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Principes d’anesthésie-réanimation simplesPrincipes d’anesthésie-réanimation simplesà connaître en milieu précaireà connaître en milieu précaire
Contexte Contexte Préparation à l’anesthésie Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiquesTechniques anesthésiques
Prise en charge et anesthésie du patient choquéPrise en charge et anesthésie du patient choqué
D1 : Certificat « Médecine humanitaire »D1 : Certificat « Médecine humanitaire »Mercredi 20 février 2013Mercredi 20 février 2013
Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)
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ANESTHESIEI. Contexte
Hygiène au blocInfrastructures hospitalièresEquipement bio-médicalApprovisionnement en consommableMoyens humains
II Préparation à l’ anesthésiePréparation de l’opéréPréparation du matériel d’anesthésie
III Choix d’une technique d’anesthésieAnesthésie générale: la KETAMINE
Anesthésie locorégionale (ALR)Anesthésie localeRachianesthésieALR périphérique
REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire
Recourir au personnel localRecourir au personnel local
Connaître quelques techniques anesthésiquesConnaître quelques techniques anesthésiques
Il n’y a pas de petite anesthésieIl n’y a pas de petite anesthésie3
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I. CONTEXTEI. CONTEXTE
Hygiène au bloc opératoireHygiène au bloc opératoireInfrastructures hospitalièresInfrastructures hospitalièresElectricité, Eau, Fluides médicauxElectricité, Eau, Fluides médicauxEquipement bio-médicalEquipement bio-médicalMatériel de surveillance, matériel de ventilationMatériel de surveillance, matériel de ventilationApprovisionnement en consommableApprovisionnement en consommableDrogues anesthésie&solutés perfusion, Drogues anesthésie&solutés perfusion,
seringues&aiguillesseringues&aiguillesMoyens humainsMoyens humains Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers& Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers&
technicienstechniciensOrganisation, Hygiène, stérilisationOrganisation, Hygiène, stérilisation
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Hygiène au bloc opératoireHygiène au bloc opératoireTenue vestimentaireTenue vestimentaire
Equipe soignanteEquipe soignanteTenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux Tenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux
recouverts), chaussures (protection objets tranchants), recouverts), chaussures (protection objets tranchants), masquesmasques
Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles),
Patient après toilette en sallePatient après toilette en salleVêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Drap propreDrap propre
Tenue de bloc inadéquateTenue de bloc inadéquate
Au lieu d’un pyjama de bloc Najwa et Asma ont mis sur leur vêtements une casaque
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Hygiène au bloc opératoireHygiène au bloc opératoireArchitecture d’un blocArchitecture d’un bloc
3 zones :3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Vestiaires personnel et accueil patient.
Stockage matériel et instrumentsStockage matériel et instruments
Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale »des mains +/- double circuit « propre » et « sale »
Ce qui pose problème:Ce qui pose problème: ventilationventilation Ici: système de filtration de l’air, de pression positiveIci: système de filtration de l’air, de pression positiveLà-Bas: plus aléatoire avec exemple mouchesLà-Bas: plus aléatoire avec exemple mouches
Contrôle de température et d’humidité,Contrôle de température et d’humidité,
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InfrastructuresInfrastructures
EauEau
Coupures eauCoupures eau
Lavage mainsLavage mains: : Savon - solutionSavon - solutionhydroalcooliquehydroalcoolique
fluides médicauxfluides médicaux
OxygèneOxygèneCentrale d’oxygèneCentrale d’oxygèneObusObusAbsence fréquenteAbsence fréquenteProtoxyde d’azoteProtoxyde d’azoteAir comprimé Air comprimé Vide muralVide mural
Electricité
Coupures de courant
Alternativesgroupe électrogènelampes frontales
Prises courant et rallonges
Coupure électricitéCoupure électricité
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Approvisionnement en fluides médicauxApprovisionnement en fluides médicaux
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Equipement bio-médical
Matériel de surveillanceMatériel de surveillance disponible:disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou
électronique automatique, Scope, électronique automatique, Scope, Non disponible:Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20,
halogénés)halogénés)
Matériel de ventilationMatériel de ventilationInsufflateur manuelInsufflateur manuel: ballon type Ambu : ballon type Ambu Respirateur Respirateur avec circuit principal et accessoireavec circuit principal et accessoire
Système d’aspiration:Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuelAspirateur autonome électrique ou manuel
Matériel de surveillance et de ventilationMatériel de surveillance et de ventilation
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Matériel de Matériel de surveillancesurveillance
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Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1)Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » saturation percutanée en oxygène (SpO2) »
Source de lumière
Photodétecteur
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Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2)Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « « saturation percutanée en oxygène (SpO2) »saturation percutanée en oxygène (SpO2) »
Les valeurs de SpO2 sont Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de définies par la courbe de dissociation de l’Hb:dissociation de l’Hb:
entre 90 et 100 % de entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus 60 mmHg ou plus
––au-dessous de 90 %, la au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue courbe devient plus pentue et de petites chutes de et de petites chutes de saturation correspondent à saturation correspondent à des chutes importantes de des chutes importantes de PaO2.PaO2.
Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2)(SaO2)
SpO2<90%SpO2<90%PaO2<60PaO2<60 hypoxémie hypoxémie
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Oxymétre de pouls: Mode d’emploi Oxymétre de pouls: Mode d’emploi
Utilisation en anesthésieUtilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg)Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémiesLe diagnostic des hypovolémies.. Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la
ventilation témoignent d’un défaut de remplissageventilation témoignent d’un défaut de remplissage Valeurs normalesValeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHgEntre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%
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Capnométrie: Principe de fonctionnement (1)Capnométrie: Principe de fonctionnement (1)
Le capnométrieLe capnométrie permet permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz La mesure la concentration de CO2 dans les gaz
respiratoiresrespiratoires L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire De la valeur inspiratoire du pic de fin d’expiration - du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en pression télé-expiratoire en
CO2 (PETCO2)CO2 (PETCO2)-- La visualisation continue sous forme de courbe La visualisation continue sous forme de courbe
(capnogramme) (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..du temps au cours du cycle respiratoire..
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Capnométrie: Mode d’emploi (1)Capnogramme normal,
I: I: ligne de base inspiratoireII: II: augmentation du CO2 expiré:
gaz provenant de l’espace mort gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaireet d’air alvéolaire
III: III: plateau expiratoire: gaz gaz provenant des alvéolesprovenant des alvéoles
IV: IV: lavage inspiratoire : gaz ne gaz ne contenant pas de CO2contenant pas de CO2
La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2
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Capnogramme: Mode d’emploi (2)Capnogramme: Mode d’emploi (2)
Le capnogrammeLe capnogramme permet mesure la concentration de permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoiresCO2 dans les gaz respiratoires
Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHgmmHg < PetCO2 < 40 mmHg
Modifications du CO2 expiré en rapportModifications du CO2 expiré en rapport avec avec le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de
l’arbre aérien l’arbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoirele fonctionnement du circuit respiratoire
Interprétation d’un capnogramme (2)Interprétation d’un capnogramme (2)pas d’expiration de CO2 pas d’expiration de CO2
Sonde endotrachéale dans l’œsophageSonde endotrachéale dans l’œsophage20
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Chute exponentielle de la PETCO2 .Chute exponentielle de la PETCO2 .
Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque
Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, (gazeuse, cruorique, amniotique ou amniotique ou graisseuse)graisseuse)
Arrêt cardiaque, Arrêt cardiaque,
Hypotension sévère Hypotension sévère (hémorragie massive, (hémorragie massive, chute du débit chute du débit cardiaque)cardiaque)
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Approvisionnement et EntretienMachine Anesthésie
Ventilateur anesthésie
Dispositifs de sécurité et de mesure
Volume,PressionDébit, Fraction oxygène
Entretien ou maintenanceEntretien ou maintenance
Maintenance techniqueMaintenance techniqueobligatoireobligatoire
Quand elle n’existe pas les Quand elle n’existe pas les dispositifs de sécurité et dispositifs de sécurité et
de mesure sont non de mesure sont non fonctionnelsfonctionnels
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Approvisionnement et entretienconsommablesconsommables
Drogues anesthésiquesDrogues anesthésiques
SeringuesSeringues
Tubulures Tubulures
Solutés de perfusionSolutés de perfusion
Fourni par hôpital Fourni par hôpital
A la charge du A la charge du patientpatient
EgypteEgypteAfrique sub-saharienneAfrique sub-saharienneBengladeshBengladesh
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Personnel Personnel en charge de l’ anesthésieen charge de l’ anesthésie
Techniciens et infirmiers spécialisésTechniciens et infirmiers spécialisés
Médecins non spécialisés et spécialistes Médecins non spécialisés et spécialistes
souvent pénurie moyenssouvent pénurie moyens
Mais organisation peut toujours être amélioréeMais organisation peut toujours être améliorée
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Ce qui peut être amélioréCe qui peut être amélioré
Organisation
Planning opératoire
Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention
Rangement matériel
Hygiène
Lessivage salle et poubelles
Désinfection main et gants
Lavage des instruments et des mains dans même site
StérilisationChaleur humide autoclaves
Chaleur sèche Poupinel
Stérilisation à vapeurs bactéricides ( formaldéhyde)
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Planning opératoire Matériel utilisé pendant interventionPlanning opératoire Matériel utilisé pendant intervention
HYGIENE: Table d’anesthésieHYGIENE: Table d’anesthésie
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STERILISATION:STERILISATION:Conditionnement
boites stériles
Préparation-stockage
matériel stérile
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STERILISATIONAutoclave et stockage matériel stérile
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II. Préparation à l’anesthésie Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoireConsultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA)Évaluer le risque anesthésique (classification ASA)Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est
modéré modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribondStade 5 (risque maximum): moribond
Poser l'indication d'une technique anesthésiquePoser l'indication d'une technique anesthésique
Préparation de l’opéréPréparation de l’opéré
Préparation du matériel d’anesthésiePréparation du matériel d’anesthésie
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Consultation d’anesthésie (1)Consultation d’anesthésie (1)
Interroger +/- interprèteInterroger +/- interprèteATCDS chirurgicaux et médicaux: AllergieATCDS chirurgicaux et médicaux: AllergiePrise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiantsPrise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiantsEvaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissementsEvaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements
ExaminerExaminerEtat général, age, Poids idéal théorique (PIT)Etat général, age, Poids idéal théorique (PIT)
PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMMEPIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME
Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PAColoration conjonctives, pouls et auscultation, PAOuverture bouche, état dentaire, extension têteOuverture bouche, état dentaire, extension têteAbords veineuxAbords veineux
Consultation d’anesthésie (3)Consultation d’anesthésie (3)Demander examens si besoinDemander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et RhésusABO et Rhésus
Dosage hémoglobine et temps coagulationDosage hémoglobine et temps coagulation
Creatinine ou urée, glycémieCreatinine ou urée, glycémie
Radio pulmonaire et ECGRadio pulmonaire et ECG
Examens selon contexte: Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,frottis et GE, Test de falciformation,
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Consultation d’anesthésie (3)Consultation d’anesthésie (3) Interroger, Examiner, Interroger, Examiner,
Demander des examens si Demander des examens si nécessairesnécessaires
Dia 1: 2 paravents en guise salle attente
Dia 2: Une adolescente déjà opérée avec ses parents et un de ses frères
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Préparation de l’opéréPréparation de l’opéréMise en route d’un traitement si besoinMise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratationHTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curativeAntibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludismeTraitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelleChoix stratégie transfusionnelle
Préparer le champ opératoire: Toilette et rasagePréparer le champ opératoire: Toilette et rasage
Jeûne de 6 heures et évacuation vésicaleJeûne de 6 heures et évacuation vésicale
Prémédication sur tablePrémédication sur tableBenzodiazépine: anxiolyseBenzodiazépine: anxiolyseAtropine: diminution sécrétion salivaire et Atropine: diminution sécrétion salivaire et
prévention bradycardieprévention bradycardie
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Matériel à préparer pour une anesthésieMatériel à préparer pour une anesthésieMatériel de perfusionMatériel de perfusion
Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Plateau avec drogues dans seringues étiquetées
Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de poulsStéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls
Aspirateur et sonde d’aspiration trachéaleAspirateur et sonde d’aspiration trachéale
Matériel de ventilationMatériel de ventilationCircuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque
vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec
détendeurdétendeur
Plateau d’intubationPlateau d’intubation
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III. Choix technique anesthésieIII. Choix technique anesthésie
1. Anesthésie locale (par infiltration)1. Anesthésie locale (par infiltration)2. Anesthésie générale à la kétamine2. Anesthésie générale à la kétamineAlternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques Alternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques
intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants.intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants.3. Anesthésie loco-régionale3. Anesthésie loco-régionale Anesthésie médullaire: RA et APDAnesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, faceAnesthésie tronculaires: Membres, face4. Sédation intraveineuse4. Sédation intraveineuse (Contact verbal )(Contact verbal ) Visée anxiolytique, hypnotique et antalgiqueVisée anxiolytique, hypnotique et antalgique Benzodiazépine seule ou en association kétamineBenzodiazépine seule ou en association kétamine Pansement ou en complément AL, ALRPansement ou en complément AL, ALR
1. Anesthésie par infiltration: Anesthésiques locaux
►Lidocaïne:Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Xylocaïne 0,5%, 1%, 2%
►Mépivacaïne:Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Carbocaïne 1%, 2%
►Bupivacaïne:Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Marcaïne 0,25% et 0,5%
►Ropivacaïne:Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1% Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%
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Anesthésie par infiltration:Sécurité utilisation
► Ne pas injecter en intra-vasculaire: Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de Importance de l’aspiration avant l’injectionl’aspiration avant l’injection
► Ne pas dépasser les doses maximales: Ne pas dépasser les doses maximales: toxicité générale
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Produit Délai Durée Dose
anesthésique d'action d'action maximale
Lidocaïne à 2 % 5 min 60 min 300 mg
Bupivacaïne à 0,5 % 15 min 180min 150 mg
Infiltration locale en dermatologie
►L’anesthésie par infiltration déforme les tissus L’anesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltrationavant infiltration
►On infiltre avec une aiguille fine de la superficie On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeurvers la profondeur
►La ponction cutanée est douloureuse dans La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levresrégions palmo-plantaires, nez, levres
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Infiltration locale en orthopédieInfiltration locale en orthopédieRéduction de fracture extrémité inf Réduction de fracture extrémité inf
raiusraius
►Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode►Mobilisation douce pour localiser le foyer de
fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome
►Injection Anesthésique dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local.
►Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%
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2. ANESTHESIE GENERALE2. ANESTHESIE GENERALE
anesthésie balancée associeanesthésie balancée associe►AnesthésiquesAnesthésiques : Perte conscience ou sommeil : Perte conscience ou sommeil►Analgésiques:Analgésiques: Traitement douleur Traitement douleur►MyorelaxantsMyorelaxants: Relâchement musculaire: Relâchement musculaire
Anesthésie a retentissement cardio-respiratoireAnesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanéePerte de la ventilation spontanée
ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience peut s’accompagner► Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)► Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique ► Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude)
Choix agent anesthésique permettant
► Préserver liberté et reflexes VAS
► Conserver une ventilation spontanée efficace
La kétamine répond à ces 2 impératifs
Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire
GESTES à CONNAITRE1. Aspiration des
secrétionsAspirateurs mécaniques à
énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie.
2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur
Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.
3. Mise en place canule de Guedel
La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur
Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire
4. Oxygénothérapie
L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration
En cas obstruction des voies aériennes supérieures ou d'hypoventilation un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire.
5. Ventilation manuelle avec masque et ballon
Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire
6. Intubation orotrachéale.
L'orifice glottique est limité , limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27).
L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. (Fig. 5.28).
GESTES à CONNAITREGESTES à CONNAITRE
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Anatomie glotteAnatomie glotte Visualisation passage transglottique
Triangle à sommet antérieure.Triangle à sommet antérieure.
délimité par les cordes vocales et replis délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques. aryépiglottiques.
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Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carèneAnatomie Trachée: des cordes vocales à la carèneRepères pour éviter l’Intubation sélective accidentelle
La trachée.
Longueur: 15 cm
Diamètre: 2,5 cm
Homme 23 cm
Femme 21 cm
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Anesthésie générale à la KETAMINEAnesthésie générale à la KETAMINEAgent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires:Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires:
Action rapide et durée d'action courteAction rapide et durée d'action courte
Anesthésie caractérisée par Anesthésie caractérisée par ►un sommeil superficiel, un sommeil superficiel, ►une analgésie, une analgésie, ►une amnésie une amnésie ►des manifestations psychiques indésirables au réveildes manifestations psychiques indésirables au réveil
Association à une benzodiazépine Association à une benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveilagitation réveil
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Anesthésie générale: la KETAMINE: Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode d’actionMode d’action
Sommeil superficielSommeil superficiel
+/- troubles du comportement au réveil+/- troubles du comportement au réveil
Pas de dépression circulatoirePas de dépression circulatoire
Dépression respiratoire modéréeDépression respiratoire modérée
Dépression transitoireDépression transitoire (1 à 3 minutes) (1 à 3 minutes)
Maintien réflexes des voies aériennes Maintien réflexes des voies aériennes supérieuressupérieures
Ne protège pas contre les inhalations en cas Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein.d'estomac plein.
Action broncho-dilatatrice et HypersalivationAction broncho-dilatatrice et Hypersalivation
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Anesthésie générale: la KETAMINEAnesthésie générale: la KETAMINEIndicationsIndications
Anesthésie en situation précaireAnesthésie en situation précaireAnesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) , Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) ,
en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubationSi le patient n'est pas à jeun; Indication intubation
Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie du patient en état de choc hémorragique
Anesthésie pour les pansements de brûlésAnesthésie pour les pansements de brûlés
Anesthésie et la sédation de l'enfant agitéAnesthésie et la sédation de l'enfant agitéInduction anesthésique par voie intramusculaire. Induction anesthésique par voie intramusculaire.
Anesthésie obstétricaleAnesthésie obstétricale
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Anesthésie générale: la KETAMINEAnesthésie générale: la KETAMINEContre-IndicationsContre-Indications
Affections cardio-vasculairesAffections cardio-vasculaires:: Hypertension artérielle et maladie coronarienneHypertension artérielle et maladie coronariennenon contrôlée, non contrôlée, EclampsieEclampsie
Affections cérébralesAffections cérébrales:: Hypertension intra-cranienne, Hypertension intra-cranienne, AVCAVC
Maladie psychiatrique et alcoolisme.Maladie psychiatrique et alcoolisme.
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Préparation à l'anesthésiePréparation à l'anesthésie
La prémédication. La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveilPrévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil
La préparation de la salle d'opération.La préparation de la salle d'opération.
La préparation de l'opéré.La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et
oxymètrie de pouls (+/- capnographe). oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)
La feuille d’anesthésie Un dossier renseigné n’est jamais un handicap en cas d’incident
ou d’accident, un dossier incomplet OUI
► M âgé de XX ans, opéré de► Prémédication► Antibioprophylaxie► Induction anesthésique par ► Curarisation► Contrôle des voies aériennes► Maintien de l’anesthésie par► Extubation en fin d’anesthésie► Décurarisation► Transfusion► Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire
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Recommandations générales d’utilisation kétamineRecommandations générales d’utilisation kétamine
La prémédication.La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveilPrévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveilAssociation atropine-diazépam est habituelle Association atropine-diazépam est habituelle
Induction de l’anesthésieInduction de l’anesthésie Voie intraveineuse. Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression
respiratoirerespiratoireDélai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mnDélai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn
Voie intramusculaire Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn
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Recommandations générales d’utilisation kétamineRecommandations générales d’utilisation kétamine
Entretien de l’anesthésieEntretien de l’anesthésie Réinjection de bolus: Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 50 % de la dose d'induction (1 à 2
mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg)50 mg)
PerfusionPerfusion (500 mg de kétalar dans (500 mg de kétalar dans 500 ml de G5% ou 500 ml de G5% ou sérum9%)sérum9%)
RéveilRéveilConfusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un Confusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un
réveil au calme et une prémédication au diazépam.réveil au calme et une prémédication au diazépam.
