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CORRELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y REMODELACIÓN VENTRICULAR
IZQUIERDA CON EL ÍNDICE MODIFICADO DE RODNAN EN ESCLEROSIS SISTÉMICA
PROGRESIVA
Tesis para obtener el grado de
M A E S T R Í A E N C I E N C I A S M É D I C A S
Presenta
ALBERTO DANIEL ROCHA MUÑOZ
Asesores:
Dra. en C. Laura del Carmen González López
Dr. en C. José Clemente Vásquez Jiménez
Co-Asesores:
Dr. en C. Ernesto Germán Cardona Muñoz
Dr. en C. Jorge Iván Gámez Nava
Colima, Colima, 17 de Junio del 2008
“CORRELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y REMODELACIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA CON EL ÍNDICE MODIFICADO DE RODNAN EN ESCLEROSIS
SISTÉMICA PROGRESIVA”
Presenta A L B E R T O D A N I E L R O C H A M U Ñ O Z
Asesores de tesis
Colima, Colima, 17 de Junio del 2008
___________________________________ ________________________________ Dra. en C. Laura del Carmen González
López. Dr. en C. José Clémente Vasquez Jiménez.
CORRELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y REMODELACIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA CON EL ÍNDICE MODIFICADO DE RODNAN EN ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA ____________________________________________________________________________
TESISTA
ALBERTO DANIEL ROCHA MUÑOZ Médico General. Programa de Maestría en Ciencias Médicas de la
Universidad de Colima. Hospital General Regional no.110 IMSS,
Guadalajara, Jalisco. ASESORES
Dra. en C. Laura del Carmen González López. Médico Reumatólogo. Investigador Asociado B, Investigador Nivel I, SNI.
Departamento de Medicina Interna-Reumatología, Hospital General
Regional no.110 IMSS, Guadalajara, Jalisco.
Dr. en C. José Clemente Vásquez Jiménez. Maestro del Programa de Maestría en Ciencias Médicas, Centro
Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima. CO-ASESORES
Dr. en C. Ernesto Germán Cardona Muñoz. Médico Cardiólogo. Departamento de Ecocardiología, Hospital General
Regional no.45 IMSS, Guadalajara, Jalisco.
Dr. en C. Jorge Iván Gámez Nava. Médico Reumatólogo. Investigador Titular A, Investigador Nivel I, SNI.
Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital
de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS,
Guadalajara, Jalisco.
INVESTIGADORES PARTICIPANTES Dra. Bertha Marín Solís.
Médico Cardiólogo. Departamento de Medicina Interna-Cardiología,
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS,
Guadalajara, Jalisco.
Dr. Francisco Javier Fierro Velazco. Médico Patólogo. Departamento de Patología, Hospital Ángel Leaño.
Guadalajara, Jalisco.
Dr. en C. Mario Salazar Páramo. Médico Reumatólogo. Investigador Titular A, Investigador Nivel I, SNI. Jefe
de División de Investigación Médica, UMAE Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.
AGRADECIMIENTOS
Dedico esta tesis:
A los que aman la vida y su belleza, y a los que saben aceptar los dones y maravillas de Dios.
A los que me aman … y por ello a mis padres, Daniel Rocha e Irma Muñoz, a mi hermano Edgar, y también a María, mi querida tía, por su apoyo e impulso para ser cada día mejor. Los llevo conmigo a dondequiera que voy.
A la Doctora Laura del Carmen González López, mi más sentida gratitud, de quien he tenido la imagen más auténtica de la disciplina y cuyas enseñanzas en Reumatología han sido determinantes en mi formación como Medico. Por el apoyo, paciencia e impulso …. MIL GRACIAS.
Al Doctor Jorge Iván Gámez Nava, de quien obtuve la imagen más auténtica del rigor científico y por la oportunidad de incursionar en el interesante mundo de la Investigación.
Al Hospital General Regional no.110 del Instituto Mexicano del Seguro Social, por abrirme sus puertas; a la Doctora Sara Paula Cuenca Ojeda por brindarme la oportunidad de desarrollarme como médico e investigador, por el apoyo para finalizar mi formación profesional.
A la Universidad de Colima, por la oportunidad de poder realizar mi posgrado tras estos años de educación, la cual me ha llevado a mi formación académica, así como todos mis maestros, en especial al Doctor José Clemente Vázquez Jiménez, con los que tuve el privilegio de aprender y a los cuales tendré siempre en mi memoria.
A quienes estuvieron interesados en mi enseñanza y que fueron una etapa de formación profesional, a todos los que me han animado a empezar, y sobretodo a acabar este trabajo, que no han sido pocos.
A mis compañeros y amigos, por ser un gran equipo … por su alegría.
A toda persona omitida que directa o indirectamente colaboro en la realización de este trabajo, MIL GRACIAS.
“... y en especial a todos mis pacientes, quienes fueron sin darse cuenta mis mejores
maestros, a los que le agradezco todo, y que son la parte más importante de mi
existencia como médico”
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5
ÍNDICE
Página
Listado de cuadros y figuras …………………………………………………… 7
Abreviaturas ……….……………………………….……………………………... 8
Resumen …………………………………………….……………………………... 9
Abstract …….……………………………………………………………………... 10
Introducción ……………………………………………………………………… 11
Justificación ………………………………………………………………........... 44
Planteamiento del problema …………………………………………………… 45
Hipótesis ………………………………………………………………...……… 45
Objetivos ………………………………………………………………………… 46
Material y métodos ………………………………………………………………… 47
Resultados ………………………………………………………………………… 56
Discusión ………………………………………………………………...……… 62
Conclusiones ………………………………………………………………...…… 64
Referencias bibliográficas ……………………………………………………… 65
Anexos ………………………………………………………………...………… 70
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6
LISTADO DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS
Tabla 1. Criterios preliminares para la clasificación de la esclerosis sistémica.
Tabla 2. Estudios de supervivencia en esclerosis sistémica progresiva.
Tabla 3. Frecuencia de afección a órganos y sistemas.
Tabla 4. Clinimetría en esclerosis sistémica progresiva
Tabla 5. Prevalencia de fibrosis miocárdica en autopsias en esclerosis sistémica progresiva
Tabla 6. Operacionalización de variables
Tabla 7. Características demográficas
Tabla 8. Características clínicas
Tabla 9. Correlación entre índice de Rodnan con remodelación y disfunción
diastólica ventricular izquierda
Gráfico 1. Motivos de consulta en Reumatología
Gráfico 2. Hallazgos ecocardiográficos estructurales
Gráfico 3. Hallazgos ecocardiográficos funcionales
Gráfico 4. Correlación del índice de Rodnan con tiempo de relajación
isovolumétrica
Figura 1. Subgrupos de pacientes con esclerosis sistémica progresiva
Figura 2. Manifestaciones clínicas cutáneas en pacientes con esclerosis sistémica progresiva.
Figura 3. Microfotografía de biopsia cutánea
Figura 4. Índice modificado de Rodnan
Figura 5. Microfotografía de biopsia cardiaca
Figura 6. Mediciones utilizadas para determinar función diastólica en ecocardiograma Doppler pulsado.
Figura 7. Estructuras anatómicas del ventrículo identificadas por ecocardiograma modo M
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ABREVIATURAS
A Onda A. Pico tardío del flujo diastólico dado por la contracción auricular.
aAC Anticuerpos anti-centrómero
ACR American Collage of Rheumatology
ANA Anticuerpos antinucleares
Anti Scl-70 Anticuerpos anti-topoisomerasa I
CMH Complejo mayor de histocompatibilidad
DD Disfunción diastólica
DDVI Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
DS Disfunción sistólica
E Onda E. Velocidad del flujo diastólico.
ESP Esclerosis sistémica progresiva
FR Fenómeno de Raynaud
HAP Hipertensión arterial pulmonar
HLA Antígeno leucocitario humano
ICAM Moléculas de Adhesión Intracelular
RMVI Remodelación miocárdica del ventrículo izquierdo
SPS Systemic progressive sclerosis
TD-E Tiempo de desaceleración de la onda E.
