia
ipolipemizzante• Circ ≥ 94 cm M e ≥ 80 cm F
EGIR
Criteri diagnostici della sindrome metabolica
• Quanto è frequente la SM nella popolazione generale?
a) 15-20%
b) 24-25%
c) 35-40%
Quesiti (3)
• Quanto è frequente la SM nella popolazione generale?
a) 15-20%
b) 24-25%
c) 35-40%
Quesiti (3)
Ford, E. S. et al. JAMA 2002; 287: 356-359
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Uomini Donne
Pre
val
eza
, %Bianchi
Afro Americani
Ispanici
Altri
Sindrome metabolica: prevalenza
Alexander CM, Diabetes 2003; 52: 1210- 4
Normali
54,2%S. metabolica
28,7%
Diabete+/ SM+14,8%
Diabete+/ SM-2,3%
Prevalenza della sindrome metabolica in età > 50 anni (NHANES III)
• Quale è il significato prognostico della sindrome metabolica?
a) Aumenta l’incidenza di eventi CV di 2-4 volte
b) Aumenta l’incidenza di eventi CV di 5 volte
c) Aumenta l’incidenza di eventi CV di 10 volte
Quesiti (4)
• Quale è il significato prognostico della sindrome metabolica?
a) Aumenta l’incidenza di eventi CV di 2-4 volte
b) Aumenta l’incidenza di eventi CV di 5 volte
c) Aumenta l’incidenza di eventi CV di 10 volte
Quesiti (4)
Modificato da Lakka H-M et al. JAMA. 2002
20
15
10
5
0
0 2 4 6 8 10 12
Ris
chio
cu
mu
lati
vo (
%)
Mortalità per coronaropatie
Follow-up (years)
RR (95% CI) = 3.77 (1.74, 8.17)
Mortalità cardiovascolare
Follow-up (years)
RR (95% CI) = 3.55 (1.96, 6.43)
20
15
10
5
00 2 4 6 8 10 12
Mortalità generale
Follow-up (years)
RR (95% CI) = 2.43 (1.04, 3.61)
20
15
10
5
00 2 4 6 8 10 12
Sindrome metabolica NoSi
1209 uomini Finlandesi
La Sindrome Metabolica: implicazioni prognostiche
No Sindrome MetabolicaSindrome Metabolica
Schillaci G J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1817
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.0
So
pra
vviv
enza
se
nza
eve
nti
0 2 4 6 8 10Follow-up, anni
1742 1409 906 282 89 35
# a rischio
log-rank = 45.4 p < 0.001
HR = 2n = 1742
La Sindrome Metabolica: implicazioni prognostiche nell’ipertensione arteriosa
• Visto lo scarso controllo pressorio il medico di famiglia modifica la terapia antipertensiva con l’aggiunta di clonidina (150 µg, poi 300 µg/die la sera)
• Dopo due mesi il paziente torna dal suo medico. Ha eseguito ecocardiogramma che evidenzia ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico (LVMI 141 g/m2) ed ecoDoppler dei tronchi epiaortici che risulta nei limiti. La P.A. misurata a domicilio e in ambulatorio rimane elevata (150-160/90-95 mmHg). I valori di sodiuria sono elevati (223 mmol/die)
• Il paziente viene inviato presso un centro specialistico dell’ipertensione per accertamenti
Decorso clinico (I)
• Vengono effettuati accertamenti che escludono la presenza di diabete e di ipertensione secondaria (ecodoppler renale, catecolamine urinarie)
• Viene inoltre prescritta dieta iposodica e modificata la terapia antipertensiva con l’aggiunta di olmesartan
Decorso clinico (I)
1) Quali sono le implicazioni metaboliche dell’impiego di diuretici e betabloccanti nel trattamento dell’ipertensione?
2) Quali sono i possibili vantaggi metabolici dell’impiego di farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone?