AnalgésieAnalgésie Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion
continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).
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2. La rachianesthésie2. La rachianesthésieTechnique simple et fiable en l'absence d'oxygèneTechnique simple et fiable en l'absence d'oxygène
IndicationsIndications
Rappel anatomiqueRappel anatomique
Préparation à l'anesthésiePréparation à l'anesthésie
Réalisation (1): Respect des règles d’aseptieRéalisation (1): Respect des règles d’aseptie
Réalisation (2): InstallationRéalisation (2): Installation
Réalisation (3): PonctionRéalisation (3): Ponction
Mode emploi anesthésiques locaux et MorphiniquesMode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques
Incidents et accidents: prévention et prise en chargeIncidents et accidents: prévention et prise en charge
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La rachianesthésieLa rachianesthésieTechnique simple et fiable en l'absence Technique simple et fiable en l'absence
d'oxygèned'oxygènePonction lombairePonction lombaire avec administration d'un anesthésique avec administration d'un anesthésique
local dans le liquide céphalorachidien (LCR).local dans le liquide céphalorachidien (LCR).Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices,
sensitives et sympathiques de la moelle. sensitives et sympathiques de la moelle.
Le niveau supérieur du blocLe niveau supérieur du bloc dépend dépend technique d'injectiontechnique d'injection (niveau de ponction, vitesse (niveau de ponction, vitesse
d'injection, position du patient), d'injection, position du patient), solution injectéesolution injectée (volume, gravité), (volume, gravité), patientpatient (âge, taille, poids). (âge, taille, poids).
Le bloc sympathiqueLe bloc sympathique,, entraîne entraîne une vasodilatation une vasodilatation constante : hypotensionconstante : hypotension
s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestifneurologique et digestif
Rachianesthésie: Rachianesthésie: Rappel anatomiqueRappel anatomique
61
Vertèbres et ligaments vertébraux avec, de la profondeur à la superficie,
le ligament jaune,
le ligament interépineux
le ligament susépineux
forment
Canal ostéoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limité par les méninges (3)
Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère,
Espace sus-arachnoïdien en principe virtuel entre dure-mère et arachnoïde
Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère se termine en cul-de-sac au niveau de S2. Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison
62
Rachianesthésie: Rachianesthésie: Rappel anatomiqueRappel anatomique
63
Rachianesthésie:Rachianesthésie: Indications Indications ChirurgieChirurgie
La chirurgie des membres inférieursLa chirurgie des membres inférieurs
La chirurgie abdominale sous-ombilicaleLa chirurgie abdominale sous-ombilicale
Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, ombilicale, associée à une anesthésie générale légère.associée à une anesthésie générale légère.
TerrainTerrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à Ce sont les opérés présentant une contre-indication à
l'anesthésie générale ou des facteurs de risquesl'anesthésie générale ou des facteurs de risques
En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patientsimmédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients
64
Rachianesthésie: Rachianesthésie: Contre-IndicationsContre-Indications Les contre-indications absolues sont :Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée,l'hypovolémie non corrigée,
les troubles de la coagulation,les troubles de la coagulation,
le sepsis au point de ponction,le sepsis au point de ponction,
le refus du patient.le refus du patient.
Les contre-indications relatives sont :Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires,Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires,
un syndrome fébrile,un syndrome fébrile,
les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.de lombalgie.
65
Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie Prémédication: Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal)atropine-diazépam (malaise vagal)
Préparation du matériel Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur,une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles
sous-cutanéessous-cutanées
un champ de table, des compresses, une cupule un champ de table, des compresses, une cupule
une paire de gants,un pansement occlusif.une paire de gants,un pansement occlusif.
66
Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie
La préparation des drogues anesthésiques et de La préparation des drogues anesthésiques et de réanimationréanimation
Un Anesthésique Local, le plus souvent la Un Anesthésique Local, le plus souvent la Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Bupivacaïne 0,5 % hyperbare.
Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg
Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée l'anesthésie cutanée
Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.urgence.
67
Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésieRachianesthésie: Préparation à l'anesthésie
La préparation de l'opéréLa préparation de l'opéré
Pouls et Pression artérielle initiale, Pouls et Pression artérielle initiale,
Scope et oxymètre de pouls. Scope et oxymètre de pouls.
Voie veineuse de bon calibreVoie veineuse de bon calibre
Remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes Remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).(sérum physiologique ou ringer lactate).
68
Réalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptieRéalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptie
un bonnet, un masqueun bonnet, un masque
Lavage chirurgical des mainsLavage chirurgical des mains permet de piquer sans permet de piquer sans gant en cas de pénurie.gant en cas de pénurie.
Travailler dans une ambiance calme en expliquant Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact les gestes que l'on fait et en gardant un contact
verbal avec le patient.verbal avec le patient.
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Réalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptieRéalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptie
Large désinfectionLarge désinfection de l'ensemble du dos de l'ensemble du dos de la de la pointe des omoplates à la raie des fesses. pointe des omoplates à la raie des fesses.
Nettoyer avec de l'eau et du savon.Nettoyer avec de l'eau et du savon.
Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction.l'on essuie avant ponction.
Mettre en place champ stérile troué Mettre en place champ stérile troué
sur l'ensemble du dos, si on en disposesur l'ensemble du dos, si on en dispose
70
Réalisation Rachianesthésie (3): InstallationRéalisation Rachianesthésie (3): Installation
Installation du patient le « dos rond » avec un aide
soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses,
soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.
71
Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction
Repéres cutanésRepéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne : apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 ou à l'espace interépineux L4-L5
La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.imprécision peut représenter plus de 50% des cas.
72
Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction
Aiguilles fine25 G pointe crayon ou à
biseau court
avec mandrin
et introducteur
73
RéalisationRéalisation Rachianesthésie (5): (5): Technique PonctionTechnique Ponction
Ponction médiane perpendiculaire à la peau au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5
Sensation de perte de résistance traduisant le franchissement de la dure-mère
Vérifier l’écoulement du LCR
Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique
74
Rachianesthésie:Rachianesthésie: Et Et la bavette?la bavette?