TGF-β Factor beta de transformación de crecimiento
TLVI Tiempo de llenado del ventrículo izquierdo.
TRVI Tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo.
VI Ventrículo izquierdo
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R E S Ú M E N
INTRODUCCIÓN. Los parámetros de afección cardiaca son considerados
predictivos de disfunción miocárdica. En pacientes con esclerosis sistémica
progresiva (ESP) existen poca información acerca de la correlación del índice
modificado de Rodnan con datos de alteración remodelación miocárdica y disfunción
diastólica del ventrículo izquierdo. OBJETIVO. Evaluar la correlación del índice modificado de Rodnan con
disfunción diastólica y remodelación ventricular del ventrículo izquierdo en pacientes
con ESP.
MATERIAL Y MÉTODOS. En un diseño transversal, fueron evaluadas 33
mujeres con ESP (ACR 1980) mayores de 18 años de la consulta externa de
reumatología de un hospital de segundo nivel de atención, excluyéndose
sobreposición, embarazo o lactancia. La valoración incluyó características clínicas,
puntaje de Rodnan, y se realizó ecocardiograma modo M y Doppler pulsado para
obtención de parámetros morfológicos y funcionales ventriculares izquierdos. Se
realizó una correlación de Spearman.
RESULTADOS. Las pacientes tuvieron una mediana de edad 53 (36-79)
años, con duración de la enfermedad de 10 (1-17) años. Se encontró correlación
positiva con el tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo (rho=0.52,
p=0.01), no teniendo con la relación E/A (rho=0.080, p=0.760), diámetro diastólico del
septum (rho=-0.30, p=0.16) ni con el índice de remodelación (rho=-0.33, p=0.16).
Ninguna variable clínica correlacionó con deterioro estructural y funcional.
CONCLUSIONES. El índice modificado de Rodnan correlaciona con
alteraciones de disfunción diastólica ventricular izquierda. PALABRAS CLAVE. Esclerosis sistémica progresiva, Disfunción diastólica ventricular izquierda,
Remodelación ventricular izquierda.
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A B S T R A C T
INTRODUCTION. Changes in the parameters of the cardiac function are
considered as predictive of miocardial dysfunction. It is well knowns that Systemic
Sclerosis (SSc) has a high rate of mortality secundary to an important injury in lung
and cardiac function. To date, there is a lack of knowlegde about the correlation of the
modified Rodnan index with myocardial remodeling changes and left ventricular
diastolic dysfunction in patients with SSc.
OBJECTIVE. To evaluate the correlation of modified Rodnan index with left
ventricular diastolic dysfunction and left ventricular remodeling changes in patients
with SSc.
METHODS. In a cross-sectional desing, from a rheumatology clinic in a
secondary-care center in Guadalajara, Mexico (Hospital General Regional 110,
IMSS), 33 adult women with SSc (ACR 1980) were evaluated. Those patients with
overlapping syndrome, pregnancy or breastfeeding were excluded. The assessments
included: evaluation of clinical characteristics, Rodnan score, and it was obtained a
M-mode echocardiogram in order to determine the morphologic and functional
parameters of left ventricle. A Spearman correlation was made.
RESULTS. The median of age was 53 years old (36-79), duration of disease
13 years (1-17). We found a positive correlation of modified Rodnand index with time
of left ventricle isovolumetric relaxation (rho=0.52, p=0.01). By other hand, we did not
find correlation with: left ventricle E/A relation (rho=0.080, p=0.760), diastolic diameter
(rho=-0.30, p=0.16), and remodeling index (rho=-0.33, p=0.16). There was no
correlation between clinical variables and morphologic and function injury of left
ventricle.
CONCLUSION. We found that the modified Rodnan index is associated with
left ventricle diastolic dysfunction KEY WORDS. Systemic progressive sclerosis, left ventricular diastolic dysfunction, left
ventricular remodeling.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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I N T R O D U C C I Ó N
ASPECTOS GENERALES
La esclerosis sistémica progresiva (ESP), es una enfermedad crónica del
tejido conectivo inflamatoria/inmunitaria sistémica de causa desconocida que se
caracteriza por una excesiva producción de matriz extracelular (colágena) que
produce clínicamente fibrosis en la piel con afección a órganos internos, así como
alteraciones vasculares y del sistema inmunitario1.
La enfermedad afecta a cualquier órgano o sistema, siendo fundamentalmente
piel, corazón, pulmón, riñón y tracto digestivo los principalmente afectados, sin
embargo, el aparato locomotor y los sistemas endócrino, nervioso central y periférico
también pueden afectarse1.
La etiología de la ESP no ha sido completamente definida aun1-3. Diversos
hallazgos que son importantes para entender la patogénesis incluyen:
1) Heterogeneidad de patrones de extensión y progresión de la
enfermedad, y afección a órganos internos.
2) Acumulación acelerada de matriz extracelular, tanto en piel como en
órganos internos
3) Anomalías inmunológicas
4) Cambios inflamatorios agudos y crónicos sistémicos
5) Anomalías en la función de vasos sanguíneos
La ESP tiene impacto en la morbilidad y mortalidad, estas guardan relación
directa con la extensión y gravedad de la afección visceral, y aun no existen
tratamientos específicos, sino que están dirigidos a limitar el daño de la enfermedad
en órganos. Aunque actualmente se han producido avances principalmente en la
patogenia, lo cual tiene impacto para justificar el uso de algunos tratamientos como
alternativas que modifiquen el curso clínico de la enfermedad en algunos pacientes 3,4.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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CLASIFICACIÓN DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA
En 1980 se publicaron los Criterios Preliminares para la clasificación de la
ESP (Tabla 1) por el Colegio Americano de Reumatismo (en ingles, American
College of Rheumatology – ACR)1,4,5. En esta clasificación el engrosamiento
esclerodermatoso cutáneo proximal (es decir cualquier sitio en el cuerpo previo a las
articulaciones metacarpofalángicas) forma el criterio principal o mayor, aunque
también puede clasificarse como esclerosis sistémica si existe combinación de dos
criterios menores como: esclerodactilia, microinfartos en dedos y fibrosis pulmonar
bibasal. El diagnóstico de la enfermedad basado en estos criterios tiene una
sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%6,7.
Dentro del diagnóstico, hay subgrupos con importancia clínica y pronostica
que no son diferenciados por los criterios de la clasificación. (Figura 1) Por lo que se
han creado nomenclaturas para separar la ESP por sus características clínicas y por
la extensión de la afección de la piel que es la guía principal8,9.
Las formas clínicas definidas en base a la extensión de afección de la piel,
son:
a) Forma Limitada: con afección limitada a piel de cara, cuello, dedos y
dorso de las manos y pies, con mínimas alteraciones sistémicas.
También conocida como Síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de
Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangectasias).
b) Forma Difusa: con engrosamiento cutáneo del tronco, además de cara
y regiones proximales y distales de las extremidades, la alteración
cutánea es rápidamente progresiva en el plazo de pocos meses o un
año con severa afección a órganos internos.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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Tabla 1. Criterios Preliminares para la clasificación de la esclerosis
sistémica progresiva
Masi A, et.al. Arthritis Rheum. 1980;23:581-590.
Figura 1. Subgrupos de pacientes con esclerosis sistémica
progresiva
Criterio Mayor
Esclerosis proximal
Criterio Menor
Esclerodactilia
Microinfartos en los dedos
Fibrosis pulmonar bibasales bilateral
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EPIDEMIOLOGIA
En México hay pocos estudios que evalúen la frecuencia de ESP y ninguno de
ellos tiene una base epidemiológica en población general8. Sin embargo, parece ser
una enfermedad que se presenta con cierta frecuencia en los servicios de
reumatología. A este respecto, nuestro grupo ha publicado que la enfermedad es la
séptima causa del total de las consultas otorgadas en el 2001 en un servicio de
Reumatología en un hospital de segundo nivel de atención7. (Gráfico 1).