Quesiti (5)
Negative• Diuretici
Ipokaliemia ridotta secrezione insulinica, insulino- resistenza
Bloccanti Ridotta secrezione insulinica
(2)
Ridotta attività periferica insulina (flusso)
Positive• ACEI
Prevenzione ipokaliemia differenziazione adipociti flusso
• AT II antagonisti come ACE- I
• Ca++ antagonisti flusso
Padwal R & Laupacis A, Diabetes Care, 2004
N.B.: Nessuna controindicazione all’uso qualora vi siano indicazioni specifiche
Azioni degli ipotensivi sulla tolleranza glucidica
CAPP
STOP II
ANBP 2
ALLHAT
NORDIL
INSIGHT
ALLHAT
STOP II
INVEST
ASCOT
LIFE
SCOPE
ALPINE
NS
NS
< 0.001
< 0.001
NS
= 0.02
NS
NS
< 0.004
< 0.001
< 0.001
NS
= 0.03
Trial Hazard ratio P
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
A favore dei ‘nuovi’ farmaci A favore dei “vecchi” farmaciMancia G et al, JH 2006
Insorgenza di diabete: nuovi e vecchi farmaci
CAPP
STOP II
ANBP 2
ALLHAT
NORDIL
INSIGHT
ALLHAT
STOP II
INVEST
ASCOT
LIFE
SCOPE
ALPINE
NS
NS
< 0.001
< 0.001
NS
= 0.02
NS
NS
< 0.004
< 0.001
< 0.001
NS
= 0.03
Trial Hazard ratio P
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
A favore dei ‘nuovi’ farmaci A favore dei “vecchi” farmaciMancia G et al, JH 2006
Insorgenza di diabete: nuovi e vecchi farmaci
STOP II
ALLHAT
VALUE
NS
< 0.02
< 0.001
Trial Hazard ratio P
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
A favore di ACE-I e ARB A favore dei calcio antagonisti
Insorgenza di diabete: RAS inibitori e CCB
Mancia G et al, JH 2006
-14
-4
-40
-34
0
-2
-16
-23-25
-2
0
-25
-20 -21
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Modificato da Mancia G., J Am Soc Neph 2006
Nuova insorgenza di diabete e terapia antipertensiva
CAPPP
ACEIvs
Conv
STOP-2
ACEIvs
Conv
ALLHAT
ACEIvsD
HOPE
ACEIvsPL
STOP-2
CAvs
Conv
INSIGHT
CAvsD
ALLHAT
CAvsD
STOP-2
ACEIvsCA
LIFE
ARBvsBB
SCOPE
ARBvs
Conv
*
*- 30**
- 16**
*, 2 anni; **, 4 anni
INVEST
CAvs
Conv
CHARM
ARBvsPL
• Il paziente viene rivisitato dopo 2 mesi con alcuni esami ematochimici ed urinari di controllo
• Il peso corporeo è in diminuzione (84 kg). La sodiuria è 97 mmol/die. La terapia antipertensiva attualmente comprende: olmesartan 40 mg/die, clortalidone 12.5 mg/die, amlodipina 10 mg/die, clonidina transdermica (TTS1). La P.A. rilevata in ambulatorio (seduto) è 132/84 mmHg. Anche i valori automisurati a domicilio sono soddisfacenti (120-130/80-85 mmHg)
• I valori di colesterolemia rimangono elevati (LDL colesterolo 188 mg/dl)
• Vengono inoltre inserite in terapia una statina e ASA 100 mg/die
Decorso clinico (III)
Modificata da Gaede P et al. N Eng J Med 2003
Trattamento multifattoriale e protezione cardiovascolare nel paziente ad alto rischio
0 24 48 72 96
Months
En
d p
oin
t co
mp
osi
to p
rim
ario
%
Conv. Tx
Int. Tx
P = 0.007 Nefropatia 0.39 (0.17-0.87) 0.003
Retinopatia 0.42 (0.21-0.86) 0.02
Neuropatia Auton. 0.37 (0.18-0.79) 0.002
Neuropatia Perif. 1.09 (0.54-2.22) 0.66
0
A favore Tx intens A favore Tx standard
10.5 1.5 2.0
Variabile RR (C.I.) P
PA, mmHg 146/78 132/73HbA1c, % 9.0 7.9LDL-C, mg/dl 118 81ASP+STAT, % 45 86ACE±ARB, % 70 97
50
40
30
20
10
0
• In quale percentuale di pazienti con ipertensione arteriosa e/o sindrome metabolica vengono raggiunti gli obiettivi terapeutici per una ottimale prevenzione degli eventi cardiovascolari?
Quesiti (6)
Forlife
(n = 12792)Silvia
(n = 2775)Horizon
(n = 3812)Smooth *(n = 2144)
MMG Centri Specialistici(Mancia et al., J Hypert 2004)
Specialisti(Mancia et al.,
J Hypert 2004; 22: 51)
MMG
12.2 % 21.7 % 14.0 %
37.5 %
Percentuale di pazienti con PA < 140/90 mmHgnegli studi condotti in Italia dal 2000 al 2003
0
20
40
60
80
100
Per
cen
tual
e c
on
PA
co
ntr
oll
ata
(%)
43.2%
33.2% 34.9%30.1%
24.7% 26.1%
18.2% 16.3% 17.7%
PAS/PAD < 140/90 mmHg
PAS/PAD < 135/85 mmHg
PAS/PAD < 130/80 mmHg
Rischiomedio-basso
Rischioalto
Rischiomolto
alto
Mancia G. et al., J Hypertens 2004
Controllo della PA in base al profilo di rischio e all’obiettivo pressorio
Rischiomedio-basso
Rischioalto
Rischiomolto
alto
Rischiomedio-basso
Rischioalto
Rischiomolto
alto
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
basale 6 mesi 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi
Diuretici
Beta-bloccanti
Ca-antagonisti
ACE-I
AIIRA
% p
ersi
sten
ti
Modificato da PR Conlin et al, Clin Ther, 2001
Persistenza alla terapia antipertensiva in base al farmaco