Post on 09-Apr-2018
8/7/2019 Curs Osteoporoza
1/40
OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA
DE POSTMENOPAUZADE POSTMENOPAUZA
CONF. DR. DANIEL GRIGORIECONF. DR. DANIEL GRIGORIEINSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIEINSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE
8/7/2019 Curs Osteoporoza
2/40
OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATAOSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATASI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIALSI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIAL
200 milioane de femei osteoporotice la nivel mondial1
doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate
mai putin de 25% dintre paciente sunt tratate
1. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int1999;9(suppl 2):S2-8
8/7/2019 Curs Osteoporoza
3/40
OSTEOPOROZA IN ROMANIAOSTEOPOROZA IN ROMANIA
osteoporoza cu fracturaosteoporoza fara fracturaosteopeniealt dg
5%
11,5%
16,8%
2881 paciente recrutate de Medicii de Familie
1465 paciente evaluate de Medicii Specialisti
3.000.000 femei
peste 55 ani in Romania,
*Recensamantul populatiei si a locuintelor 2002, Institutul National De Statistica
8/7/2019 Curs Osteoporoza
4/40
Os normal
Osteoporoza se definete ca o boal scheletic caracterizat prinrezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de
fractur. Rezistena osoas reflect atat densitateacat i calitatea
osului.NIH Consensus Conference 2001
DEFINITIA OSTEOPOROZEIDEFINITIA OSTEOPOROZEI
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
Osteoporoz
8/7/2019 Curs Osteoporoza
5/40
DENSITOMETRIA OSOAS DXA
8/7/2019 Curs Osteoporoza
6/40
OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC INOSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXA
NORMAL: scorul T < 1 DS
OSTEOPENIE: scorul T 1DS 2.5 DS
OSTEOPOROZ: scorul T < -2.5 DS
OSTEOPOROZ SEVER (DOVEDIT) :Osteoporoz + cel puin o fractur
8/7/2019 Curs Osteoporoza
7/40
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257
INCIDENA FRACTURILOR VERTEBRALE,NCHEIETURA MINII I OLD
Femei peste 50 ani
50 60 7080
Vertebrale
old
ncheietura minii
Vrsta (ani)
Incidena/a
nla
1000
fem
ei
40
30
20
10
Dr.......Dr.......
8/7/2019 Curs Osteoporoza
8/40
Evaluarea semicantitativ a fracturilorvertebrale radiografice
Genant et al.J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48
Gradul0 Normal
1 Uor
2 Moderat
3 Sever
Normal
Anterior MiddleMild Fracture
Posterior
Anterior
Anterior
Posterior
Posterior
MiddleModerate Fracture
MiddleSevere Fracture
8/7/2019 Curs Osteoporoza
9/40
FRACTURILE VERTEBRALE-PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Hp Ha Hp Ha
Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.
8/7/2019 Curs Osteoporoza
10/40
FRACTURI VERTEBRALEFRACTURI VERTEBRALE- EPIDEMIOLOGIE -- EPIDEMIOLOGIE -
Numai o treime din fracturile vertebraleNumai o treime din fracturile vertebraleobservate pe radiografii ajung la clinician si maiobservate pe radiografii ajung la clinician si mai
pupuin de 10% necesitin de 10% necesit internareinternaren spitaln spital
Chiar dacChiar dac existexist o fracturo fractur vertebralvertebral peperadiografie, rareori este menradiografie, rareori este menionationat de cde ctretre
radiologradiolog n foaia de observan foaia de observaie si mult mai rarie si mult mai rareste indicat un tratamenteste indicat un tratament
8/7/2019 Curs Osteoporoza
11/40
Risk for new vertebral fracturefollowing first vertebral fracture
2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled
00
55
1010
1515
Incidenceofn
ewvert eb
ralfractures
(%
)
Number of vertebral fractures at start of study
RR=7.3
RR=5.1
RR=2.6
00 11 11 22
Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23
8/7/2019 Curs Osteoporoza
12/40
Menopauza
-30%
Evolutia masei osoase in raport cu varsta
Mas
aosoasa
Varsta(ani)
Acumulare
0 10 20 30 40 50 60 7080
Risc defractura
ompston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.
