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Cryptococcus neoformans E Cryptococcus gattii: PERSPECTIVAS SOBRE A ECO-EPIDEMIOLOGIA E NOVOS NICHOS ECOLÓGICOS
Tatiana Caroline Dias Pereira¹, Rosângela Abreu Monteiro de Barros²
RESUMO
A Criptococose vem assumindo um papel relevante dentre as infecções fúngicas oportunistas por ser considerada uma das micoses mais comuns nos indivíduos imunodeprimidos. Seus agentes etiológicos, Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii, são encontrados na natureza em fezes de pombos e outras aves, além de madeira em decomposição. Esse estudo justifica-se uma vez que o Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii são fungos cosmopolitas encontrados em diferentes nichos em áreas ambientais, podendo dessa forma, acarretar prejuízo das funções para os indivíduos imunocompetentes, aumentando a morbidade e mortalidade nesses pacientes. Para realização desse estudo, foram feitas pesquisas através de revisão bibliográfica de artigos e periódicos que retratam o assunto. Os dados encontrados neste estudo abrem uma interessante perspectiva sobre a ecoepidemiologia do Cryptococcus gattii, uma vez que verificou-se que sua presença não está associada apenas a nichos ecológicos específicos, podendo ser encontrado em diferentes regiões e árvores.
Palavras-Chave: Cryptococcus neoformans; Cryptococcus gattii; Eco-epidemiology; Cryptococcosis.
ABSTRACT
The cryptococcosis has assumed an important role among the opportunistic fungal infections because it’s considered one of the most common fungal infections in immunocompromised individuals. Its etiologic agents, Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii, are usually found in nature in pigeons and other birds feces, and in rotting wood.Its frequency has increased significantly after the time of transplantation and the use of immunosuppressive drugs and, at the time, with the AIDS epidemic. This study is justified because the Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii are cosmopolitan fungi found in different niches in different environments and can thus cause damage to the functions of immunocompetent patients, increasing morbidity and mortality in these patients. To conduct this study, research was done through literature review of articles and journals that depict the subject. The findings of this study open an interesting perspective on the eco-epidemiology of Cryptococcus gattii, once it was noticed that their presence is not associated only with specific ecological niches, and it can be found in different regions and trees.
Keywords: Cryptococcus neoformans. Cryptococcus gattii. Eco-epidemiology. Cryptococcosis.1-Faculdade de Colíder, FACIDER, Colíder,MT ,Brasil. 2- Universidade Federal de Juiz de Fora, UFJF, Juiz de Fora,MG, Brasil.Endereço para correspondência: Av. Senador Júlio Campos, 1036. Jardim Europa. Cep:78500-000. Colíder,MT. E-mail: tatianacdias@hotmail.com.br
INTRODUÇÃOOs fungos são seres vivos absortivos com organização celular e DNA
delimitado por um envoltório nuclear (eucarióticos ou eucariontes). É um grupo
extremamente diverso na natureza, e na sua grande maioria vivem de forma
saprofítica, entretanto podem viver também como parasitas ou simbiontes.
Metabolicamente versáteis, são fonte de metabólitos secundários como os
alcaloides e outras substâncias tóxicas. Importantes patógenos de plantas, com
frequência causam danos a alimentos e outros produtos (LACAZ et al.,2002).
São comumente encontrados na superfície do corpo como colonizadores
ambientais transitórios, porém, sua presença pode ser deletéria, causando
infecções humanas como as micoses e os micetomas. Aliando as novas
técnicas de isolamento e identificação, diversos fungos foram caracterizados
como agentes causadores dessas infecções (LACAZ et al.,2002).
As infecções fúngicas oportunistas são observadas com grande
frequência em indivíduos imunocomprometidos, pacientes acometidos por
AIDS, transplantados e submetidos à terapêutica antineoplásica e a
corticoidoterapia, uma vez que se tornam mais susceptíveis a essas infecções
(FERNANDES et al., 2000; DARZÉ et. al.,2000).
A Criptococose vem assumindo um papel relevante dentre as infecções
fúngicas oportunistas por ser considerada uma das micoses mais comuns nos
indivíduos imunodeprimidos. Seus agentes etiológicos, Cryptococcus
neoformans e Cryptococcus gattii, são encontrados na natureza geralmente em
fezes de pombos e outras aves, além de madeira em decomposição, mas
podem viver saprofiticamente no organismo do homem (criptococose-infecção)
(SILVA et al., 2008; FILIÚ et al.,2002; FERNANDES et al.,2000).