75
Risques de la rachianesthésieRisques de la rachianesthésie
• Risque d’échec de la ponction ou après Risque d’échec de la ponction ou après ponction (durée, étendue)ponction (durée, étendue)
• • Risque hémodynamique : Risque hémodynamique :
• • Risque neurologique Risque neurologique (méningite, traumatisme (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) des agents injectés)
• • Risque lié brèche duraleRisque lié brèche durale
• • Dysfonction vésicale Dysfonction vésicale
76
Risque hémodynamique
MécanismeMécanismeBlocage sympathique et vasodilatation Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension Hypotension artérielle proportionnelle extension
céphalique du blocage sympathique.céphalique du blocage sympathique.
PréventionPréventionLimiter extension céphaliqueLimiter extension céphaliqueRéaliser une expansion volémiqueRéaliser une expansion volémiqueAdministrer un vasoconstricteurAdministrer un vasoconstricteur
77
Choix expansion volémiqueChoix expansion volémique
Trois paramètresTrois paramètres Effets du bloc sympathique, Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Pertes volémiques per et postopératoires.
Choix d’un soluté de remplissageChoix d’un soluté de remplissageCristalloïdes de première intention: NaCl 0,9%Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9%Colloïdes: Macro-moléculesColloïdes: Macro-molécules
78
Choix d’un vasoconstricteur
L’éphédrineL’éphédrine est le vasoconstricteur de référence est le vasoconstricteur de référence
La néosynéphrine La néosynéphrine
L’adrénalineL’adrénaline à dose titrée à dose titrée
79
Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux
Marcaïne 0,5%Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2%
Membre inférieur 2 à 3 ml 2 à 3 ml 3 à 4 ml
Abdomen sous Abdomen sous Ombilical Ombilical 3 à 4 ml 4 à 5 ml
Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.
80
Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge
Lors ponction
A l’installation bloc
Complications tardives
Complications
Malaise vagal
Traitement
Ephédrine Atropine
Prévention
Décubitus latéral gauche
Hypotension
Bradycardie
Somnolence
Confusion
Nausées Vomissement
Apnée
Ephédrine Remplissage
Atropine Ephédrine Remplissage
Atropine
Ventilation et sédation
Rétention urinaires
Céphalées
Atteinte traumatique racine nerveuse
Sonde urinaire
Décibitus dorsal antalgique
Remplissage modéré
Aiguille fine
Respect technique
Remplissage Niveau supérieur bas
Atropine
81
3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: 3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: PrincipesPrincipes
Injection d’un anesthésique local, au voisinage Injection d’un anesthésique local, au voisinage d’un plexus nerveux d’un plexus nerveux d’un nerf périphériqued’un nerf périphérique Chirurgie et analgésie de la main et du piedChirurgie et analgésie de la main et du pied Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur,Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et
inférieursinférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigtsAnesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie généraleEvitent les risques d'une anesthésie générale Permettent une chirurgie ambulatoirePermettent une chirurgie ambulatoire
82
ALR périphérique: Techniques de repérageALR périphérique: Techniques de repérage
Repérage par recherche de paresthésieRepérage par recherche de paresthésie
Repérage par neurostimulation pour les Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtesnerfs mixtes
Repérage par échographieRepérage par échographie
83
ALR périphérique: Considérations généralesALR périphérique: Considérations générales Etendue bloc dépend Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Niveau où anesthésique local est injecté Volume injectéVolume injecté
La réussite du bloc dépendLa réussite du bloc dépend Positionnement de l’aiguille Positionnement de l’aiguille Immobilité de l’aiguille lors de l’injectionImmobilité de l’aiguille lors de l’injection
Le délai d’installation et la durée d’action Le délai d’installation et la durée d’action dépendent du choix de l’anesthésique localdépendent du choix de l’anesthésique local
Prise en charge et anesthésiePrise en charge et anesthésie du patient choqué du patient choqué
85
Prise en charge et anesthésie du patient Prise en charge et anesthésie du patient choquéchoqué
II. Physiopathologie. Physiopathologie
II. Etiologies de l'état de choc hypovolémiqueII. Etiologies de l'état de choc hypovolémique
III. Diagnostic clinique et paracliniqueIII. Diagnostic clinique et paraclinique
IV. Prise en chargeIV. Prise en charge
V. Conduite pratique au blocV. Conduite pratique au bloc
VI. EvolutionVI. Evolution
86
L'état de choc: Définition Insuffisance circulatoire aigueInsuffisance circulatoire aigue perfusion tissulaire perfusion tissulaire apport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxieapport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxie Evolution vers défaillance d’organes ou défaillance Evolution vers défaillance d’organes ou défaillance
multi-viscéralemulti-viscérale Le tableau cliniqueLe tableau clinique Hypotension artérielle (hTA)Hypotension artérielle (hTA) Tachycardie (Tachycardie (Fc)Fc) Signes d'altération de perfusion des organes Signes d'altération de perfusion des organes vasoconstriction cutanée, troubles vasoconstriction cutanée, troubles
neuropsychiques...neuropsychiques... CirconstancesCirconstances le plus souvent lors d'une hémorragiele plus souvent lors d'une hémorragie 1° cause de mortalité en traumatologie.1° cause de mortalité en traumatologie.
87
Le choc hypovolémique : Le choc hypovolémique : volémie de l'ordre de 30%. volémie de l'ordre de 30%.
HémorragieHémorragie Masse Masse sanguinesanguine70 ml/kg70 ml/kg
5000 ml70kg5000 ml70kg
QcQcDébit Débit
cardiaquecardiaque
PASPASPression artérielle Pression artérielle
systoliquesystolique
MinimeMinime 10%10%500 ml500 ml
stablestable stablestable
ModéréeModérée 20%20%1000 ml1000 ml
40%40% 15%15%
massivemassive 30% 30% 1500 ml1500 ml
<90 mmHg<90 mmHg
88
I. Physiopathologie: I. Physiopathologie: Stade précoce et stade tardifStade précoce et stade tardif
Stade précoce bi-phasique et réversibleStade précoce bi-phasique et réversible
Phase initiale dite compensée Phase initiale dite compensée tachycardie (tachycardie ( Fc) isolée Fc) isolée
Phase secondaire avec Phase secondaire avec hTA associée à hTA associée à Fc ou plus rarement Fc ou plus rarement Fc Fc
Stade tardif décompensé et irréversible Stade tardif décompensé et irréversible Tableau de défaillance multiviscéraleTableau de défaillance multiviscéraleDécès.Décès.