En otros países la incidencia de ESP se ha calculado que varía entre 2 y 19
casos por millón de habitantes por año, esta variación puede ser el resultado de las
características variables de las poblaciones estudiadas y grupo racial, aunque el
riesgo es más alto en la raza negra con una prevalencia estimada de entre 208 a 286
casos por millón de habitantes por año. Afecta más frecuentemente al sexo femenino
con una relación de mujer: hombre entre 3:1 y 14:1, según las series publicadas, lo
que sugiere una influencia hormonal12,13. Afecta a todos los grupos de edad, aunque
el comienzo de esta es frecuente entre los 30 a 50 años. Su distribución es mundial,
la mayoría de los casos ocurren de forma esporádica, sin relación con la estación, la
geografía, la ocupación ni el nivel socioeconómico. La predisposición genética se
describe con una mayor prevalencia con genotipos particulares del antígeno
leucocitario humano (HLA), los que pueden variar de un grupo étnico a otro. Diversos
estudios sobre mortalidad han demostrado tasas de supervivencia a los 5 años del
60 al 70% para la forma limitada y el 72% para la forma difusa11,12, y a los 10 años
del 40 al 50%. (Tabla 2).
En 1985, datos epidemiológicos preliminares revelaron que la ESP y otras
variantes de esta ocurren en México en diferentes niveles socio-económicos
culturales y ocupacionales de la población, con una frecuencia similar a las
observadas en otros países. Se notó de acuerdo a su origen geográfico, una mayor
predominancia de individuos procedentes de las costas del Golfo y del Pacífico, en
una relación mayor del sexo femenino 9:1, la edad promedio de instalación de la
enfermedad fue de 34.4 años. En particular parece ocurrir en grupos socio-
económicos bajos y estar asociada a mayor consumo de alcohol y tabaco11.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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Gráfico 1. Motivos de consulta en Reumatología
Morales et al, Reumatol Clin 2005;1:87-94
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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Tabla 2. Estudios de supervivencia en esclerosis sistémica progresiva
a 6 años b 9 años c solo mujeres
Autor Referencia N
Supervivencia
acumulada Inicio del
calculo
Factor clínico asociado a
reducción de sobrevida 5 años 10 años
Ferri et.al.15 Medicine 2002 1012 – 69% Diagnóstico Pulmón, corazón y riñón
Jacobsen et.al.16 Br J Rheumatol 1998 344 81% 71% Inicio Pulmón y corazón
Lee et.al.17 QJM 1992 237 76%a 61%b Diagnóstico Pulmón, corazón y riñón
Simeon et.al.18 Ann Rheum Dis 1998 72 – 85% Inicio Corazón y riñón
Laing et.al.19 Arthritis Rheum 1997 514 77%c – – Pulmón y riñón
Bryan et.al.20 Br J Rheumatol 1996 283 86% 75% Inicio Pulmón
Nagy et.al.21 Clin Rheumatol 1997 171 83% 70% Entre Corazón, riñón y pericarditis
Hesselstrand et.al.22 Ann Rheum Dis 1998 249 86% 69% Entre Pulmón, corazón y riñón
Vlachoyiannopoulos
et.al.23 Ann Rheum Dis 2000 254 95% – Entre Pulmón, corazón y riñón
Nishioka et.al.24 J Dematol 1996 496 94% 82% Inicio Pulmón, corazón y riñón
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ETIOPATOGENIA
La ESP es una enfermedad inmunitaria compleja que se caracteriza por
disfunción endotelial, anormalidades inmunológicas y depósito excesivo de matriz
extracelular en piel y en órganos internos. La etiología continua siendo desconocida,
sin embargo se han hecho avances para entender el mecanismo fisiopatológico de la
enfermedad, lo que ha permitido el abordaje diagnóstico y una terapia efectiva para
cada órgano25.
Actualmente se han identificado 3 áreas de alteración estrechamente unidas
entre sí para el desarrollo de la enfermedad26-27:
a) Activación inmunitaria
b) Disfunción endotelial
c) Fibrogénesis
ACTIVACIÓN INMUNITARIA
Hay indicios de la participación de genes en la susceptibilidad del paciente y la
progresión de la enfermedad. La asociación más significante ha sido con el complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH) y la presencia de anticuerpos específicos para
los diferentes subtipos de la enfermedad. Los haplotipos del CMH o antígeno
leucocitario humano (HLA) DR1 y DR11 se han encontrado asociados a la forma
limitada, mientras que los DR11 y DR2 se asocian a la forma progresiva23.
Esta respuesta tiene un papel importante en el desarrollo de la ESP. Se
produce una activación de linfocitos T por citocinas proinflamatorias y profibrociticas
por regulación de genes activados específicos que codifican para quimiocinas,
citocinas, factores de crecimiento y sus receptores, metaloproteasas de matriz y
moléculas de adhesión. Los linfocitos B también se activan y producen anticuerpos
antinucleares (ANA) característicos, lo que produce diferentes formas clínicas de la
enfermedad. Los antígenos que reconocen a los ANA son principalmente las
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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proteínas nucleares. Los pacientes con la forma difusa tienen anticuerpos contra
topoisomerasa I (anti Scl-70), RNA-polimerasa o ribonucleoproteínas U3, mientras
que los de la forma limitada tienen contra proteínas centroméricas20,21.
Algunas características de su papel patogénicos son20-23:
a) Características excluyentes. Los pacientes que tienen anticuerpos anti
Scl-70 no tienen anti-centrómero.
b) Correlación entre daño y órgano diana. Los pacientes con anti Scl-70 se
correlaciona con desarrollo de fibrosis pulmonar, mientras los que
presentan anti-centromero (aAC) desarrollan hipertensión arterial
pulmonar.
c) Presencia al inicio de enfermedad. Se ha demostrado que pacientes
con fenómeno de Raynaud aislado con anti Scl-70 o anti-centromero
tienen un 63% de posibilidades de desarrollar ESP.
d) Correlación de títulos de anticuerpos y actividad de la enfermedad.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Los cambios vasculares son los eventos más tempranos e importantes, donde
prácticamente todos los pacientes la presentan, aunque en grado variable. Los vasos
sanguíneos muestran al inicio alteraciones funcionales a los que preceden los
cambios estructurales. La vasculopatía afecta a los capilares y las arteriolas, lo que
perjudica el flujo sanguíneo y disminuye la oxigenación tisular. Posteriormente hay
apoptosis endotelial, activación de periocitos y proliferación de íntima, resultando en
obliteración de vasos con reducción de la luz capilar24.
No se conoce bien que es lo que induce el daño vascular, pero hay evidencia
de daño inmunitario (anticuerpos) y citotoxicidad no inmunitaria (isquemia, estrés
oxidativo). Esta lesión induce la formación de anticuerpos y la liberación de
mediadores celulares (que estimulan la proliferación del fibroblasto y la trascripción
de los genes que expresan proteínas de la matriz celular) conduciendo a la síntesis y
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 1 8 P á g i n a 1 8
el depósito de colágeno con el posterior daño orgánico. Actualmente se encuentra en
evaluación la regulación de proteínas que se ven alteradas (ICAM-I, selectinas,
endotelinas oxido nítrico, entre otras) como marcadores de enfermedad26-28.
La lesión es generalizada afectando a arterias, arteriolas y capilares de la piel,
aparato digestivo, riñones, corazón y pulmón. Siendo el fenómeno de Raynaud (FR)
el primer síntoma en la mayoría de los pacientes, manifestación clínica que expresa
regulación anormal del flujo sanguíneo como consecuencia. Conforme avanza la
lesión se reduce el lecho de la microcirculación trayendo como consecuencia
isquemia crónica. Los capilares que aún quedan en la piel proliferan y se dilatan para
formar telangectasias visibles12,15,25.