O gênero Cryptococcus é composto por aproximadamente 34 espécies,
entretanto a Criptococose, é transmitida quase que exclusivamente pelas
espécies C. neoformans e C. gattii (SILVA et al., 2008; FILIÚ et al.,2002;
FERNANDES et al.,2000).
A identificação das variedades se dá pelas diferenças bioquímicas,
antigênicas e epidemiológicas. A espécie C. neoformans é cosmopolita, tendo
como principal ambiente, as fezes de pombos e outras aves. A espécie C. gattii
é encontrada em sua maioria no meio campestre, em árvores em
decomposição, nas regiões subtropicais e semitropicais. Cryptococcus
neoformans está associado a indivíduos imunodeprimidos, enquanto que
Cryptococcus gattii está ligado à prevalência em indivíduos imunocompetentes
(SILVA et al., 2008; FILIÚ et al.,2002; FERNANDES et al.,2000).
Nesse cenário, esse estudo justifica-se uma vez que o Cryptococcus
neoformans e Cryptococcus gattii são fungos cosmopolitas encontrados em
diferentes nichos em áreas ambientais, além da universalidade e a peculiar
adaptação de pombos, grandes vetores da infecção, a centros urbanos,
relacionando-se com a ubiquidade deste agente fúngico, podendo dessa forma,
acarretar prejuízo das funções para os indivíduos imunocompetentes e
imunodeprimidos, aumentando a morbidade e mortalidade nesses pacientes.
Para realização desse estudo, foram feitas pesquisas através de revisão
bibliográfica de artigos e periódicos que retratam o assunto.
1. TAXONOMIA
Desde os primeiros isolamentos de Cryptococcus, sua taxonomia tem
sido revista. Com base nas diferenças genéticas, o sorotipo A de Cryptococcus
neoformans foi considerado como variedade distinta do sorotipo D, sendo
designado como Cryptococcus neoformans var. grubii. Diversos autores vêm
utilizando progressivamente esta designação (FRANZOT, SALKIN e
CASADEVALL, 1999).
Para buscar um consenso entre os autores, foi adotada a seguinte
classificação para esse fungo na sua forma anamórfica durante o 16 º
Congresso Internacional de Micologia Médica e Humana (ISHAM), realizado no
ano de 2006 em Paris: gênero Cryptococcus, compreendendo duas espécies:
C. neoformans e C. gattii. A espécie C. neoformans possui duas variedades:
neoformans (sorotipo D) e grubii (sorotipo A), além do hibrido (sorotipos AD).
Já a espécie C. gattii possui o sorotipo B e C (KWON-CHUNG e VARMA, 2006;
LEVITZ e BOEKHOUT, 2006; LIN e HEITMAN, 2006).
2. ASPECTOS MORFOBIOQUÍMICOS DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS E CRYPTOCOCCUS GATTII
Segundo Kwon-Chung (1975), o estado perfeito do Cryptococcus é um
basidiomiceto pertencente ao gênero Filobasidiella. Apresenta-se como
levedura haploide, capsulada e ovalada, medindo cerca de 3 a 8 µm de
diâmetro, com brotamento único ou múltiplo a partir de qualquer ponto da
parede celular. Nos meios de cultivos utilizados para leveduras, como ágar
Sabouraud glicose ou ágar extrato de malte-extrato de levedura (YMA),
crescem após três dias de incubação à temperatura de 25 a 37º. Apresentam-
se como colônias mucoides, brilhantes, com a margem lisa e inteira, na cor
branca que pode ir até o creme. Não produzem pseudo-hifas ou micélio
(KWON-CHUNG e FELL, 1987).
A Identificação do Cryptococcus é feita a partir de um conjunto de
características fisiológicas e bioquímicas. O fungo não fermenta carboidratos,
assimila por mecanismo oxidativo como única fonte de carbono a glicose,
maltose, sacarose, galactose, trealose, melizitose, D-xilose, L-raminose,
sorbitol, manitol, dulcitol, D-manitol, α-metil-d-glicosideo, salicina, inositol e
frutose. Detém a capacidade de hidrolisar a ureia e não assimila o nitrato como
única fonte de nitrogênio inorgânico, além de não sofrer redução de nitrito
(BARNETT, PAYNE e YARROW,1983).
Apresenta em sua estrutura microbiológica, uma cápsula de
polissacarídeos que lhe confere antigenicidade. Essa cápsula polissacarídea, é
considerada o fator de maior virulência do fungo, e atua na resistência à
fagocitose mediada por macrófagos, neutrófilos e monócitos interferindo assim,
na resposta imunológica do hospedeiro (PERFECT et al., 1998; BUCHANAN e
MURPHY, 1998).