Consolidare
Barbati
Pierdere
Femei
8/7/2019 Curs Osteoporoza
13/40
Mechanisms of bone loss inwomen and men
8/7/2019 Curs Osteoporoza
14/40
Patogenia osteoporozei de varstaPatogenia osteoporozei de varsta
8/7/2019 Curs Osteoporoza
15/40
Prevalence of vitamin D inadequacy withdifferent cut-point values (ng/ml)
Grigorie D. et al., 2008
22.23%
43.23%
60.97%
73.28%
83.49% 88.93%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Prevalence
8/7/2019 Curs Osteoporoza
16/40
Managementul coerent alosteoporozei
Evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut
Excluderea cauzelor secundare
Selectia tratamentului adecvat
8/7/2019 Curs Osteoporoza
17/40
PRAGURILE DIAGNOSTICEPRAGURILE DIAGNOSTICE
NU SUNT ECHIVALENTE CUNU SUNT ECHIVALENTE CUPRAGURILE INTERVENPRAGURILE INTERVENIEIIEITERAPEUTICETERAPEUTICE
8/7/2019 Curs Osteoporoza
18/40
CINE TREBUIE TRATAT?CINE TREBUIE TRATAT?
PacienPacienii cu fracturiii cu fracturi
PacienPacienii cu osteoporozii cu osteoporoz
PacienPacienii cu probabilitate crescutii cu probabilitate crescut de fracturde fractur
n urmn urmtorii 10 anitorii 10 ani - FRAX- FRAX
8/7/2019 Curs Osteoporoza
19/40
8/7/2019 Curs Osteoporoza
20/40
INSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAX
8/7/2019 Curs Osteoporoza
21/40
FRAX IN PRACTICA CLINICA
Riscul de fractura determinat cu FRAX poate fiutilizat de clinician astfel:
Daca riscul de fractura este mic, se fac recomandari destil de viata (dieta, exercitii fizice) dar tratamentul nu
este necesar. Daca riscul este mare atunci clinicianul va recomandaun tratament.
Daca riscul este intermediar, se recomanda masurareaDMO. Se recalculeaza apoi riscul FRAX si se decide
daca medicatia este necesara. Femeilor care au avut deja o fractura dupa menopauzali se poate recomanda tratament fara a fi necesaracalcularea riscului.
8/7/2019 Curs Osteoporoza
22/40
ALEGEREA AGENTULUIALEGEREA AGENTULUITERAPEUTIC N OSTEOPOROZTERAPEUTIC N OSTEOPOROZ
1. Criterii de eficacitate1. Criterii de eficacitate
magnitudinea efectului antifractur magnitudinea efectului antifractur
specificitatea efectului antifractur specificitatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur
2. Siguran/tolerabilitate2. Siguran/tolerabilitate
3. Efecte extrascheletice3. Efecte extrascheletice4. Cost4. Cost-eficienta-eficienta
8/7/2019 Curs Osteoporoza
23/40
Evolutia masei osoase sub tratamentantiosteoporotic
Mas
aosoasa
Varsta(ani)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
ompston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.