FIBROGÉNESIS
Los fibroblastos en pacientes con ESP son típicamente anormales, ya que
expresan marcadores de miofibroblasto y producen exceso de proteína de matriz
extracelular y factores de crecimiento entre los que destaca el factor beta de
transformación de crecimiento (TGF-β), siendo esta una citocina con un papel
importante en la iniciación y progresión de la respuesta fibrótica28.
Los fibroblastos y miofibroblastos muestran una expresión incrementada de
genes de matriz extracelular, como colágeno I y III por vías independientes al TGF-β,
lo que indica otros mecanismo fibrogénicos, probablemente inducidos al inicio por
productos de células endoteliales o inmunitarias; en estadios avanzados, los
fibroblastos pueden adquirir cierta autonomía28,29.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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AFECCIÓN A ÓRGANOS Y SISTEMAS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA
Los signos característicos en la ESP son la fibrosis en la piel y el fenómeno de
Raynaud. Siendo esta una enfermedad sistémica de pequeñas arterias y del tejido
conectivo, caracterizada por obliteración vascular y fibrosis, la cual afecta también a
órganos internos, como el tubo digestivo, pulmones, corazón y riñones15-22. Se
desconoce el mecanismo de producción de la fibrosis excesiva.
Tabla 3. Frecuencia de afección a órganos y sistemas.
Órgano / Sistema Implicación Frecuencia (%)
Cutánea Esclerodermia 100
Vascular Fenómeno de Raynaud 70 – 91 Osteomuscular Artralgias o artritis 26 – 60
Contractura articular 51 – 90
Frotes tendinosos 5 – 62
Pulmonar Neumopatia intersticial 44 – 54 Renal Insuficiencia renal
Hipertensión arterial sistémica 50
Crisis renal 3 – 16 Gastrointestinal Alteración motilidad esófago,
Mala absorción intestinal 67
Cardiaca Afección pericárdica, válvulas cardiacas 12
Trastornos de conducción 50
Afección miocárdica 81
Hipertensión arterial pulmonar 65
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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M A N I F E S T A C I O N E S C L Í N I C A S
FENÓMENO DE RAYNAUD
Es un trastorno isquémico episódico en los dedos de las manos y los pies,
manifestado por palidez, cianosis y rubor de la piel, en respuesta al estímulo al frio o
del estrés emocional. Tiene una duración generalmente de 10 a 15 minutos28.
Durante el episodio, los vasos sanguíneos de las áreas afectadas
(generalmente los dedos de las manos y los pies) se estrechan, evitando un
adecuado flujo sanguíneo28,29. Presentándose los siguientes síntomas:
a) Cambio del color de la piel. La piel se torna pálida por disminución de
flujo sanguíneo en el área, posteriormente se torna cianótica porque la
sangre permanece estancada en los vasos sanguíneos por el flujo
inadecuado, finalmente, la piel se torna roja o morada al volver la
sangre a circular otra vez.
b) Entumecimiento, frío o dolor, por el lento flujo sanguíneo.
c) Hinchazón, hormigueo, dolor, calor y/o punzadas al reanudarse el flujo.
El fenómeno de Raynaud (FR) puede generar daño ocasional a la piel y los
tejidos suaves de la parte del cuerpo afectada. Se pueden desarrollar llagas o
úlceras, las cuales pueden infectarse y pueden tardar en curar. Además, puede
haber desgaste de los tejidos de las terminaciones de los dedos y en casos muy
severos pérdida de dedos28.
Se asocia a enfermedades reumáticas autoinmunitarias, como en ESP (90%),
lupus eritematoso sistémico (10-45%), síndrome de Sjögren (30%), miositis
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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inflamatoria (20%) y artritis reumatoide (10-20%). La detección de ANA específicos
señala una causa inflamatoria. Teniendo una asociación con aAC con la forma
limitada y anti Scl-70 con la forma difusa30,31.
En la patogenia del FR, se ha implicado a factores endoteliales, esto por
alteraciones estructurales y funcionales. Las alteraciones estructurales son por
apoptosis de células endoteliales, expresión aumentada de moléculas de adhesión
celular, citocinas y factores de crecimiento. Las funcionales son por alteraciones
entre vasodilatación y vasoconstricción30.
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AFECCIÓN A PIEL
El engrosamiento de la piel comienza casi siempre por los dedos de manos en
las zonas proximales a las articulaciones metacarpofalángicas o acroesclerosis,
proporciona el diagnóstico definitivo en el 90% de los casos. La piel se torna brillante
y tensa, las marcas superficiales de la piel digital se oscurecen y disminuye el
crecimiento del vello. Posteriormente suele afectar la piel de cara y cuello5,9,12.
La cara adquiere un aspecto muy característico, con pérdida de los pliegues
fisiológicos con aspecto de seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales.
Posteriormente pierden las líneas de expresión, la nariz se torna pequeña y afilada,
los párpados inferiores se atrofian y endurecen, lo que puede dificultar el cierre
completo de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstomía) con dificultad para la
alimentación e higiene dental y aparecen pliegues radiales peribucales. En las
mejillas, dorso de nariz, frente y labios pueden observarse las típicas
telangiectasias32. Figura 2.
La extensión continúa con afección a brazos, hombros, tórax anterior, espalda,
abdomen y piernas5.
En los pacientes con la forma limitada, la afectación comienza en dedos de las
manos y pies, y evoluciona lentamente durante años a antebrazos, cara y cuello.
Mientras los de la forma difusa progresan rápidamente durante meses, desde manos
y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco5.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
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Figura
A. Cara d
pérdid
B. Cara d
C. Radio
D. Fase
E. Fase
y cont
2. Manifesta
de paciente fe
da de pliegues c
de paciente fem
ografía de anteb
edematosa de l
indurativa de la
tracción severa
aciones clíni
menina con ES
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menina de 47 añ
brazo de mujer d
las manos: piel
as manos: piel e
de la flexión de
A
D
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SP difusa de 13
ales y retracción
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de 68 años de e
engrosada, ded
engrosada, firme
e los dedos.
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as en pacien
años de evoluc
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Daniel Rocha Mu
P á g i n a 2 4
tes con escl
Fotos: Cort
ción, con afilam
los labios.
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B
E
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subcutánea.
contractura de d
es sobre las art
siva
ález-López
ensa con la
pertura oral.
dedos.
ticulaciones
C
Además pueden aparecer trastornos de la pigmentación con
hiperpigmentación, acromia o la combinación de ambas, por lo que la piel pude
adoptar un aspecto moteado32.
La lesión cutánea evoluciona típicamente en tres fases32:
a) Fase edematosa: Piel tensa con edema difuso e indoloro y pueden
aparecer cambios de coloración.
b) Fase esclerótica o indurativa: El edema es reemplazado por un
engrosamiento duro de la dermis que hace que la piel se adhiera a las
estructuras profundas y pierda los pliegues cutáneos, dificultando la
movilidad normal, especialmente la extensión de los dedos y la apertura
bucal; la epidermis se adelgaza, por lo que la piel afectada es
generalmente fina y brillante. (Figura 3). Los anexos cutáneos
desaparecen perdiéndose pelo y desapareciendo la sudoración en las
extremidades. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer
úlceras en zonas acras o sobre prominencias óseas dado que son
zonas más vulnerables a traumatismos, estas úlceras son de difícil
tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa
vascularización.
c) Fase atrófica: El engrosamiento dérmico desaparece y vuelven a
aparecer pliegues cutáneos aunque la epidermis y los anexos cutáneos
permanecen atróficos.
La calcinosis consiste en el depósito de calcio a nivel subcutáneo,
predominantemente sobre prominencias óseas de dedos, antebrazos, alrededor de
codos y rodillas en cresta ilíaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan se
torna eritematosa y acaba ulcerándose, dando salida a un material blanco y espeso
constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la calcinosis es desconocida y
no se han registrado alteraciones en el metabolismo fosfocálcico.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 2 5
Figura 3. Microfotografía de biopsia cutánea comparando una piel normal con una piel procedente de
paciente con esclerosis sistémica progresiva
A. Biopsia de piel normal. Donde se observan los 3 estratos: Epidermis (1), Dermis (2) e Hipodermis (3). Tinción de
hematoxilina y eosina, 40X.