3. VARIEDADES E SOROTIPOS
A classificação sorológica dos isolados de C. neoformans e C. gattii têm
grande importância para o melhor entendimento da epidemiologia das
infecções criptocócicas. As espécies C. gattii e C. neoformans apresentam
diferenças fenotípicas, bioquímicas, sorológicas e ecoepidemiológicas. No
estado anamórfico, não se diferenciam fenotipicamente, mas no estado
telemórfico, as diferenças tornam-se evidentes: na espécie C. gattii, os
basidiósporos se apresentam baciliformes e de parede lisa, enquanto na
espécie C. neoformans são esféricos, alongados ou cilíndricos e com a parede
ligeiramente rugosa (KWON-CHUNG, BENNETT e RHODES, 1982).
Para diferenciar as espécies C. gattii e C. neoformans, o teste de CGB
(canavanina-glicina-azul de bromotimol) é o mais empregado. A grande maioria
dos isolados de C.neoformans são sensíveis a L-canavanina, não assimilando
a glicina como única fonte de carbono e nitrogênio, desse modo, não crescem
no meio CGB, não alteram o pH e consequentemente, a cor do meio se
mantém original (KWON-CHUNG, POLACHEK e BENNETT, 1982; MIN e
KWON-CHUNG, 1986).
Porém, a espécie C. gattii é naturalmente resistente a L-canavanina,
sendo então, capaz de crescer no meio utilizando a glicina como única fonte de
carbono e nitrogênio, produzindo a amônia, elevando o pH do meio e
modificando a cor do indicador de pH, o azul de bromotimol, para azul cobalto
ou azul esverdeado forte (KWON-CHUNG, POLACHEK e BENNETT, 1982;
MIN e KWON-CHUNG, 1986).
A classificação sorológica - A, D e AD (C. neoformans), B e C (C. gattii)
reflete as diferenças antigênicas do principal polissacarídeo capsular, a
glucuronoxilomanana (GXM). A glucuronoxilomanana é aproximadamente 90%
do polissacarídeo capsular. As diferenças na estrutura da GXM entre os
isolados produzem diferenças antigênicas que separam os sorotipos A, B, C e
D. Os isolados que apresentam constituintes antigênicos dos sorotipos A e D,
representam o sorotipo AD, onde os determinantes antigênicos são os mesmos
encontrados nos sorotipos A e D (BHATTACHARJEE, BENNETT e
GLAUDEMANS, 1984; CHERNIAK e SUNDSTROM, 1994).
4. FATORES DE VIRULÊNCIA
C. neoformans e C. gattii podem ser considerados patógenos primário e
secundário, respectivamente, tendo a capacidade de gerar uma infecção em
hospedeiro imunodeprimido e imunocompetente. Os fatores que induzem a
sua patogenicidade se referem às características do hospedeiro e aos fatores
de virulência propriamente ditos, afetando o grau de patogenicidade (KWON-
CHUNG e RHODES, 1986; REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004).
Para que o microrganismo seja capaz de transpor as barreiras existentes
no trato respiratório, visto que propágulos de levedura são inalados indo
depositar-se nos alvéolos pulmonares, ocorre à produção de basidiósporos de
tamanhos entre 1,8 a 3 µm, através da reprodução sexuada (REOLON, PEREZ
e MEZZARI, 2004).
Através da enzima difenoloxidase, o fungo é capaz de sintetizar a
melanina (pigmento hidrofóbico, negativamente carregado e de alto peso
molecular). Entre as funções atribuídas à melanina, está a resistência aos
efeitos fungicidas da radiação ultravioleta, a diminuição à susceptibilidade para
anfotericina B e a resistência a agentes oxidantes. A melanina também atua
protegendo a célula fúngica da ação de agentes oxidantes, gerados pelo fluxo
de radicais livres pelas células de defesa imunológicas (WANG e
CASADEVALL, 1994; WANG, AISEN e CASADEVALL, 1995; SALAS et al,
1996).
A cápsula polissacarídica protege o fungo da fagocitose, reduzindo a
diminuição da apresentação de antígenos nas células T, levando a diminuição
da resposta imunológica do hospedeiro, além de prejudicar a resposta
leucocitária, interferindo na presença dos componentes do sistema
complemento, impedindo a ligação dos receptores CR3 dos leucócitos
(REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004).
