Post on 22-Nov-2014
CrossCross--reactivityreactivityการแพยาขามกลม
ภญ. ฐาปธร มงมตร
ภญ.นศรา หมดบวช
หวขอการบรรยาย
o อยางไรจงจะเรยกวา...แพยา
o กลไกการแพยาทผานระบบภมคมกน
o ประเภทของปฏกรยาการแพยา
o Pseudoallergy
o การแพยาในกลม beta-lactams
o การแพยากลม sulfonamides
o การแพยาขามกนของกลม Salicylates และ NSAIDs
o การแพยาขามกนของกลมยากนชก ∂ การประเมนการแพยา
อยางไรจงจะเรยกวา...แพยาอยางไรจงจะเรยกวา...แพยา
Gruchalla R. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S637-44.
① ไมสมพนธกบผลทางเภสชวทยา② ไมสมพนธเชงเสนตรงกบปรมาณทไดรบ③ เมอไดรบยามาระยะหนง④ เมอหยดยาอาการแพนนจะหายไป⑤ เมอไดรบยานนซา อาการแพกจะเกดขนอก
กลไกการแพยาทผ านระบบภมคมกน
Class Hypersensitivity Clinical sign
Descotes J.,et al. Toxicology. 2001;158:43-9.
Other Maculopapular rash
Type IV Cell mediated-type / Delayed-type
Contact dermatitis
Type I Immediate-type Anaphylaxis (hypotension, angioedema, laryngeal edema, wheezing, urticaria)
Type II Cytotoxic-type Hemolytic anemia, thrombocytopenia
Type III Immune complex-type Serum sickness (urticaria/ maculopapular rash, lymphadenopathy, joint pain)
ประเภทของปฏก รย าก ารแพย า
ประเภทของปฏกรยา ระยะเวลาทเกด
(ชวโมง)
อาการทางแสดงทางคลนก
Immediate 0-1 anaphylaxis, hypotesion, urticaria, agioedema,
wheezing, laryngeal edemaAccelerated 1-72 hypotesion, urticaria,
agioedema, wheezing, laryngeal edema
Late >72 mobiliform rash, serum sickness, hemolytic anemia,
cytopenia, SJS, intersitialnephritis, drug fever
Pseudoallergyเกดจากการทยากระตนใหมการหลงสารกอภมแพไดโดยตรง (ไมเกยวของกบการตอบสนองทางภมคมกน)
หากปฏกรยาเกดอยางรวดเรว และอาการเกดแบบรนแรงคลายการแพแบบ anaphylaxis มกเรยกการแพยาเทยมแบบนวา anaphylactoid
ยา :Radiocontrast media VancomycinNSAIDs ACE inhibitorMorphine ขนาดสง
การแพยาในกลม beta-lactams
Beta-lactams
Pencillin
Cephalosporins
Carbapenem
Monolactam
สวนประกอบของยา Penicillin
หมายเหต Cephalosporin : dihydrothiazine ring
สารททาใหเกดการแพยาในกลม Beta-lactam
penicillin :Penicilloyl เกดจากการแตกตวของ beta-lactam ring Cephalosporin :ไมสามารถสรปได แตเทาทมขอมลในปจจบนพบวา สวนทเปน side chain ของ cephalosporin เปน antigenic determinant ไดบอยกวา beta-lactam ringCabapenem : beta-lactam ring
การแพยาขามกลม
penicillin : โอกาสทจะแพยาตวอนๆในกลมเดยวกนมคอนขางสง
Cephalosporin :1.กรณท antigenic determinant คอ
beta-lactam ring ผปวยทแพ cephalosporinตวใดตวหนงมโอกาสสงทจะแพ cephalosporin ตวอนๆดวยรวมทง penicillin และ cabapenem ดวย
Cephalosporin : (ตอ)
2. กรณท antigenic determinant คอ side chain ของ cephalosporin ผปวยทแพยา cephalosporin ตวใดตวหนง มโอกาสทจะแพยา cephalosporin หรอ Penicillin ทม side chain เหมอนกนเทานน
3. กรณท antigenic determinant คอ โครงสรางของยาทงโมเลกลผปวยจะแพ cephalosporin เพยงตวเดยวเทานน
Penicillin G Cephaloridine
Cephalothin Cefoxitin
Amoxicillin Ampicillin
Cefaclor
Cephalexin Cephradine
Cefprozil
Cefadroxil
Cefotaxime Ceftizoxime
CeftriaxoneCefpodoxime
CefpiromeCefepime
Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.