89
Il. Etiologies de l'état de choc hypovolémiqueIl. Etiologies de l'état de choc hypovolémique
1. Les hypovolémies non hémorragiques1. Les hypovolémies non hémorragiques
2. Les hypovolémies hémorragiques2. Les hypovolémies hémorragiques
90
II. Etiologies de l'état de chocII. Etiologies de l'état de choc
Hypovolémies non hémorragiqueHypovolémies non hémorragique
Pertes hydrosodées d'origine Pertes hydrosodées d'origine digestive, digestive, rénale rénale cutanéecutanée
Hypovolémies relatives Hypovolémies relatives choc allergique choc allergique Choc septiqueChoc septique vasodilatation associée à une fuite plasmatique vasodilatation associée à une fuite plasmatique
91
II. Etiologies de l'état de chocII. Etiologies de l'état de choc
Hypovolémies hémorragiquesHypovolémies hémorragiques Contexte le plus souvent traumatique, Contexte le plus souvent traumatique, Hémorragie externeHémorragie externeplaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxisplaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxis Hémorragie interne Hémorragie interne hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro-hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro-
péritonéalpéritonéal Hors d'un contexte traumatiqueHors d'un contexte traumatique Hémorragie interne Hémorragie interne origine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaireorigine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaire
92
III. Diagnostic clinique et paracliniqueIII. Diagnostic clinique et paraclinique
1. Aspects cliniques1. Aspects cliniques
Diagnostic d'état de choc est cliniqueDiagnostic d'état de choc est clinique
2. Examens paracliniques2. Examens paracliniques
Importance et mécanisme du saignementImportance et mécanisme du saignement Retentissement sur les différents organes Retentissement sur les différents organes
93
1. Aspects cliniques1. Aspects cliniquesDiagnostic d'état de choc est cliniqueDiagnostic d'état de choc est clinique
Pression artérielle systolique inférieure à 90Pression artérielle systolique inférieure à 90
Tachycardie sinusaleTachycardie sinusale Fc > 90 battements/mnFc > 90 battements/mnavec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ;avec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ;
Troubles neuropsychiques Troubles neuropsychiques de la simple somnolence à la confusion avec de la simple somnolence à la confusion avec
agitation, angoisse,agitation, angoisse,
94
1. Aspects cliniques: 1. Aspects cliniques: Diagnostic est cliniqueDiagnostic est clinique
Vasoconstriction cutanée,Vasoconstriction cutanée, Pâleur et marbrures, froideur, Pâleur et marbrures, froideur, Temps de recoloration capillaire >2s Temps de recoloration capillaire >2s
Fréquence respiratoire supérieure à 20 Fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par mn ;cycles par mn ;
Soif intense (et oligurie ou anurie)Soif intense (et oligurie ou anurie)
Mise en évidence de l'origine du Mise en évidence de l'origine du saignement saignement
95
1. Aspects cliniques1. Aspects cliniquesLe danger majeur est de sous-estimerLe danger majeur est de sous-estimer une une
hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse sanguine)sanguine)
La pression artérielle systolique est maintenue, de La pression artérielle systolique est maintenue, de façon initiale, du fait de la réaction adrénergiquefaçon initiale, du fait de la réaction adrénergique
Absence de tachycardie voire une bradycardie Absence de tachycardie voire une bradycardie paradoxaleparadoxale
Prédominance des manifestations neuropsychiquesPrédominance des manifestations neuropsychiques
96
2. Examens paracliniques2. Examens paracliniques Deux prélèvements sanguins de référence urgent Deux prélèvements sanguins de référence urgent
Taux d’hémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Taux d’hémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Hb = Hte x 0,3Hb = Hte x 0,3
Groupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et RhGroupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et Rh
Mise à disposition personnel de santéMise à disposition personnel de santé Appareil à micro-hématocrite Appareil à micro-hématocrite Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le
groupagegroupage
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2. Examens para cliniques
Autres examens en fonction des circonstances et du Autres examens en fonction des circonstances et du plateau techniqueplateau technique
Examens biologiques, si laboratoire Examens biologiques, si laboratoire Bilan hématologique: troubles de l'hémostaseBilan hématologique: troubles de l'hémostase Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques:Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques: Gazométrie et des lactates artériels: acidose Gazométrie et des lactates artériels: acidose
métaboliquemétabolique3 examens radiologiques, si service de radiologie3 examens radiologiques, si service de radiologie Radio Pulmonaire de faceRadio Pulmonaire de face Echographique de l'abdomen ou ponction lavage Echographique de l'abdomen ou ponction lavage
péritonéalepéritonéale Bassin de faceBassin de face
98
IV. Prise en chargeIV. Prise en charge1. Geste d'hémostase d'urgence1. Geste d'hémostase d'urgence
2. Oxygénothérapie et ventilation2. Oxygénothérapie et ventilation
3. Voies d'abord3. Voies d'abord
4. Demande de produits sanguins 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma)(CG, plaquettes et plasma)
5. Remplissage5. Remplissage
6. Transfusion6. Transfusion
7. Drogues sympathomimétiques7. Drogues sympathomimétiques
8. Prévention de l'hypothermie8. Prévention de l'hypothermie
99
Objectifs de la mise en condition initialeObjectifs de la mise en condition initiale
Maintenir la volémie:Maintenir la volémie: remplissage vasculaire remplissage vasculaire
Maintenir le transport de l‘O2: Maintenir le transport de l‘O2: Oxygénation et transfusionOxygénation et transfusion
Assurer l'hémostase Assurer l'hémostase
100
Objectif de la mise en condition initialeObjectif de la mise en condition initiale
Choix examens complémentaires conditionné Choix examens complémentaires conditionné parpar
Réponse à cette mise en condition initiale Réponse à cette mise en condition initiale
Plateau technique Plateau technique
►LaboratoireLaboratoire
►Matériel de radiologieMatériel de radiologie
101
1. Geste d'hémostase d'urgence1. Geste d'hémostase d'urgence
Contexte traumatique:Contexte traumatique: Compression ou clampage chirurgical d’une Compression ou clampage chirurgical d’une
lésion vasculaire,lésion vasculaire, Pose d'un garrot (jusqu’à 6 heures) en ultime Pose d'un garrot (jusqu’à 6 heures) en ultime
recoursrecours
Suture d'une plaie du cuir chevelu, Suture d'une plaie du cuir chevelu,
Tamponnement d'un épistaxis. Tamponnement d'un épistaxis.
102
1. Geste d'hémostase d'urgence1. Geste d'hémostase d'urgence
Hors d'un contexte traumatique, Hors d'un contexte traumatique, hémorragie utérinehémorragie utérinePlaie artérielle ou veineusePlaie artérielle ou veineuseEpistaxisEpistaxis
CompressionCompression
103
2. Oxygénothérapie et ventilation2. Oxygénothérapie et ventilation Oxygénation systématiqueOxygénation systématique Sonde nasaleSonde nasale Masque à haute concentration d'oxygèneMasque à haute concentration d'oxygène
Intubation avec ventilation assistéeIntubation avec ventilation assistée Détresse respiratoire ou neurologiqueDétresse respiratoire ou neurologique Intervention chirurgicale.Intervention chirurgicale.