Associados a esses fatores de virulência, estão às vias bioquímicas. C.
neoformans e C. gattii são capazes de produzir, tanto em meio de cultura,
quanto durante a infecção, o poliol D-manitol, que é utilizado e também
secretado pelo fungo. A biossíntese do manitol pelo fungo protege a célula do
stress ambiental – oxidativo e térmico, protege do ataque mediado por
polimorfonucleares, além de atuar com um controlador da osmolaridade
(CHATURVEDI et al, 1996; REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004).
Algumas enzimas atuam como fator de virulência. A enzima urease é
secretada pelo fungo tanto no meio ambiente, quanto durante os quadros
patológicos. Uma metaloenzima catalisa a hidrólise da ureia em amônia e
carbamato. Essa enzima tem importância durante a infecção no pulmão,
levando a diferentes respostas teciduais em casos de mutantes não-produtoras
de urease. Outros grupos de enzimas que atuam como fator de virulência são
as proteases e as fosfolipases. As proteases atuam no inicio da invasão ao
tecido do hospedeiro e durante a destruição das proteínas de natureza
imunológica. A enzima fosfolipase penetração tecidual (REOLON, PEREZ e
MEZZARI, 2004).
5. CICLO DE VIDA
A reprodução do C. neoformans e C. gattii é assexuada, ocorrendo por
brotamento, estando à grande maioria dos isolados clínicos e ambientais
presentes na forma anamórfica haploide. Entretanto, essa levedura pode se
reproduzir sexuadamente, correspondendo ao estado perfeito, denominado de
Filobasidiella neoformans, forma anamorfa C. neoformans e Filobasidiella
bacillispora, forma anamorfa C. gattii (KNOW-CHUNG e BENNETT, 1992;
MITCHELL e PERFECT, 1995; SORREL e ELLIS, 1997; BOEKHOUT et al.,
2001; CASALI et al., 2001; KNOW-CHUNG et al., 2002; TRILLES et al., 2004).
Apresentam dois tipos de reação sexual ou mating types (MAT), os quais
são complementares. Possuem um lócus com dois alelos α (MATα) e a
(MATa). Mais de 95% dos isolados clínicos e ambientais corresponde ao MATα
(KWON-CHUNG e BENNETT, 1992; MITCHELL e PERFECT, 1995; FRANZOT
et al. 1997; SORREL e ELLIS, 1997; CHATURVEDI et al., 2000; LENGELER et
al., 2001; FORTES, 2001; OHKUSU et al., 2002; TRILLES et al., 2003;
PAPPALARDO e MELHEM, 2003; LITVINTSEVA et al., 2005; TAY et al., 2005;
ABEGG et al., 2006).
Um importante fator para a ocorrência do cruzamento é a limitação de
nutrientes. As células MATa produzem o feromônio MFa na ausência de
nitrogênio e, em resposta a esse feromônio, as células MATα formam um tubo
de conjugação. Através da conjugação, as células produzem hifas dicarióticas
com grampos de conexão. Essas hifas produzem basídios terminais
subglobulosos ou clavados, onde ocorre cariogamia, meiose, mitose e, então a
germinação dos basidiósporos em leveduras (KNOW-CHUNG & BENNETT,
1992; SORREL & ELLIS, 1997; CHANG et al., 2000; LENGELER et al., 2001).
Em amostras que apresentam o mesmo mating type, o fungo pode
reproduzir por frutificação haploide, ocorrendo em resposta à ausência de
nitrogênio e/ou dissecação. Inicialmente a frutificação haploide foi descrita
apenas para as células MATα, entretanto, foi observada em alguns isolados
MATa (WICKES et al., 1996; TSCHARKE et al., 2003)
Análises com oligonucleotídeos iniciadores específicos para genes α e a
realizadas por meio da PCR, demonstraram que o sorotipo AD é heterozigoto
para o lócus reprodutivo, podendo ser encontrado como aneuploide ou diploide,
como resultado da reprodução dos sorotipos A (MATα) e D (MATa)
(CHATURVEDI et al, 2000; BOEKHOUT et al., 2001; LENGELER et al., 2001).
A reprodução do Cryptococcus é conhecida somente in vitro, porém,
ambas as espécies de tipos de reação sexual complementares podem coexistir
em um mesmo nicho, possibilitando a ocorrência de cruzamentos naturais
(LAZERA et al., 2000; FORTES, 2001; FRASER et al., 2003; TRILLES et al.,
2003).
