Post on 13-Apr-2016
description
Hemoragia diges,va obscura
Ofelia Moșteanu
Defini,a HGIO
• Hemoragie GI cu e.ologie nedecelata, care persista sau recidiveaza
• OGIB clinic manifesta = hematochezia, melena, hematemeza, rectoragia
• OGIB oculta = FOB + absenta de semne clinice de sangerare, anemia feripriva
• EDS si EDI normale
Abordarea diagnos,ca in hemoragia diges,va obscura
• Documenteaza obiec.v existenta hemoragiei GI – Exclude cauze hematologice ale anemiei – Exclude malabsorb.a
• Exclude o sursa de sangerare la nivelul tractului GI superior sau inferior – “Second look endoscopy”
• Examineaza apoi intes.nul sub.re
Epidemiologie
� 300,000 pts spitaliza./an in US ... 5% cu EDS si EDI normale
� Durata medie pana la diagnos.c este de 2 ani
� Cost mediu /pacient $33,630
� In medie 7,3 teste per pacient
� Schimbare de paradigma de la introducerea VCE si enteroscopiei
E,ologia Hemoragiei GI Obscure
� 5% din pacien.i care se prezinta pentru hemoragie GI nu prezinta o sursa de sangerare la EDS si colonoscopie.
� Dintre aces.a, 75% se datoreaza leziunilor de la nivelul intes.nului sub.re
� Dintre acestea, 30-‐60% angiectazii
Am J Surg 1992;163:90–92 Br Med J (Clin Res Ed)1984;288:1663–1665.
E.ologia Hemoragiei GI obscure
Vasculare Inflamatorii Tumori
Angiectazia Boli inflamatorii intes.nale
Carcinoid
hemangioame Enteropa.a NSAID GIST
Leziune Dieulafoy Boala celiaca Limfom
Enteropa.a HTP Enteropa.a autoimuna Adenocarcinom
Varice Metastaze
Enterita post iradiere
Cauze obscure in adevaratul sens: �hemobilia �hemosuccus pancrea,cus �vasculite
E.ologia HGIO intes.n sub.re
Vasculare Inflamatorii Tumori
Angiectazia Boli inflamatorii intes.nale
Carcinoid
hemangioame Enteropa.a NSAID GIST
Leziune Dieulafoy Boala celiaca Limfom
Enteropa.a HTP Enteropa.a autoimuna Adenocarcinom
Varice Metastaze
Enterita post iradiere
Cauze obscure in adevaratul sens: �hemobilia �hemosuccus pancrea,cus �vasculite
Hemoragia diges.va medie
History and Physical Examina,on
� The nature of the exact presen.ng symptom is important in deciding a prac.cal, efficient, and cost-‐effec.ve evalua.on plan � Hematemesis indicate upper GI bleed � Melena can be anywhere from the nose to the right
colon � Hematochezia can be a lower GI bleed or a fast upper
GI bleed � History of medica.ons (mainly OTC) � Family history � Skin signs
Inves,ga,i
I. Repeta G & C
II. CT-‐E
III. Capsula endoscopica
IV. Enteroscopia V. Angiografia
VI. Hema.i marcate
Management HGIO Zilele de aur – circa 2000 d.C.
• HGIO • Repeta EDS si EDI • Enteroscopie push, fluoroscopie intes.n sub.re
• Angiograma, enteroscopie intraoperatorie
Management HGIO Zilele de aur – circa 2000 d.C.
• HGIO • Repeta EDS si EDI • Enteroscopie push, fluoroscopie intes.n sub.re
• Angiograma, enteroscopie intraoperatorie
Capsula endoscopica 2
001
Management HGIO Zilele de aur – circa 2000 d.C.