104
3. Voies d'abord3. Voies d'abord vitesse maximale de perfusion conditionnée par vitesse maximale de perfusion conditionnée par
Deux voies veineuses périphériques de fort Deux voies veineuses périphériques de fort calibrecalibre (14-16 G). (14-16 G).
Un système de perfusion adapté au Un système de perfusion adapté au saignementsaignement : :
Un réchauffeur de sangUn réchauffeur de sang bac eau chaude pour baigner tubulures et bac eau chaude pour baigner tubulures et
culots globulairesculots globulaires
105
4. Demande de produits sanguins 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma)(CG, plaquettes et plasma)
A arrivée patient, demande de produits A arrivée patient, demande de produits sanguinssanguins
En l'absence de banque du sang,En l'absence de banque du sang, Rechercher, prélever et grouper des donneurs Rechercher, prélever et grouper des donneurs Donneurs volontaires et bénévoles qui Donneurs volontaires et bénévoles qui
peuvent être des parentspeuvent être des parents..
106
4. Demande de produits sanguins 4. Demande de produits sanguins Schéma de compatibilité dans le système ABOSchéma de compatibilité dans le système ABO
Le groupe 0, dit «donneur universel» peut être transfusé à tous les autres groupes.
Le groupe AB, dit « receveur universel » peut recevoir du sang de tous les autres groupes.
107
5. Expansion volémique5. Expansion volémique Objectif expansion volémiqueObjectif expansion volémique Maintenir la perfusion des organes et le Maintenir la perfusion des organes et le
retour veineux.retour veineux. Assurer la survie du patient jusqu’à Assurer la survie du patient jusqu’à
l'hémostase définitivel'hémostase définitive
Objectif de PAS dépend du type de Objectif de PAS dépend du type de pathologie.pathologie.
Taumatisme crânien ou médullaireTaumatisme crânien ou médullaire Objectif de PAS: 110-120 mmHg.Objectif de PAS: 110-120 mmHg. Hémorragie viscérale ou vasculaire,Hémorragie viscérale ou vasculaire, Objectif de PAS: 80-90 mmHg Objectif de PAS: 80-90 mmHg
108
5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueLe test de remplissage InitialLe test de remplissage Initial
Critères cliniques d'efficacité:Critères cliniques d'efficacité: Correction de la tachycardieCorrection de la tachycardie Elévation de la Pression ArtérielleElévation de la Pression Artérielle Quel volume?Quel volume? En cas d'hypovolémie non hémorragique: En cas d'hypovolémie non hémorragique: 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler
une fois si besoin.une fois si besoin. En cas d’hémorragie, débit libreEn cas d’hémorragie, débit libre
109
5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueCaractéristiques des solutés de remplissageCaractéristiques des solutés de remplissage
Effet volume immédiatEffet volume immédiat:: Volume Sanguin TotalVolume Sanguin Total
Durée d'action variable:Durée d'action variable: Diffusion vers secteur extra-vasculaire Diffusion vers secteur extra-vasculaire
Effets secondaires pour les colloïdesEffets secondaires pour les colloïdes:: Réactions allergiques, Réactions allergiques, Modifications de l’hémostase, Modifications de l’hémostase, Altération de la fonction rénaleAltération de la fonction rénale
110
5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueChoix d'un soluté de remplissageChoix d'un soluté de remplissage
CristalloïdesCristalloïdes
Ringer Lactate, Ringer Lactate,
Sérum salé à 0,9%Sérum salé à 0,9%
Hypovolémies modérées voire importantes en Hypovolémies modérées voire importantes en absence de colloïdes.absence de colloïdes.
111
5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueChoix d'un soluté de remplissageChoix d'un soluté de remplissage
Colloïdes de synthèse avecColloïdes de synthèse avec 3 familles : 3 familles : Les gélatines fluides modifiéesLes gélatines fluides modifiées (Haemacel, (Haemacel,
Plasmagel, Plasmion)Plasmagel, Plasmion) Pas de limite de volume dans hémorragies Pas de limite de volume dans hémorragies
importantesimportantes
Les amidonsLes amidons (voluven) (voluven)
Les dextransLes dextrans (dextran 40, dextran 70) (dextran 40, dextran 70)
Solutés nutritifs glucosésSolutés nutritifs glucosés n'ont pas d'effet volume. n'ont pas d'effet volume.
112
6. 6. TransfusionY Y a-t-il un seuil minimal transfusion? Quels chiffres?Décision qui doit prendre en compte en compte Décision qui doit prendre en compte en compte Le terrainLe terrain La brutalité et l'évolution du saignementLa brutalité et l'évolution du saignement La disponibilité de produits sanguinsLa disponibilité de produits sanguins
Stratégie de remplissage vasculaireStratégie de remplissage vasculaire Expansion volémiqueExpansion volémique Transfusion homologue et autologueTransfusion homologue et autologue
113
6. Transfusion6. TransfusionRôle des globules rouges Rôle des globules rouges
Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène.Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène. Si Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelleSi Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelle
Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les patients ASA I et IIpatients ASA I et II
Rôle essentiel dans l'hémostase. Rôle essentiel dans l'hémostase. Hémodilution, Hémodilution, GR, GR, plaquettes, plaquettes, facteurs de facteurs de
coagulationcoagulation
Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= 7,5g/Dl Hb)7,5g/Dl Hb)
114
6. Transfusion6. TransfusionRôle plaquettes et facteursRôle plaquettes et facteurs de coagulationde coagulation
Rôle essentiel dans l'hémostaseRôle essentiel dans l'hémostase Hémodilution, Hémodilution, plaquettes, plaquettes, facteurs de facteurs de
coagulationcoagulation
Thrombopénie de dilution: 1° cause de saignementThrombopénie de dilution: 1° cause de saignement Hémodilution extrèmeHémodilution extrème Transfusion massive.Transfusion massive.
Saignement diffusSaignement diffus Transfusion de plaquettes et de plasma Transfusion de plaquettes et de plasma
115
6. Transfusion6. TransfusionSeuil minimal de transfusion Seuil minimal de transfusion Quels chiffres?Quels chiffres?
Hb à 8 g/dl ou Hte à 26%,
Plaquettes à 50 000 à 75 000 plaq/dl,
Taux de fibrinogène < 0,8 g/l,
TP < 30-35% et / ou TCA > 1,8 fois le témoin.
116
6. Transfusion6. TransfusionIndications autotransfusion préIndications autotransfusion pré et per-opératoireet per-opératoire
Les indications préopératoiresLes indications préopératoires 1 indication: drainage d'un hémothorax 1 indication: drainage d'un hémothorax Sang dépourvu plaquette et facteurs de coagulationSang dépourvu plaquette et facteurs de coagulation
Les indications per-opératoire,Les indications per-opératoire, Traiter et restituer le sang du champ opératoire.Traiter et restituer le sang du champ opératoire.