Como consequência desse cruzamento, ocorre transferência do material
genético, alteração da virulência e a resistência a agentes antifúngicos. Após a
utilização do processo sexual in vivo, o fungo realiza uma subsequente
expansão clonal para a sua disseminação. Essa disseminação faz com que
grande parte dos isolados ambientais mostre alta similaridade, sendo eles tanto
de locais vizinhos ou longínquos. Entretanto, isolados do mesmo nicho não são
necessariamente idênticos, mas semelhantes geneticamente (FRANZOT et al.,
1997; TRILLES et al., 2003; LITVINTSEVA et al., 2005).
Para o entendimento da ecologia e virulência do fungo, é importante a
determinação do fenótipo e da ploidia. O MATα é considerado o mais virulento
(KWON-CHUNG e BENNETT, 1992; MITCHELL e PERFECT, 1995; OHKUSU
et al., 2002).
6. CRIPTOCOCCOSE
A criptococose é considerada uma infecção fúngica oportunística, pois
afeta principalmente indivíduos com o sistema imunológico comprometido,
como pacientes com HIV, pacientes em uso de corticoides,
imunossupressores, pacientes que fazem uso de medicamentos inibidores do
fator de necrose tecidual, diabéticos, portadores de neoplasias malignas,
cirrose hepática, insuficiência renal, doença pulmonar crônica, sarcoidose e
anemia falciforme (AGUIAR et al, 2006).
A infecção natural ocorre por inalação de basidiósporos ou leveduras
desidratadas provenientes de fontes saprofíticas ambientais, facilmente
dispersadas pelo ar, atingindo os alvéolos pulmonares. No tecido do
hospedeiro, convertem-se a forma de leveduras (RUIZ e BULMER, 1981).
A levedura causa meningoencefalite, acompanhada ou não, de
acometimento renal, entre outros órgãos. As lesões pulmonares apresentam-
se, na maioria dos casos, silenciosas, menos de 10% dos pacientes com
criptococose disseminada apresentam no momento do diagnóstico o
envolvimento pulmonar clinicamente aparente (LACAZ et al., 2002; AGUIAR et
al., 2006; CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008).
A forma clínica mais comumente diagnosticada é a meningoencefalite,
ocorrendo em mais de 80% dos casos, isolada ou associada ao acometimento
pulmonar. Essa levedura tem tropismo pelo sistema nervoso central, pois existe
grande quantidade de catecolaminas nessa região, componentes importantes
para a produção de melanina pelo fungo. Essa substância o protege da ação
dos radicais livres, auxiliando na sua sobrevivência no hospedeiro (BIVANCO,
MACHADO e MARTINS, 2006; CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008).
A meningite causada pelo C. neoformans é uma das formas mais grave
da doença. A grande quantidade de antígenos circulantes do fungo muda a
osmolaridade do líquido cefalorraquidiano, alterando a viscosidade e a
absorção, acarretando em um aumento da pressão intracraniana causando
dores de cabeça e diminuição da acuidade visual. A produção de manitol pela
levedura contribui para o aumento dessa pressão (BUCHAMAN e MURPHY,
1998).
Em pacientes imunodeprimidos, com AIDS ou outras doenças
imunossupressoras, a meningoencefalite ocorre de modo agudo, com ampla
variação dos sinais clínicos, com ausência de sinais meníngeos. Já nos
pacientes não imunodeprimidos o quadro clínico resultante da inflamação do
sistema nervoso é evidente, com ocorrência dos sinais meníngeos: náuseas,
vômitos e rigidez da nuca (CONSENSO EM CRIPTOCOCOSE, 2008)
A criptococose cutânea ocorre em cerca de 10 a 15% dos casos de
disseminação da doença. Em pacientes com AIDS, as lesões cutâneas
causadas pelo C. neoformans são um importante marcador de disseminação
da doença. As lesões apresentam-se polimórficas, podendo-se constituir de
pápulas, placas infiltradas, pústulas, vesículas herpetiformes, nódulos, edemas,
massas subcutâneas, celulites, abscessos ou úlceras (BIVANCO MACHADO e
MARTINS, 2006).
Nos pacientes com acesso a terapia antirretroviral (HAART), a incidência
de meningoencefalite criptocócica diminui. Entretanto, a doença criptocócica
continua sendo uma das principais causas de mortalidade no mundo em
desenvolvimento (JARVIS e HARRISON, 2007). Globalmente, estima-se que
aproximadamente 957.900 casos de meningite criptocócica ocorram a cada
ano, resultando em mais de 600.000 mortes. A região com o maior número de
casos estimados em 2006 foi na África (720.000 casos), seguido pelo Sul e
Sudeste Asiático (120.000 casos) (PARK et al., 2009).