B. Biopsia de piel con esclerodermia. La epidermis (1) con atrofia de pliegues interpapilares. La dermis (2) esta engrosada
por aumento de colágeno y hialinizado. Apreciándose infiltrado linfocitario. Tinción de hematoxilina y eosina, 10X.
Fotos: Cortesía del Dr. Francisco Fierro-Velazco
BA
1
2
3
1
2
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 2 6
CLINIMETRIA
La evaluación clínica es un proceso de observación sistemática y de
recolección de información de signos y síntomas de los pacientes. Esta debe ser
consistente, para que los hallazgos que se obtengan de éstas posean valor científico.
Por lo tanto, la clinimetría surge como una necesidad de evaluar los fenómenos
clínicos y no depender solo de la medición a través de métodos para-clínicos. El
área de la clinimetría facilita la recolección de la información de una manera confiable
y objetiva, donde la calidad de la información recopilada es igual,
independientemente de quien la obtenga, esto a través de índices o "escalas de
evaluación"33.
Entre los objetivos de la clinimetría en esclerosis sistémica progresiva se
encuentran evaluar los siguientes33 (Tabla 4):
a) Clasificación de la enfermedad5
b) Afección dérmica34
c) Afección sistémica35
d) Capacidad funcional4
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 2 7
Tabla 4. Clinimetría en esclerosis sistémica progresiva
Evaluación Instrumento Escala Calificación Utilidad clínica
Clasificación de
enfermedad
Criterios Preliminares
para la clasificación
Cuestionario:
1 criterio mayor
3 menores
Presencia de un criterio
mayor o de dos criterios
menores.
Diagnóstico
Afección dérmica Índice modificado de Rodnan
Cuestionario (0 – 51) puntaje = afección dérmica
Predice mortalidad
Afección sistémica Criterios de afección
sistémica Cuestionario (0 – 18) puntaje = afección
sistémica
Evalúa progresión y
complicaciones de la
enfermedad
Capacidad
funcional
Distancia dedo – palma media (0 mm) puntaje =
limitación funcional Repercusión
funcional de la
afección cutánea Apertura bucal media (140 mm) puntaje =
limitación funcional
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 2 8
Evaluación y clasificación.
El diagnóstico es clínico una vez que aparece el engrosamiento de la piel, y su
clasificación se basa en la determinación clínica de la extensión del cambio cutáneo5.
Diversos estudios han demostrado que el grado de afección es paralelo a la
velocidad, la progresión y la extensión de la afección cutánea, puesto que la afección
a órgano interno es el principal determinante de la morbilidad y mortalidad15.
Un método importante de monitoreo de los cambios cutáneos en la ESP es la
palpación clínica. La puntuación cutánea del índice modificado de Rodnan (Figura
4), emplea una escala de calificación cualitativa34, donde:
− 0 : piel normal
− 1 : engrosamiento leve
− 2 : engrosamiento moderado
− 3 : engrosamiento intenso
Evaluándose 17 áreas corporales, siendo un instrumento semicuantitativo
para la investigación clínica, así como una medida del progreso clínico, siendo
confiable, reproducible y fácil de usar. Teniendo como puntuación mínima 0 (piel
normal) y máxima 51 (máxima afección)34, para posteriormente clasificarla en una
escala ordinal, donde el engrosamiento se clasifica en:
− LEVE: Puntuación de 1 a 17
− MODERADO: Puntuación de 18 a 34
− INTENSO: Puntuación de 35 a 51
En ESP, este índice ha sido validado por estudios clínicos e histopatológicos
como un fuerte factor pronóstico, asociándose con afección pulmonar, cardiaca o
renal en los primeros 3 a 5 años después del inicio de la enfermedad36,37.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 2 9
Figura 4. Índice modificado de Rodnan
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 0
AFECTACIÓN CARDÍACA
Actualmente está en estudio la naturaleza multifactorial del desarrollo de la
afección cardiaca secundaria a ESP y los mecanismos subyacentes que se asocian
con esta cardiopatía.
El daño al endotelio vascular, junto con las alteraciones metabólicas, producen
daño a diferentes órganos, induciendo en ellos alteraciones patológicas. Dentro de
ellas, el compromiso sobre el corazón (músculo cardíaco, vasculatura y tejido
conectivo) se traduce en diferentes estadios que van desde la hipertrofia ventricular,
disfunción ventricular hasta la insuficiencia cardíaca32.
La prevalencia de la afección cardiaca clínica en ESP es baja, ya que los
síntomas son leves e inespecíficos y se presentan en fases tardías de la
enfermedad. Sin embargo, la prevalencia aumenta con el empleo de métodos de
gabinete sensibles, como el ecocardiograma, y aun más cuando se consideran
estudios de autopsias32,36.
También se pueden afectar otras estructuras cardiacas, como son el
pericardio, el miocardio, las arterias coronarias, el sistema de conducción y las
válvulas cardiacas. Además puede haber afección a arterias periféricas de gran
calibre y afección secundaria del corazón, con el desarrollo de hipertensión arterial
pulmonar (HAP) o sistémica26.
SÍNTOMAS.
La presencia de síntomas y signos de enfermedad cardiaca constituyen un
signo de mal pronóstico y predice la disminución de supervivencia. Las
manifestaciones incluyen disnea, palpitaciones, dolor torácico, síncope y datos de
insuficiencia cardiaca. La disnea se presenta con mayor frecuencia a consecuencia
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 1
de enfermedad pulmonar, aunque en fases tardías de la enfermedad puede ser
secundaria a afección cardiaca. Las palpitaciones son comunes y son secundarias a
arritmias o incluso un latido cardiaco intenso en ritmo sinusal. El dolor precordial
atípico puede ser secundario a pericarditis. La angina de pecho típica es poco
común, sin embrago puede reflejar presencia de infartos del miocardio aun en
pacientes con arterias coronarias normales. También puede ser secundaria a
ateroesclerosis o hipertensión arterial pulmonar con angina del ventrículo derecho.
Se puede presentar síncope y, en ocasiones, muerte súbita de origen cardiaco por
arritmia o insuficiencia ventricular derecha aguda secundaria a HAP3,5,6,9.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 2
ENFERMEDAD MIOCÁRDICA.
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
La utilización del ecocardiograma como método de evaluación no invasiva ha
cambiado las cifras de prevalencia, dada la capacidad de esta técnica de detectar
pequeñas variaciones en la masa ventricular38.
La ecocardiografía tiene alta especificidad (> 84%) y sensibilidad (> 88%), ha
incrementado la comprensión sobre la etiología de la hipertrofia y de la disfunción
ventricular izquierda secundaria a ESP, al mostrar anormalidades estructurales o
funcionales, difíciles de detectar sobre bases clínicas. Las mediciones
ecocardiográficas de la masa ventricular izquierda (en modo M) han sido validadas y
tienen considerable precisión al compararse con mediciones efectuadas en
necropsias39.
Diversos estudios epidemiológicos indican que la hipertrofia ventricular
izquierda es, por sí misma, un factor de riesgo independiente que incrementa la
mortalidad6,9,15-22.
Fisiopatología de la hipertrofia ventricular izquierda
Se ha considerado que la hipertrofia ventricular es un mecanismo de defensa
frente al aumento de trabajo que impone la elevación de la tensión arterial, pero sin
embargo los mecanismos íntimos del metabolismo cardíaco señalan que, aun desde
el inicio de la enfermedad, las vías normales de obtención de energía para el proceso
contráctil se hallan tan alteradas, por lo que indican más una respuesta patológica
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 3
que adaptativa. Es por esto que actualmente se considera a la hipertrofia ventricular
como la manifestación patológica secundaria de la ESP sobre el corazón36,38,39.