Menopauza
ANTIRESORBTIVE (Bifosfonati)
Ranelat de StrontiuDerivati de PTH
OSTEOFORMATOARE
8/7/2019 Curs Osteoporoza
24/40
Reducerea masei osoase la menopauza
Normal Subtiere Subtiere + perforare
Bilantul osos Normal Negativ Negativ - - -
Os trabecular
Masa osoasa Maximum
( Peak) Imbatranire
Imbatranire
Menopauza
0 25 50 55 60 75 Varsta (ani)
8/7/2019 Curs Osteoporoza
25/40
Osteoclaste
Pre-osteoblaste
Osteoblaste
QUIESCENCE
FORMATIONRESORBTION
INVERSION
Pre-osteoclaste
Ciclul remodelarii osoaseCiclul remodelarii osoase
A li tiil li i l
8/7/2019 Curs Osteoporoza
26/40
Aplicatiile clinice aledensitometriei osoase DEXA
Diagnosticul osteoporozei
Evaluarea riscului de fractura
Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv
8/7/2019 Curs Osteoporoza
27/40
Scorul T
scorurile T si Z sunt scoruri standard ceconvertesc rezultatele DMO ale diferitelorscannere la o scala comuna
Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fipreferat criteriul DMO in valoare absoluta
Scor T = numarul de deviatii standard peste sausub media DMO a populatiei tinere de referinta
8/7/2019 Curs Osteoporoza
28/40
Scorul Z
Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau subvaloarea de referinta medie a persoanelor de acelasi sexsi aceeasi varsta
arata daca valoarea DMO este cea asteptata pentru unpacient
nu exista un cut-point specific pentru cauzele secundare
8/7/2019 Curs Osteoporoza
29/40
Utilizarea scorurilor
Scorul T este folosit pentru diagnostic (DMOscade cu varsta)
Scorul Z nu se utilizeaza pentru diagnostic laadulti, folosirea sa ar sugera ca prevalenta
osteoporozei nu creste cu varsta
8/7/2019 Curs Osteoporoza
30/40
I di tii t d t i DMO
8/7/2019 Curs Osteoporoza
31/40
Indicatii pentru determinarea DMOISCD
femei peste 65 de ani femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de
risc
barbati peste 70 de ani adulti cu fracturi de fragilitate adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa
scazuta sau pierdere osoasa
pacienti la care se considera o terapie farmacologica pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect) pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii
osoase ar conduce la initierea terapiei
8/7/2019 Curs Osteoporoza
32/40
Indicatii pentru determinarea DMONOF (National Osteoporosis Foundation)
femei peste 65 de ani indiferent de prezentafactorilor de risc
femei in postmenopauza mai tinere de 65 de ani,cu unul sau mai multi factori de risc (exceptandrasa alba, sexul feminin si postmenopauza)
femei in postmenopauza cu fracturi (pentruconfirmare diagnostica si aprecierea severitatiibolii)
Ghid l d di i
8/7/2019 Curs Osteoporoza
33/40
Ghidul european de diagnosticsi tratament in osteoporoza
8/7/2019 Curs Osteoporoza
34/40
WHI - riscuri absolute
8/7/2019 Curs Osteoporoza
35/40
8/7/2019 Curs Osteoporoza
36/40
NN
PP
OO
OO
PP
OHOH
OHOH
OHOH
OHOHOHOH
CC
Bisphosphonates:Differences in R2 Side Chain Structure
RisedronateRisedronate
NN
NN
PP
OO
OO
PP
OHOH
OHOH
OHOH
OHOHHOHO
CC
Zoledronic AcidZoledronic Acid
HH22NN
PP
OO
OOPP
OHOH
OHOH
OHOH
OHOHOHOH
CC
IbandronateIbandronateAlendronateAlendronate
CHCH3
NN
PP
OO
OOPP
OHOH
OHOH
OHOH
OHOHOHOH
CC
8/7/2019 Curs Osteoporoza
37/40
Mecanism deactiune - BP
Russel, Osteoporos Int, 2008Russel, Osteoporos Int, 2008
8/7/2019 Curs Osteoporoza
38/40
Modificari histologice dupa tratamentcu Alendronat sau PTH in osteoporoza
Alendronat 10mg/zi Teriparatid 20mg/zi
1
1
2
Marcare cu
Tetraciclina
s from ME Arlot, Laboratoire dHistod nami ue Osseuse
8/7/2019 Curs Osteoporoza
39/40
Anabolice: PTH, teriparatide
creste turnoverul osos si masaosoasa
creste apozitia periostala
creste grosimea trabeculara sicorticala si diametrul exterior
cresterea volumului trabecular, aconectivitatii
ameliorare microarhitecturala si aproprietatilor biomecanice ale osului
formarea de os tanar, mai putinmineralizat
Delmas, 2006
8/7/2019 Curs Osteoporoza
40/40