No Brasil, apesar do uso da HAART, a criptococose é a segunda doença
neurológica mais prevalente em pacientes com AIDS e em fase de diagnóstico
da síndrome (PAPPALARDO e MELHEM, 2003; OLIVEIRA et al, 2004).
7. ECOEPIDEMIOLOGIA DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS E CRYPTOCOCCUS GATTII
Epidemiologicamente, C. neoformans é cosmopolita, podendo ser
encontrado em diferentes regiões geográficas, onde a vida saprofítica do fungo
é relacionada a vários substratos orgânicos, entre eles, os contaminados com
fezes de pombos. C. gattii vem sendo isolado em regiões de clima tropical e
subtropical, e sua incidência no ambiente está relacionada à madeira em
decomposição (KWON-CHUNG e BENNETT, 1992). Segundo Ellis e Pfeiffer
(1990), um dos reservatórios naturais do C. gattii, são as flores do eucalipto –
Eucalyptus camaldulensis. Esse eucalipto é proveniente da Austrália e foi
exportado para o Havaí, Califórnia, México, Brasil, África e Ásia.
Muitos estudos foram realizados no Brasil com o objetivo de traçar um
perfil do C. neoformans e C. gattii. Baltazar e Ribeiro (2008) investigaram a
presença de C. gatti em diferentes regiões do Estado do Espírito Santo, Brasil,
durante 16 meses. Das 168 amostras coletadas de ocos e casca de árvores, 2
(1,2%) eram de C. neoformans, 2 (1,2%) de C. gattii e 1 (0,6%) de C. laurentii.
Esse estudo demonstrou a ocorrência de Cryptococcus gattii no norte do
Espírito Santo e sua possível associação com o microclima presente na floresta
de mata atlântica dessa região. A espécie C.gattii foi encontrada somente em
árvores nativas da região norte do estado, nas áreas onde ainda apresentam
resquícios de Floresta Atlântica. Em nenhuma das amostras (mais de 50%)
coletadas na região metropolitana de Vitória verificou-se a presença de
Cryptococcus gattii. Esse dado sugere que as condições climáticas da cidade –
região litorânea de temperatura média elevada não são propicias para
ocorrência dessa espécie do fungo (BALTAZAR e RIBEIRO, 2008).
Os locais aonde foram isolados Cryptococcus gattii, as regiões de
floresta Atlântica, são caracterizadas por terem árvores antigas, com umidade
elevada e sombreamento, o que indica ser esse o ambiente propicio pra
crescimento de Cryptococcus gattii no estado do Espírito Santo. Outro
resultado demonstrado por esse estudo foi de que Cryptococcus gattii ocorre
preferencialmente em árvores nativas, em regiões sem muita interferência
humana, como sugerido por Nishikawa et al (2003). Nenhuma espécie de
Cryptococcus spp foi isolada de eucaliptos, demonstrando que o eucalipto não
é o único nicho ecológico dessa espécie (BALTAZAR e RIBEIRO, 2008).
Atualmente, Cryptococcus gattii, tem sido encontrado em diferentes
árvores e regiões geográficas do mundo, demonstrando que sua ocorrência
não está estritamente associada a árvores de eucalipto e a climas tropicais e
subtropicais, podendo ocorrer também em locais de clima temperado
(BALTAZAR e RIBEIRO, 2008).
FAVALESSA et al (2009), realizaram a primeira descrição da
caracterização fenotípica e de susceptibilidade in vitro a drogas de leveduras
do gênero Cryptococcus spp. no estado do Mato Grosso. Para a pesquisa,
isolaram amostras de pacientes HIV positivos e negativos. Os resultados
obtidos neste estudo apontam a maior prevalência de Cryptococcus
neoformans como causa de criptococose, e maior número de isolados desta
espécie susceptíveis ou susceptíveis dose-dependentes.
BARONI et al (2006) avaliaram a presença de C. neoformans presentes
nas fezes de pombo e amostras de ar das torres das igrejas e áreas vizinhas
pelo período de um ano no Rio de Janeiro, Brasil. Os resultados revelaram que
o C. neoformans estava presente em todas as igrejas e em 37,8% das 219
amostras das excretas das aves. 15 (4,9%) do total das amostras de ar foram
positivas. O crescimento no meio CGB revelou que todas as amostras
pertenciam à espécie C. neoformans e 98,8% destas amostras pertenciam ao
sorotipo A (var. grubii).