Esta hipertrofia ventricular izquierda secundaria a ESP, es consecuencia de
un estímulo sostenido, sin la adaptación proporcional de sus constituyentes
celulares, que se modifican en forma heterogénea. Existen alteraciones tanto en los
miocitos como en otros componentes de la matriz intra o extracelular, modificando la
relación autocrina y paracrina entre miocitos y fibroblastos del miocardio; y el
desarrollo de la circulación coronaria no acompaña proporcionalmente al crecimiento
de los miocitos (como sucede en la hipertrofia fisiológica), conduciendo, en
situaciones de aumento de demanda metabólica, a una isquemia miocárdica relativa.
La hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial y la hipertrofia de la pared de las
arterias intramiocárdicas son las tres principales lesiones de esta cardiopatía40.
Por otra parte, cuando menos cinco mecanismos relacionados a la hipertrofia
ventricular izquierda que participan en el deterioro ventricular, son:
− Insuficiencia coronaria
− Aumento de la frecuencia
− Severidad de arritmias ventriculares
− Alteración de la contractilidad miocárdica
− Disfunción diastólica.
Función cardiaca e hipertrofia ventricular
El aumento de la masa del ventrículo izquierdo no es un cambio inocuo ni
siquiera en sus inicios; existen evidencias de que en etapas tempranas, aun sin
aumento significativo de la masa del ventrículo izquierdo, aparecen alteraciones en la
función diastólica.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 4
Los primeros cambios detectados son alteraciones del llenado ventricular,
sobre todo en la fase pasiva, como consecuencia del aumento del espesor parietal y
aumento de la rigidez de la misma pared. Esto lleva a crecimiento de la aurícula
izquierda y se manifiesta hemodinámicamente como inversión del patrón de llenado
normal del ventrículo, detectado clásicamente por Doppler como inversión de la
relación E/A13.
Tipos de hipertrofia ventricular
La acción de los diferentes mecanismos anteriormente enunciados se traduce
en un cambio del ventrículo izquierdo, que puede ser de tres tipos13:
1. Remodelado concéntrico. Consiste en un aumento proporcional del grosor de
la pared respecto de la cavidad (grosor parietal relativo) sin que exista
aumento de masa miocitaria.
2. Hipertrofia concéntrica. Existe aumento de masa y grosor relativo de la pared
muy elevado.
3. Hipertrofia excéntrica. Existe aumento de masa con grosor parietal relativo
normal.
Fibrosis miocárdica
La fibrosis miocárdica en parches, distribuida en ambos ventrículos, es la
afección típica en la ESP. El hallazgo patológico característico es la “necrosis en
banda de contracción”, que indica que el daño miocárdico puede darse por espasmo
vascular intermitente o “fenómeno de Raynaud miocárdico”, que causa eventos de
isquemia–reperfusión, por lo que el músculo es destruido y reemplazado por fibrosis.
(Figura 5). Series anatomopatológicas han detectado fibrosis miocárdica hasta en el
81% de los pacientes con ESP, siendo un determinante principal en la
supervivencia5,13,39,40. (Tabla 5).
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 5
La fibrosis miocárdica es frecuentemente asintomática. Las consecuencias de
esta son las disfunciones sistólicas (DS) y diastólicas (DD) ventriculares.
Sin embargo, puede llegar a producir insuficiencia cardíaca congestiva de
difícil tratamiento y control, además de arritmias ventriculares, con una mortalidad
elevada. La insuficiencia cardiaca congestiva ocurre en menos del 5%, la afectación
fibrótica del tejido de conducción puede llegar a producir arritmias y bloqueos hasta
en un 50% de los pacientes con ESP avanzada13. Estas alteraciones se manifiestan
clínicamente en forma de palpitaciones, lipotimias, presíncopes o síncopes.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 6
Tabla 5. Prevalencia de fibrosis miocárdica en autopsias en
esclerosis sistémica progresiva
Autor Referencia n Prevalencia
D´Angelo et.al.41 Am J Med 1969 58 81%
McWhorter et.al.42 Am J Med 1974 34 30%
Bulkley et.al.43 Circulation 1976 52 50%
Follansbee et.al.44 J Rheumatol 1990 54 70%
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 7
Figura 5. Microfotografía de biopsia cardiaca
Fotos: Cortesía del Dr. Francisco Fierro-Velazco
Hallazgos en la autopsia de un paciente con esclerosis sistémica progresiva con afección cardiaca.
A. Se observan áreas de necrosis en las bandas de contracción, observándose en la parte central y baja de la fotografía
(flechas). Tinción de hematoxilina y eosina, 10X.
B. El músculo cardiaco destruido y reemplazado por fibrosis en azul. Tinción de Masson, 10X.
AB
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 8
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
La disfunción sistólica (DS) y diastólica (DD) aunque comparten algunas
características clínicas similares constituyen entidades totalmente diferentes respecto
a su génesis y significado clínico. Para el mejor conocimiento de la disfunción
diastólica es necesario describir la fisiología de la diástole ventricular37,45.
Propiedades mecánicas durante la diástole
La diástole se define como un componente del ciclo cardiaco en el cual todas
las influencias de la contracción sistólica están ausentes, de hecho, esta definición
excluye características de relajación.
Fisiología de la diástole ventricular
El llenado diastólico ventricular ocurre en 3 fases:
− La fase de llenado rápido temprano, durante la cual, la velocidad y el
llenado ventricular son máximos
− Diastasis a la mitad de la diástole
− La fase de llenado tardío está dada por la sístole auricular que se
presenta durante la diástole tardía.
El 90% del cambio en el volumen ventricular es producido por la expansión del
eje menor de la circunferencia, y el 10% restante es relacionado a la elongación del
eje mayor.
El cambio consecuente en la geometría de la cámara, produce un ventrículo
con forma esférica al final de la diástole. La geometría ventricular durante la sístole
parece ser diferente, habiendo cambios dimensionales durante la eyección
apareciendo en forma más concéntrica que en diástole.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 3 9
De esta manera, las propiedades diastólicas son las características mecánicas
pasivas puras del miocardio completamente relajado y han demostrado tener una
relativa independencia de alteraciones farmacológicas agudas en la función sistólica.
Características de relajación
La sístole puede ser dividida en tres fases:
− Contracción isovolumétrica
− Eyección isovolumétrica
− Relajación isovolumétrica.
Durante la relajación, el miocardio realiza una transición de generación de
energía sistólica a un estado pasivo de descanso diastólico. En el corazón sano, la
relajación no es completa hasta que se haya alcanzado la presión mínima al principio
de la diástole en el ventrículo, y la mitad del llenado rápido haya sido completado
antes de este punto.
Mecanismos dependientes de carga
La relajación es el regreso del músculo a su configuración precontráctil en
longitud y tensión, que consume altas cantidades de energía (ATP). A nivel celular
este evento puede ser visto como consecuencia de la inactivación. La inactivación es
determinada por el ciclo de vida de los puentes cruzados entre los filamentos de
actina y miosina y por la eficacia en el retiro de Ca2+ por el retículo sarcoplásmico.
Este proceso es modulado por influencias neurohumorales, metabólicas y
farmacológicas.
Fisiopatología
Los principales determinantes de la función diastólica son:
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 0
1. Rigidez de la cámara ventricular
2. Relajación activa
− Cargas que afectan la relajación
− Carga de contracción
− Carga de relajación
− Carga sistólica tardía
− Carga deformante del fin de la sístole
3. Carga de llenado coronario
4. Carga de llenado ventricular
− Inactivación
− No-uniformidad de carga e inactivación
5. Constricción pericárdica e interacción ventricular
6. Extensión de hipertrofia43
Factores responsables de la disfunción diastólica
Múltiples factores solos o en combinación pueden ser responsables por el
incremento en la presión diastólica del ventrículo izquierdo, hipertensión venosa
pulmonar y los signos y síntomas presentes en la falla cardiaca congestiva.
El aumento pasivo en la rigidez del ventrículo izquierdo puede ser visto en el
miocardio de pacientes con tejido cicatrizal, donde la miocardiopatía dilatada resulta
en fibrosis dispersa y aumento en la rigidez del ventrículo. La hipertrofia,
particularmente la distribución concéntrica encontrada en respuesta a una
sobrecarga de presión, es asociada con un incremento en la rigidez de la cámara.