Système de récupération de sang Système de récupération de sang Cell saverCell saver En milieu précaireEn milieu précaire
117
7. Drogues sympathomimétiques 7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholaminesIndications des catécholamines
Lors prise en chargeLors prise en charge Inefficacité du remplissage vasculaire, pour Inefficacité du remplissage vasculaire, pour
éviter le désamorçage cardiaque. éviter le désamorçage cardiaque.
Etat de choc persistant après remplissageEtat de choc persistant après remplissage
Suspicion de traumatisme crânien et/ou Suspicion de traumatisme crânien et/ou rachidien pour maintenir une pression rachidien pour maintenir une pression artérielle systolique à 110 mmHg artérielle systolique à 110 mmHg
Suspicion de traumatisme thoracique pour Suspicion de traumatisme thoracique pour limiter le volume liquidien perfusé.limiter le volume liquidien perfusé.
118
7. Drogues sympathomimétiques 7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholaminesIndications des catécholamines
Au bloc opératoire, Au bloc opératoire,
EphédrineEphédrine en bolus associée au remplissage en bolus associée au remplissage vasculaire vasculaire
Noradrénaline et AdrénalineNoradrénaline et Adrénaline dans les choc dans les choc sévèressévères
119
8. Prévention de l'hypothermie8. Prévention de l'hypothermie Au décours d'un choc hémorragique Au décours d'un choc hémorragique Hypothermie en rapport remplissage massif. Hypothermie en rapport remplissage massif.
ConséquencesConséquences Troubles de l'hémostase et de la coagulation Troubles de l'hémostase et de la coagulation débit cardiaque.débit cardiaque.
Le remplissage vasculaire justifieLe remplissage vasculaire justifie un réchauffement interne par réchauffeur de un réchauffement interne par réchauffeur de
perfusionperfusion
un réchauffement externe par une couverture un réchauffement externe par une couverture de survie.de survie.
120
Anesthésie du patient choquéAnesthésie du patient choqué
V. V. Conduite pratique au blocConduite pratique au bloc
1. Stratégie chirurgicale et anesthésique1. Stratégie chirurgicale et anesthésique
2. Surveillance du patient choqué2. Surveillance du patient choqué
121
1. 1. StratégieStratégie chirurgicale et anesthésique chirurgicale et anesthésique
Coordination entre équipe chirurgicale et anesthésique
L'équipe chirurgicale L'équipe chirurgicale Contrôle saignement par compression ou Contrôle saignement par compression ou
clampage clampage
L'équipe anesthésique L'équipe anesthésique Mise en condition initiale et anesthésie Mise en condition initiale et anesthésie
généralegénérale
122
1. Stratégie chirurgicale et anesthésique1. Stratégie chirurgicale et anesthésique
Deux grandes situationsDeux grandes situations
Etat de détresse extrême Etat de détresse extrême Mise en condition initiale inefficace ne doit pas Mise en condition initiale inefficace ne doit pas
retarder l'hémostase chirurgicale.retarder l'hémostase chirurgicale. Etat précaire mais stabilisé Etat précaire mais stabilisé Remplissage vasculaire et monitorage précèdent Remplissage vasculaire et monitorage précèdent
l'induction.l'induction.
123
1. 1. Stratégie chirurgicale et anesthésiqueStratégie chirurgicale et anesthésique Induction Séquence RapideInduction Séquence Rapide
Kétamine : 0,5-3 mg/kgKétamine : 0,5-3 mg/kg►Alternative: étomidate : 0,3 mg/kgAlternative: étomidate : 0,3 mg/kg
Succinylcholine : 1-1,5 mg/kgSuccinylcholine : 1-1,5 mg/kg
IOT avec manœuvre de SellickIOT avec manœuvre de Sellick
124
1. Stratégie chirurgicale et anesthésique 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Entretien AnesthésieEntretien Anesthésie
HypnotiquesHypnotiques Poursuite de la kétamine Poursuite de la kétamine Relai Halogénés à faible concentration Relai Halogénés à faible concentration Eviter l’halothaneEviter l’halothane
MorphiniquesMorphiniques Par exemple Fentanyl: Par exemple Fentanyl: bolus de 50-100 mcg bolus de 50-100 mcg
CuraresCurares si nécessaire si nécessaire
125
2. Surveillance du patient2. Surveillance du patient choquéchoquéMonitorageMonitorage
Mesure pression artérielle au brassardMesure pression artérielle au brassardmoins fiable si PAS est effondrée.moins fiable si PAS est effondrée. ÉlectrocardiogrammeÉlectrocardiogramme..Alternative: stéthoscope précordial, pouls Alternative: stéthoscope précordial, pouls
carotidien ou fémoralcarotidien ou fémoral Oxymétrie de pouls Oxymétrie de pouls (SpO2). (SpO2). Capnogramme Capnogramme (PETCO2)(PETCO2) Surveillance de la température.Surveillance de la température. Surveillance de la diurèse. Surveillance de la diurèse.
126
2. Surveillance du patient2. Surveillance du patient choquéchoqué Surveillance biologiqueSurveillance biologique
Au lit du maladeAu lit du maladeTaux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide Taux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide
d'un appareil type Microspin d'un appareil type Microspin Si on dispose laboratoire, surveillanceSi on dispose laboratoire, surveillanceHémostaseHémostase (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la
coagulation), coagulation),
Bilan rénalBilan rénal (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine) (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine)
Bilan hépatiqueBilan hépatique (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de coagulation), coagulation),
Gaz du sangGaz du sang et les lactates artériels. et les lactates artériels.
127
Anesthésie du patient choquéAnesthésie du patient choqué
VI. EvolutionVI. Evolution
Évolution favorableÉvolution favorableRestauration de la volémie et de la PARestauration de la volémie et de la PA
Évolution Évolution défavorable immédiate Importance des lésions Importance des lésions et/ou Troubles de l'hémostase avec et/ou Troubles de l'hémostase avec
coagulopathie de dilution.coagulopathie de dilution.
128
Anesthésie du patient choquéAnesthésie du patient choqué
VI. EvolutionVI. EvolutionÉvolution défavorable dans les 24 à 48h. Oedème pulmonaire lésionnel Oedème pulmonaire lésionnel Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë transitoire (quelques transitoire (quelques
jours à 3 semaines) voire définitive en cas de jours à 3 semaines) voire définitive en cas de nécrose tubulaire. nécrose tubulaire.
Le risque d'hémorragies digestives et le risque Le risque d'hémorragies digestives et le risque infectieux sont d'autant plus importants que infectieux sont d'autant plus importants que le choc a été prolongé.le choc a été prolongé.