Cephradine Cefadroxil
Cephalexin
Cefmetazole
CefoperazoneCefotetan
Cefamendole
Cefotaxime
Cephalothin
Cefuroxime
Cefoxitin
Cefdinir
Cefixime
Ceftibuten
Ceftizoxime
Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.
Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.
Cephradine Cefadroxil
Cephalexin
Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.
Pediatrics. 2005;115(4):1048-57.
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Beta – lactam
1. กรณทผปวยแพยาในกลม Beta – lactam ตวใดตวหนง โดยเกดอาการทไมรนแรงและกลไกของการแพยาไมนาจะเกดผาน IgEantibody
ผปวยในกลมนจะสามารถใชยาในกลม Beta – lactam ตวอนๆได ทงนเนองจากการแพลกษณะนมกไมคอยเปนอนตรายรายแรงตอผปวย และ antigenic determinant ของการแพอาจเปน side chain ดงนนโอกาสทจะแพขามกนจงมไมมาก
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Beta – lactam
2. กรณทกรณทผปวยแพยาในกลม Beta – lactam โดยเกด anaphylaxis หรออาการแสดงของการแพทมกลไกการเกดผานการสราง IgE antibody
ผปวยทมการแพยาลกษณะนไมควรใชยาตวอนๆในกลม Beta –
lactam เนองจากการแพทผาน IgE อาจเกดจากท Beta – lactam ring เปน
antigen จงมโอกาสทจะแพขามกน และการแพในลกษณะนอาจรนแรงทา
ใหผปวยเสยชวตได ดงนนควรเลอกใชยาตานจลชพทไมใช Beta – lactam
ring กอน แตถาจาเปนตองใชยาในกลม Beta lactam ring ควรใหยาโดย
วธ desensitization และทาภายใตการดแลของแพทย
การแพยากลม Sulfonamides
1. ยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides
: ม arylamine ทตาแหนง N 4 และม
nitrogen-containing ring ทตาแหนง N1
: มความสาคญในการเกดปฎกรยาการแพ
ของยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ทพบวา
เปนการแพยาแบบ type I (anaphylaxis,
angioedema, hypotension, bronchospasm )
2. ยาทประกอบดวยหม sulfonamide แต
ไมใชยาตานเชอแบคทเรย
: ไมม arylamine ทตาแหนง N4 และไมม
nitrogen-containing ring ทตาแหนง N1
ยากลม sulfonamides คอยาทมหม sulfonamide ในสตรโครงสราง
ซงแบงออกเปน 2 กลมใหญ คอ
หมายเหต ยาทไมมหม sulfonamides ในสตรโครงสราง แตม arylamine เชน benzocaine , dapsone
อาจทาใหเกดการแพขามกลมกบยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ได
Sulfonamides antibiotics
Sulfanilamide Sulfapyridine
SulfamethoxazoleSulfamethoxazole Sulfisoxazole
Sulfonamides antibiotics
Sulfamethizole Sulfacetamide
Sulfachloropyridazine SulfadiazineSulfadiazine
Sulfonamide nonantibiotics
Chlorothiazide
AcetazolamideAcetazolamide FurosemideFurosemide
TorsemideTorsemide
Sulfonamide nonantibiotics
HydrochlorothiazideHydrochlorothiazide Methyclothiazide
Bumetanide Bendroflumethaizide
Sulfonamide nonantibiotics
Dichlorphenamide IndapamideIndapamide
SulfasalazineSulfasalazine DapsoneDapsone
Sulfonamide nonantibiotics
Tolazamide Diazoxide
Acetohexamide Chlorpropamide
Sulfonamide nonantibiotics
GlibenclamideGlibenclamide GlipizideGlipizide
GliclazideGliclazide GlimepirideGlimepiride
Sulfonamide nonantibiotics
CelecoxibCelecoxib EtoricoxibEtoricoxib
LumiracoxibLumiracoxib
Valdecoxib Rofecoxib
Sulfonamide nonantibiotics
Probenecid Sumatriptan