• HGIO • Repeta EDS si EDI • Enteroscopie push, fluoroscopie intes.n sub.re
• Angiograma, enteroscopie intraoperatorie
Capsula endoscopica 2
001
Enteroscopia 2004
Inves,ga,i � Repeta endoscopia standard, mai ales daca exista anemie si
sangerare GI clinic manifesta: o Leziuni ratate: fundus
por.unea proximala mica curbura antru
bucla duodenului, peretele posterior al bulbului duodenal
� Biopsii randomizate de intes.n sub.re pot fi + pentru boala celiaca in pana la 12% din cazuri
� Dg creste la repetarea colonoscopiei cu 6%, si cu 29% la repetarea EDS (ASGE)
Am J Gastroenterol 1996;91:2099–2102
Leziuni ratate la examinarea endoscopica
• EDS: ulcere Cameron, varice gastrice, ulcer pep.c, angiectazii, leziunea Dieulafoy, GAVE
• Colonoscopie: angiectazii, neoplasme
Entero-‐CT:
o Sec.uni fine si substanta de contrast enterica in can.ta. mari pentru eviden.erea lumenului si peretelui intes.nului sub.re
o Contrast enteric + IV
o 1.5 – 2 L de PEG sau barium cu concentra.e scazuta
Entero-‐CT:
o Avantaje: evaluarea intregului perete intes.nal examinarea anselor ileale distale grasimea mezenterica & perienterica
nu e necesara inser.a de NGT
Enteroscopia Push:
� Lungime 150 cm � Diagnos.c in pana la 70% din cazuri
� Angiectazii in pana la 60%
� Exista voci care sus.n alegerea enteroscopiei push in secventa “second look”
Capsula endoscopica
o Marime 11x26 mm o Imaginile captate sunt transmise via radiofrecventa intr-‐un
dispozi.v de inregistrare o Unica folosinta o Examinarea dureaza in medie 8 ore (57.600 imagini) o Ci.rea capsulei 60 – 120 minute o Obstruc.a de intes.n sub.re cons.tuie contraindica.e
Capsula endoscopica
• Rata de diagnos.c intre 45-‐83%
• Sensibilitate 89 -‐ 95%; Specificitate 75 – 95% – +ve predic.ve value 97% – -‐ve predic.ve value 86%
• Poate iden.fica o leziune cu hemoragie ac.va si poate orienta interven.ile terapeu.ce ulterioare si/sau interven.a chirurgicala
Enteroscopia asistata de balon sau spirala
o Prima descriere in 2001 o 200-‐cm enteroscop o 140-‐cm overtub
Canalul operator permite biopsierea si terapia leziunilor
Enteroscopia
o Abord antegrad: – Distanta medie à 240 +/-‐ 100 cm – Timp mediu de examinare à 72.5 +/-‐ 23 min
• Abord retrograd: • Distanta medie à 140 +/-‐ 90 cm • Timp mediu de examinare à 75 +/-‐ 28 min
• Enteroscopia totala este posibila in 60-‐80% din cazuri • Complica.i 1-‐3%: perfora.i, hemoragie, pancrea.ta
acuta
Metanaliza CE vs Enteroscopie 8 studii
• Nu au existat diferente semnifictaive in rata de diagnos.c (OR 1,21 [95%CI:0,64-‐2,29)
• CE – rata mai mare de diagnos.c– abordare unica:anterograda sau retrograda (OR 1,61 [95%CI:1,07-‐2,43])
• CE – rata mai mica de diagnos.c– abordare combinata (OR 0,12 [95%CI:0,03-‐0,52])
• Enteroscopia totala Chen X, 2007
Enteroscopie cu abord anterograd
• ulcer Dieulafoy la nivelul jejunului distal, se monteaza 5 clipuri cu oprirea sangerarii; la retragere se deceleaza o leziune Dieulafoy la nivelul jejunului proximal, se monteaza 2 clipuri cu oprirea sangerarii.
Enteroscopie cu abord retrograd
ileonul terminal -‐ la aprox. 140 cm, unde se deceleaza o forma.une polipoda, cu sangerare laminara, cu diametrul de aproxima.v 5cm, cu baza larga de implantare.
1. 2.
4.
5.
Histopatologie
3.
• Examinare histopatologica (colora.e hematoxilina-‐eozina), care a aratat o popula.e celulara (5.), incorpoata intr-‐un vas limfa.c (4.) si care eviden.aza nuclei celulari hipercromi, mari. de volum, cu contur neregulat, dispusi intr-‐o citoplasma eozinofilica.
• Examinare imunohistochimica, pozi.va pentru markerul endothelial CD31 (3.).
Management chirurgical in HGIO
• In prezent poate fi evitata cu excep.a rezecarii forma.unilor tumorale
• Principala indica.e o cons.tuie pacien.i care con.nua sa sangereze cu inves.ga.i endoscopice si radiologice nega.ve
• Laparoscopia combinata cu enteroscopia poate decela e.ologia in anumite cazuri
De re.nut in HGIO/HD medie
• Abordarea trebuie individualizata in func.e de prezentare – Intermitenta oculta CE – Ac.va Enteroscopia – Simptome de obstruc.e CT-‐E/MR-‐E
• CE si enteroscopia sunt complementare in evaluarea pacientului cu HGIO
• Evaluarea pacientului cu HGIO trebuie realizata cat mai aproape de episodul de hemoragie
Oculta Clinica Risc de sangerare
masiva
Sangerare GI
Nuclear scan si/sau angiogra9ie pentru localizarea sangerarii
Enteroscopie, chirurgie, EIO
Observatie, Supplimentare cu
9ier
Repeta EDS/EDI si/sau Meckel CT, chirurgie, EIO
Tratament Repeta EDS/EDI
enteroCT / RMN
Evaluare IS
Capsula endoscopica
Further evaluation warranted
+
-‐
+ +
-‐ -‐
-‐
DA NU
Ocluzie Fara Ocluzie
+
Fara Ocluzie
GI – gastrointestinala; EDS / EDI – endoscopie digestiva superioara / inferioara; IS – intestin subtire; EIO – enteroscopie intraoperatorie