Aunque la masa aumentada del ventrículo izquierdo per se puede influenciar la
rigidez de la cámara a través de mecanismos geométricos simples, la fibrosis
miocárdica puede contribuir al incremento en la rigidez de la cámara a través de una
influencia en la rigidez miocárdica intrínseca. Una relajación miocárdica anormal
puede también ser responsable en la elevación de las presiones diastólicas en una
variedad de condiciones, incluyendo dentro de éstas la hipertrofia.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 1
La relajación prolongada e incompleta en estas alteraciones es debida en
parte a la isquemia subendocárdica, pero también puede ser debida a alteraciones
primarias en el flujo de calcio al citosol o a la asincronía en la contracción-relajación.
Retrasos en la conducción en áreas de isquemia o fibrosis, también pueden producir
relajación isovolumétrica anormal y un índice de llenado lento al principio de la
diástole. En pacientes con isquemia tanto aguda como crónica, existen alteraciones
en índices clínicos de relajación, que representan la participación de ciertos factores
dinámicos tales como:
− Cargas ventriculares alteradas
− Cambios en el secuestro de calcio celular
− No-uniformidad en la contracción-relajación del ventrículo izquierdo.
En resumen, los factores responsables de la disfunción diastólica y aumento
en la presión diastólica del ventrículo izquierdo son los siguientes:
1. Aquellos que aumentan la rigidez:
− Fibrosis
− Desarreglo celular
− Hipertrofia
2. Aquellos que disminuyen la relajación:
− Hipertrofia
− Asincronía
− Llenado anormal
− Isquemia
− Flujo anormal de Ca2+
La DS es asintomática en la mayoría de los casos, mientras que la DD es la
que ocurre más tempranamente, siendo esta una anormalidad de la función
ventricular
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 2
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN ESCLEROSIS SISTÉMICA.
El ventrículo frecuentemente afectado es el izquierdo. La disfunción diastólica
del ventrículo izquierdo (DDVI) en la ESP va a depender del grado de fibrosis y/o
isquemia miocárdica, produciendo alteración estructural (remodelación ventricular) y
alteraciones funcionales (prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica), lo
que indica una función diastólica anormal del ventrículo izquierdo (VI). En estudios
transversales, la DDVI ha correlacionado con la duración del fenómeno de Raynaud,
mientras que estudios de seguimiento han demostrado que la DDVI es progresiva y
precede a la aparición de remodelación miocárdica del ventrículo izquierdo (RMVI),
por lo que es mucho más temprana que las alteraciones de la función sistólica40.
Aunque el curso y progresión son variables, a los cinco años de diagnóstico la
mortalidad por causa cardiovascular es de 70%15-22.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 3
JUSTIFICACIÓN
La afección cardiaca de la ESP se presenta hasta en el 81% de los pacientes
esta puede ser muy variada afectando las 3 capas del corazón.
En el miocardio, el músculo es destruido y reemplazado por fibrosis,
provocando alteración en la estructura y funcionalidad. Se ha reportado una alta
frecuencia de DDVI aunque con menos frecuencia ha sido estudiada la RMVI.
Estas dos alteraciones son identificadas por ecocardiografía, aun en etapas
tempranas de la enfermedad y en ausencia de manifestaciones clínicas como disnea.
Sin embargo, en la actualidad pocos estudios han evaluado estas entidades en
conjunto.
Se han evaluado algunos índices clínicos y su correlación con afección a
órganos internos, particularmente con la afección de pulmón.
Desconociéndose si el índice clínico de Rodnan correlaciona con estas formas
de afección cardiaca.
La importancia de nuestra investigación radica, en que no hay estudios en
pacientes con ESP que evalúen una correlación entre la DDVI y RMVI con el índice
modificado de Rodnan.
La información derivada de este estudio podría iniciar nuevas líneas de
investigación clínica para conocer el curso y progresión de la enfermedad y su
correlación con la modificación del índice, al igual que la modificación por
tratamientos y la sobrevida de estos pacientes.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existe una correlación entre la severidad de la afección cutánea identificada
mediante el índice modificado de Rodnan con los parámetros de disfunción diastólica
y remodelación miocárdica ventricular izquierda en pacientes con esclerosis
sistémica progresiva?
HIPÓTESIS GENERAL
La severidad de la afección cutánea identificada por el índice modificado de
Rodnan correlaciona con los parámetros de disfunción diastólica y remodelación
miocárdica ventricular izquierda en pacientes con esclerosis sistémica progresiva
HIPÓTESIS ALTERNA
En esclerosis sistémica progresiva existe una correlación entre la severidad de
la afección cutánea identificada por el índice modificado de Rodnan con los
parámetros de disfunción diastólica y remodelación miocárdica ventricular izquierda.
HIPÓTESIS NULA
En esclerosis sistémica progresiva no existe correlación entre la severidad de
la afección cutánea identificada por el índice modificado de Rodnan con los
parámetros de disfunción diastólica y remodelación miocárdica ventricular izquierda.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 5
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la correlación entre la severidad de la afección cutánea identificada
por el índice modificado de Rodnan con los parámetros de disfunción diastólica y
remodelación miocárdica ventricular izquierda.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes.
2. Describir la frecuencia de alteraciones cardiacas identificadas por
ecocardiografía.
3. Identificar la relación de las alteraciones cardiacas con las
características clínicas.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 6
MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de diseño:
Estudio de correlación entre variables dentro de un diseño transversal
Muestreo:
No probabilístico consecutivo Universo de trabajo:
Pacientes con esclerosis sistémica progresiva de la consulta externa del
servicio de Medicina Interna-Reumatología del Hospital General Regional 110.
Criterios de Inclusión:
− Tener diagnóstico de esclerosis sistémica según los criterios del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) de 1980.
− Edad > de 18 años
− Derechohabientes del IMSS
Criterios de Exclusión:
− Síndrome de sobreposición.
− Embarazo o lactancia.
− Antecedentes de enfermedad hepática.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 7
DESARROLLO DEL ESTUDIO
En un periodo comprendido de Junio 2006 a Septiembre del 2007, se invitó a
participar en el estudio a pacientes con ESP que reúnan los criterios de inclusión y
que acudieron a la consulta externa de Reumatología del Hospital General Regional
110 en Guadalajara, Jalisco, quienes voluntariamente aceptaron participar.
Variables demográficas y clínicas.
A todos los pacientes se les realizó un cuestionario estructurado para
investigar variables demográficas y clínicas de la enfermedad (Anexo 1).
Evaluación del índice modificado de Rodnan
La extensión de la afección cutánea fue evaluada utilizando el índice
modificado de Rodnan, incluyendo 17 áreas con rangos de puntaje de 0 a 3,
donde 0 es piel normal, 1 engrosamiento leve, 2 engrosamiento de la piel que
no permite pinchar, y 3 engrosamiento de la piel que no permite moverla. La
suma de los puntajes de todos los sitios (puntaje total) va de 0 a 51 (Anexo 2).
Evaluación ecocardiográfica
Se realizó ecocardiograma por un cardiólogo-ecocardiografista cegado a las
características clínicas de los pacientes, con equipo Hewlett-Packard 5500 con
un transductor de 3.5 MHz. La evaluación ecocardiográfica fue constituida por
las modalidades M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color, con la
obtención de parámetros morfológicos y funcionales, basados en los
lineamientos de la Sociedad Americana de Ecocardiografìa.
El abordaje fue con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, con
aproximación paraesternal, apical y subcostal para obtener vistas de eje largo,
eje corto, cuatro y dos cámaras para obtener la información necesaria que
permitó discriminar la presencia o no de alteración morfológica y funcional
cardiaca.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 8
− Parámetros funcionales: La función diastólica se determinó por las
velocidades del flujo transmitral obtenida por Doppler pulsado, de un
apical cuatro cámaras con alineación del Doppler y el flujo, con la
muestra de volumen en la punta de la válvula mitral para la velocidad
de E, velocidad de A, calculándose además la relación E/A, y para el
tiempo de relajación isovolumétrica la muestra de volumen se
posicionará en la intersección del flujo aórtico y mitral (Figura 6).