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Sulfonamide
สมภาษณและประเมนประวตการแพยาของผปวย การแพยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ทพบบอยคอ rash และ fixed drug eruption ซงไมใชเปนการแพยาแบบ type I อยางไรกตามควรประเมนการใชยาแบบ type I ดวย เนองจากเปนการแพทรนแรงถงแกชวตได
หากเปนการแพแบบ type I เชนผปวยมอาการผนลมพษ คน angioedema, bronchospasm, hypotension หรอ arrhythmia ควรหลกเลยงการใชยาตานจลชพในกลม sulfonamides หากจาเปนตองใชยา ควรทา desensitization
หากเปนการแพยาทไมใช type I แตรนแรง เชน SJS หรอ TEN ควรหลกเลยงการใชและไมควรทา desensitizationหากเปนการแพยาทไมใช type I และไมรนแรง อาจพจารณาใหยาตานเชอแบคทเรย sulfonamides ไดไมมขอหามในผปวยทมประวตแพยาตานเชอแบคทเรยsulfonamides ทจะใชยาอนทมหม sulfonamide ในสตรโครงสรางเนองจากการแพยาขามกลมเกดขนไดยาก แตกควรคานงวาการแพยาอาจเกดขนพรอมกนแบบตางคนตางแพและยงมการศกษาถง unmetabolizedsulfonamides ทจบกบ T-cell อก จงควรระวงการใชยาอนทมหม sulfonamides ในสตรโครงสราง
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Sulfonamide (ตอ)
สาหรบยาทม arylamine ในสตรโครงสราง เชน dapsone อาจเกดการแพยาขามกลมได
การทา desensitization จะทาเฉพาะในกรณทผปวยมการแพแบบ type I เทานน อยางไรกตามมการพฒนาวธการทา desensitization หลายวธในผปวยโรคเอดสทมการแพยา cotrimoxazole แบบทไมใช type I เชน drug fever, drug rash
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Sulfonamide(ตอ)
การแพยากลม Salicylates และ NSAIDs
การแพยาขามกนของกลม Salicylates และ NSAIDs
อาการ True allergy Pseudoallergyกลไก การเกดผนลมพษ
( urticaria ),
Angioedema หรอ
anaphylaxis
การเกดภาวะทเลวลงของผปวยโรคหด
หรอการเกดภาวะทเลวลงของผปวย
โรค rhinitis หลงจากทไดรบยา
กลม Salicylates หรอ NSAIDs
ชนดทมฤทธยบยง cyclooxygenase -1
การแพยาขามกนของกลม Salicylates และ NSAIDs
อาการ True allergy Pseudoallergyกลไก เกดปฏกรยาการแพผานทาง
IgE ถาผปวยแพ NSAIDs
ตวใดตวหนงดวยกลไกน
โอกาสจะเกด cross
reactivity กบยาตวอนใน
กลมทมโครงสรางไม
เหมอนกนเลยกนาจะมนอย
ยงไมทราบแนชด แตนาจะเกดจากยาไป
มผลยบยง prostaglandin E2 (PGE2)
ซงมผลทาใหมการหลง histamine
ออกมาจาก mast cell และมการสราง
Leukotriene-4 เปนจานวนมาก ทาให
อาการของโรคหดและ rhinitis เลวลง
ซงสามารถเกดไดกบยาทกตวทมฤทธ
ยบยงการสราง PGE2 โดยไม
จาเปนตองมโครงสรางเหมอนกน
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลม Salicylates และNSAIDs
กรณทผปวยเกดการแพยากลม Salicylates และ NSAIDs แนวทางปฏบต
ผปวยไมมประวตโรคหด แตมประวตผนลมพษ หรอ
Angioedema จากยากลม NSAIDs หลายตวทมโครงสรางไม
เหมอนกน
ไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย
ผปวยมประวตเกดอาการผนลมพษ หรอ Angioedema จากยา
เพยงตวใดตวหนงในกลมแตไมแพยาตวอนๆในกลมทมโครงสรางไม
เหมอนกน
สามารถใชยาในกลมเดยวกนทม
โครงสรางแตกตางกนได
ผปวยเกดผนลมพษ angioedema หรอ Anaphylaxis จากยา
Nsaids ตวใดตวหนง และผปวยไมเคยมประวตใชยา Nsaids
ตวอนๆอกเลย
ไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย
การแพยาในกลมย าก นช ก
การแพยาขามกนของกลมยากนชก
ยากนชกทม Aromatic ring อยในโครงสราง เชน
PhenobarbitalPhenyltoin
Arene oxide
สารทไมมพษตอรางกาย
Metabolized โดย enzyme Cytochrome p – 450