As torres, além de atuarem como abrigos para os pombos, servem
também como grandes depósitos de excreta dessa ave, facilitando a
propagação deste microrganismo. De acordo com Bulmer (1990), o C.
neoformans permanece viável em excreta seca durante 2 anos. A significação
destes espaços como nichos ecológicos para C. neoformans devem ser
considerados seriamente através das autoridades políticas.
Em 2008, Silva e Capuano objetivando pesquisar a ocorrência de
Cryptococcus spp e parasitas em amostras de excretas de pombos coletaram
entre janeiro e setembro de 2006, 68 amostras de excretas depositadas em
quatro áreas públicas da cidade de Ribeirão Preto, Brasil. Foram encontrados
Cryptococcus spp em 75% das amostras, parasitas em 32% e a presença
concomitante de ambos agentes patogênicos em 25% das amostras. Os
resultados obtidos por esse estudo ressaltam a necessidade da adoção de
medidas efetivas de proteção de áreas públicas, por meio de redução da
população de pombos diminuindo a contaminação ambiental.
Carvalho et al. (2007) pesquisaram 10 amostras de fezes de pombos
coletadas da zona rural da cidade de Alfenas,Brasil com o objetivo de verificar
a presença de leveduras nas fezes de pombos, além de identificar os isolados
em relação aos sorotipos e mating types. Após o isolamento em ágar Níger, 22
isolados com características de Cryptococcus neoformans foram obtidos.
Dentre as 22 amostras avaliadas, 8 foram identificadas como C. neoformans.
Estas amostras foram caracterizadas como sorotipo A e como sorotipo A
MATα. Este estudo reforça a evidência de que as fezes de pombos constituem
reservatório para C. neoformans e confirma a prevalência de C. neoformans
var. grubii (Aα) nos isolados ambientais.
Filiu et al (2002) estudaram fontes saprofíticas de C. neoformans na
cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. Das 20 amostras
coletadas de excretas de diversas aves de cativeiro em ambientes distintos,
foram isolados C. neoformans sorotipo A em 10 amostras (50%). Foram
observadas elevadas concentrações do fungo, de até 46.200 propágulos
viáveis por grama de material seco, demonstrando a existência de fontes
ambientais na forma de microfocos. Essa contaminação pode estar relacionada
à forma de limpeza, o deslocamento das aves dentro das gaiolas ou viveiros e
a disponibilidade de sementes de Níger, girassol, painço e alpiste nesses
locais, que podem servir de substrato para o crescimento do fungo.
Reolon, Perez e Mezzari (2004) pesquisaram fontes saprofíticas de C.
neoformans em Porto Alegre, Brasil em amostras de excretas de pombos
coletadas nas praças da cidade. O fungo C. neoformans foi isolado em 100%
(n= 88) das amostras. Esses resultados confirmam a existência de fontes
ambientais do C. neoformans nos locais de estudo, onde o fungo pode ser
disperso no ar e inalado. O fungo foi verificado em todas as praças onde foi
realizada a coleta, sendo semelhante o número de propágulos por grama de
fezes em todas as amostras, o que permitiu afirmar que, independente da
localização, não houve diferença significativa na contaminação ambiental
verificada.
C. neoformans tem a capacidade de colonizar a mucosa do papo dos
pombos sem causar a doença, comportando-se como endosaprófita natural
dessas aves. Essa colonização explica-se pelo fato dos pombos terem por
hábito, fragmentar e raspar pedaços de madeira e galhos, locais esses que são
favoráveis à sobrevivência e reprodução do Cryptococcus, uma vez que ambas
as espécies de Cryptococcus, neoformans e gattii, são capazes de produzir a
lacase, o que permite a colonização na madeira, principalmente em estado
avançado de decomposição (BALTAZAR e RIBEIRO, 2008; REOLON, PEREZ
e MEZZARI, 2000; FILIU et al, 2002).
Apesar da resistência à invasão pelo C. neoformans devido a sua
elevada temperatura corporal, os pombos são vetores desse fungo através dos
seus excrementos. Entretanto, ainda não se sabe o porquê do fungo ser
encontrado nesse local, uma vez que ele não é isolado no trato intestinal
dessas aves, onde tem dificuldade de sobreviver à competição microbiana
(BALTAZAR e RIBEIRO, 2008; REOLON, PEREZ e MEZZARI, 2004; FILIU et
al, 2002).
Objetivando avaliar a susceptibilidade a agentes antifúngicos, Horta et al
(2005) realizaram um estudo com os primeiros isolados ambientais de C.
neoformans sorotipo D no Rio Grande do Sul, Brasil. Os resultados indicaram
que todos os isolados foram sensíveis a anfotericina B (0,0625-0,5 µg/mL),
fluconazol (0,125-4,0 µg/mL), itraconazol (0,031-0,25 µg/mL) e fluorocitosina
(0,125-4,0 µg/mL). Nos testes de termotolerância (47ºC/30 min.), observou-se
que as culturas de C. neoformans sorotipo D são mais sensíveis do que as de
C. neoformans sorotipo A.
Drummond et al (2007) avaliaram a atividade de fungicidas azólicos de
uso agronômico (epoxiconazol, difenoconazol e ciproconazol) em comparação
ao antifúngico de uso terapêutico fluconazol sobre 23 amostras ambientais de
C. neoformans isoladas de fezes de pombos coletadas em fazendas com
práticas agrícolas empregando compostos azólicos e 11 amostras clínicas
isoladas de pacientes portadores de criptococose. O estudo não comprovou o
desenvolvimento de resistência de C. neoformans aos compostos azólicos,
mas a eficiência como antifúngico parece ser maior nos compostos azólicos de
uso agronômico. De acordo com os resultados obtidos, tais compostos
apresentaram um grau de inibição mais elevado em comparação ao azólico de
uso terapêutico fluconazol tanto sobre os isolados de origem clínica quanto
ambiental. Entretanto os antifúngicos utilizados na prática médica apresentam
menor toxicidade ao paciente do que aqueles empregados no combate das
doenças fúngicas das lavouras, aos quais o individuo pode se expor
involuntariamente.
Fernandes et al (2000) estudaram 50 pacientes com lesões de
criptococose meningoencefálica associada a AIDS, e em todos isolados, foram
identificados o fungo, sendo que C. neoformans estava presente em 47
isolados e C. gattii em 3 isolados. Esses resultados demonstram que a
criptococose em pacientes com AIDS pode ser também causada por C. gattii,
apesar de haver predominância de C. neoformans nesta população.
MOREIRA et al. (2006), no Hospital de Clínicas da Universidade Federal
de Uberlândia, realizaram um estudo em 96 pacientes com diagnóstico clinico e
laboratorial de criptococose, sendo 81,3% dos pacientes portadores de AIDS.
O C. neoformans foi isolado em 89 casos e o C. gattii em 7 casos. Entre os
fatores de risco, a AIDS (81,3%) foi o mais comumente associado à micose. A
pesquisa direta do fungo realizada em 121 amostras demonstrou a presença
do microrganismo em 98,3% destas, através de cultura positiva. Neste
trabalho, 62,5% dos pacientes portadores de AIDS evoluíram para óbito.
No ano de 2005, Diniz et al, realizaram uma revisão de literatura a
respeito dos casos clínicos de criptococose ocorridos no Brasil entre os anos
de 1995 e 2005 (Tabela 3). Foram selecionadas 13 publicações envolvendo
casos clínicos de pacientes com e sem AIDS. Destes estudos, 9 ocorreram nas
regiões centro-oeste, sul e sudeste e 3 ocorreram na região norte e nordeste.
Após a revisão literária, constataram que a maior parte dos casos relatados
ocorreram como co- infecção associada a AIDS, sendo o agente etiológico
mais frequente o Cryptococcus neoformans (sorotipos A e D). A maior
prevalência desses casos foram nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. A
ocorrência de Cryptococcus gattii (sorotipos B e C) foi relacionada a áreas
endêmicas, localizadas nas regiões norte e nordeste. Os estudos relacionaram
como principais sinais e sintomas clínicos o acometimento do SNC e pulmões.
Este estudo aponta para a AIDS como condição agravante para aumentar a
prevalência da criptococose nos grandes centros urbanos do Brasil.
CONCLUSÃO
Os dados encontrados neste estudo abrem uma interessante
perspectiva sobre a ecoepidemiologia do Cryptococcus gattii, uma vez que sua
presença não está associada apenas a nichos ecológicos específicos, podendo
ser encontrado em diferentes árvores e regiões. O conhecimento da sua
ecoepidemiologia é essencial para adoção de medidas profiláticas e para o
conhecimento da distribuição do microrganismo e suas possíveis fontes de
infecção. Este estudo reforça a evidência de que as fezes de pombos
constituem o principal reservatório para C. neoformans. Os resultados
encontrados pelos autores lidos ressaltam ainda, a necessidade da adoção de
medidas efetivas de proteção de áreas públicas, por meio de redução da
população de pombos para evitar a contaminação ambiental. A significação de
espaços públicos como praças e torres de igrejas como nichos ecológicos para
C. neoformans devem ser considerados seriamente através das autoridades
políticas.
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