Metabolized โดย enzyme epoxide hydrolase
PhenobarbitalPhenobarbital
CarbamazepineCarbamazepine
LamotrigineLamotrigine
Aromatic Anticonvulsants
PhenytoinPhenytoin
OxcarbazepineOxcarbazepine
Felbamate
Primidone
Aromatic Anticonvulsants
GabapentinGabapentinValproic acidValproic acid
PregabalinPregabalinTopiramateTopiramate
Other Anticonvulsants
ผทขาดเอนไซม epoxide hydrolase จะมการสะสมของ arene oxide ขนในรางกาย
arene oxide เปนสารทกระตนระบบภมคมกนและเปนสาเหตททาใหเกด Anticonvulsant HypersenitivitySyndrome ( AHS )
พบวามการแพขามกน ( cross reactivity ) ในกลมยากนชกทม aromatic ring เปนองคประกอบถง 75 %
การแพยาขามกนของกลมยากนชก (ตอ)
แนวทางปฏบตในกรณทผปวยแพยากลมยากนชก
ผปวยทม Anticonvulsant HypersenitivitySyndrome เกดขนเนองจากยากนชกตวใดตวหนงในกลมทม aromatic ring เปนองคประกอบ ไมควรใชยาตวใดในกลมนอกเลย ถงแมวา Anticonvulsant HypersenitivitySyndrome มกจะเกดกบยากนชกทม aromatic ring เปนสวนประกอบ แตมรายงานการเกด Anticonvulsant Hypersenitivity Syndrome จาก Lamotrigine ดวยเชนกน
ยากนชกทนาจะใชไดอยางปลอดภย ในกรณทผปวยเกด Anticonvulsant Hypersenitivity Syndrome ไดแก Benzodiazepine , Valproic acid , Gabapentin และ Topiramate
การประเมนการแพยา
ทาไมตองประเมนก ารแพย า ?ปองกนการเกดแพซา
มทางเลอกในการใชยาไดมากขน
Consideration
ผทมประวตแพยาบางรายอาจไมแพยานนอกเมอเวลา
ผานไป
70% ของผแพ PCN ตรวจไมพบ PCN specific IgE เมอเวลาผานไป 10 ป
ก ารประเมนก ารแพย าclinical presentation : ซกประวต ตรวจรางกาย
ประเมนวา clinical presentation (ทคดวาเกด
จากการแพยา) เกดจากอยางอนทไมใชการแพยาไดหรอไมถาคดวาเกดจากการแพยา พจารณาตอวานาจะเกดจากยาใด(หาความสมพนธระหวางยาทใชกบการแพยา)
ก ารประเมนหาย าทท า ใ หเก ดก ารแพ
รายการยาทผปวยไดรบกอนเกดอาการพรอม
รายละเอยด
ขนาดยา
วธการบรหารยา
ระยะเวลาทใชยา
พจารณาเวลาทเรมเกดอาการกบเวลาทไดรบยาตางๆ
พจารณายาทผปวยไดรบหลงจากการแพยา
• กรณทสงสยยามากกวา 1 ตว .... ตอง
ประเมนยาทกตว
• Algorithms
•WHO
• Naranjo’s
• Thai algorithm (ระหวางการพฒนา)
ประเมน ADR โดยใช algorithm
ปจจบนยงไมมวธทดทสดในการประเมน ADR
มคาถาม 10 ขอ และให คะแนน ตงแต -1 ถง +2 ตาม
คาตอบ แยกระดบความนาจะเปนของ ADR ตาม
คะแนนรวมทได
definite (highly probable) = ใชแนนอน > 9probable = นาจะใช 5-8possible = เปนไปได/อาจจะใช 1-4 doubtful/unlikely = ไมนาใช < 1
Naranjo’s algorithm ใช ไมใช ไมทราบ
เคยมรายงานเกยวกบผลไมพงประสงคนนมากอน +1 0 0
ผลไมพงประสงคเกดขนหลงไดรบยาทสงสย +2 -1 0
ผลไมพงประสงคดขนหรอหาย เมอหยดยาทสงสยหรอเมอใชยา
ตานทเจาะจง+1 0 0
ผลไมพงประสงค เกดจากสาเหตอนได นอกจากยาทสงสย -1 +2 0
ผลไมพงประสงค เกดไดเมอใหยาหลอก (placebo) -1 +1 0
ระดบยาในเลอดหรอของเหลวอนของรางกายสงเปนพษ +1 0 0
อาการรนแรงขนเมอเพมยาหรอลดลงเมอลดขนาดยา +1 0 0
ผปวยเคยเกดอาการแบบเดยวกนนมาแลวกบยาแบบเดยวกน +1 0 0
มหลกฐานอนทเหมาะสมยนยน ผลไมพงประสงคนน +1 0 0
ผลไมพงประสงคเกดขนอก เมอไดรบยาทสงสยอก +2 -1 0
การประเมนหายาททาใหเกดการแพ
Elimination testRechallengeIn vivo test: skin testIn vitro test
การบนทกการแพยา
บนทกทไหน? progress note, ประวตแพยาใน
computer
ปองกนการแพซาเมอผปวยไปรบยาทอน: บตรแพ
ยา education
ตอง update เมอมขอมลเพมขน
Thank you for Your Attention