− Parámetros estructurales: La estructura ventricular se determinó por
el grosor diastólico del setpum interventricular y de pared posterior,
siendo medidos en eje largo, modo M que pase perpendicular al eje
longitudinal ventricular izquierdo al tiempo de inicio del QRS
electrocardiográfico. Se considero anormal cuando el grosor fue ≥ 12
mm. La masa ventricular izquierda se calculó con la fórmula de
Devereux (Convención de Penn. Masa VI = [1.04 (diámetro diastólico
ventricular izquierdo + grosor diastólico de septum interventricular +
grosor diastólico de pared posterior)³ – (diámetro diastólico
ventricular izquierdo)] – 13.6 y ajustada por la superficie corporal. Se
consideraró hipertrofia cuando el índice de masa >134 gr/mt² para
hombres y >110 gr/mt² para mujeres (Figura 7).
Otras mediciones fueron:
− La presión sistólica pulmonar, fue calculada a través del gradiente
regurgitante tricuspídeo y la suma de la presión estimada de la
aurícula derecha. La presión sistólica pulmonar se consideró normal
≤ 30 mm Hg, hipertensión arterial pulmonar leve de 31 a 40 mm Hg,
moderada de 41 a 70 mm Hg, severa >70 mm Hg.
− Las características de válvulas mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar,
donde se investigó la homogeneidad tisular, el movimiento y función,
para determinar si existía alteración morfológica, calcificación,
estenosis o insuficiencia.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 4 9
Figura 6. Mediciones utilizadas para determinar función diastólica en ecocardiograma Doppler
pulsado
TRVI Tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo.
E Onda E. Velocidad del flujo diastólico.
A Onda A. Pico tardío del flujo diastólico dado por la contracción auricular.
TLVI Tiempo de llenado del ventrículo izquierdo.
TD-E Tiempo de desaceleración de la onda E.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 0
Figura 7. Estructuras anatómicas del ventrículo identificadas por ecocardiograma modo M
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 1
Tabla 6. Operacionalización de variables
Variable Interrelación Naturaleza Escala de medición
Unidad de medición
Análisis estadístico
índice modificado de
Rodnan Independiente Cualitativa Discreta Puntaje:0 – 51 rho
Relación onda E/A Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho
Tiempo de relajación
isovolumétrica Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho
Diámetro diastólico
del septum Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho
Índice de
remodelación Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho
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P á g i n a 5 2
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Este estudio intenta responder la existencia de una correlación entre DDVI
y RMVI con el índice modificado de Rodnan en ESP. Estas afecciones cardiacas
han sido reportadas en el 81% de los pacientes con ESP.
Por lo que se optó por usar la fórmula para cálculo de muestra para una
proporción en una población infinita46. Siendo la siguiente:
En donde:
n´ = Tamaño de la muestra que se requiere sin ajustar.
p = Proporción de sujetos portadores del fenómeno de estudio.
q = 1 – p (complementario, sujetos que no tiene la variable de estudio).
δ = Precisión o magnitud del error que estamos dispuestos a aceptar.
Zα = Distancia de la media del valor de significación de la proporción.
Utilizando un valor de α de 0.05, al que le corresponde un valor Z de
1.96.
Sustituyendo:
n´ = ¿?
p = Literatura: Sujetos portadores de afección cardiaca: 81% (p=0.81).
q = 1 – p (1 – 0.81 = 0.19)
δ = Precisión de la estimación = ±10% (δ=0.1).
Zα = Nivel de confianza = 95% (α=0.05, Zα=1.96).
nn´́ == 5599 ppaacciieenntteess ((ppoobbllaacciióónn ggeenneerraall))
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 3
Sin embargo como el tamaño de la población es menor de 5,000 (población
finita), se requiere un ajuste a la formula:
En donde:
n = Tamaño de la muestra ajustada
n´ = Tamaño de la muestra sin ajustar
N = Población de estudio
En donde la población, de acuerdo a la prevalencia reportada de la
esclerodermia es un promedio de 247 casos por millón de habitantes al año
(208+286/2=247) y la población adscrita al HGR 110 en el año 2001 fue de
308,865 habitantes se obtiene una población de 76 pacientes.
Sustituyendo:
n = ¿?
n´ = 59 pacientes N = 76 pacientes
nn == 3333 ppaacciieenntteess
Habitantes Promedio Pacientes
Prevalencia reportada 1,000,000 247
Población adscrita 308,865 x 76.28
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P á g i n a 5 4
Análisis estadístico: — Debido a que los valores de las variables de estudio tuvieron una
distribución no-normal se utilizó estadística no paramétrico.
— Se obtuvieron medianas y rangos de los puntajes de los índices
realizados.
— Se realizó correlación de Spearman, usando un análisis de 2 colas
para determinar el nivel de significancia.
— Un valor de p de ≤0.05 fue tomado para encontrar significancia
estadística.
— Se utilizó el programa de análisis estadístico para ciencias sociales
(Statistical Package for Social Sciences–SPSS) versión 8.0 para
Windows.
Consideraciones éticas:
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
Investigación para la Salud, Titulo Segundo: De los aspectos éticos de la
investigación en seres humanos Capitulo I, Art. 17 es una “Investigación sin
riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención
o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de
los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran:
cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no
se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”.
Dada la naturaleza transversal del estudio y los procedimientos enunciados,
se considera un estudio sin riesgo. Por lo tanto, se solicitó de manera voluntaria a
los pacientes siguiendo los lineamientos de las buenas prácticas clínicas según los
lineamientos estipulados en la Ley General de Salud y de la Carta de Helsinki. La
participación fue voluntaria y se preservó la confidencialidad de la información.
El protocolo fue sometido a Comité de Investigación y ética del Hospital
General Regional No.110, IMSS Delegación Jalisco, con el registro 1301 / 118 /
2006.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 5
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS.
Describe las características generales de los 33 pacientes incluidos. Todos
los pacientes fueron mujeres, una mediana de edad de 53 años, con una duración
de la enfermedad de 10 años. En dicha tabla se describen algunos antecedentes
de interés como son uso de anticonceptivos en 12%, exposición a humo 11%,
tabaquismo positivo 10%, antecedentes familiares de artritis reumatoide (27%),
exposición a solventes (15%), y alcoholismo (1%).
Tabla 7. Características demográficas
a ESP = Esclerosis Sistémica Progresiva Variables cuantitativas expresadas en medianas (rangos). Variables cualitativas en n (%).
Variable ESPa
Sexo femenino, n (%) 33 (100) Edad años, mediana (rangos) 53 (36-79)
Años de duración de la enfermedad, mediana (rangos) 10 (1-17)
Uso de anticonceptivos, n (%) 12 (35)
Exposición al humo, n (%) 11 (32)
Tabaquismo, n (%) 10 (29)
Antecedentes familiares reumatológicos: Artritis Reumatoide, n (%) 9 (27)
Exposición a solventes, n (%) 5 (15)
Alcoholismo, n (%) 1 (3)
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 6
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Muestra las valoraciones clínicas, donde los pacientes reunieron puntajes
promedio de 9 en los criterios clínicos (máximo 18), en afección sistémica 7
(máximo 22), y en el índice modificado de Rodnan de 14 (máximo 51), además de
tener una distancia dedo – palma de 16 mm y apertura bucal de 46 mm.
Tabla 8. Características clínicas
a ESP = Esclerosis Sistémica Progresiva b CREST = Forma limitada, iníciales C: calcinosis, R: Raynaud, E: esclerodactilia, S: alteraciones esofágicas, T: talengectasias Variables cuantitativas expresadas en medianas (rangos). Variables cualitativas en n (%).
Características clínicas ESPa
CRESTb, n (%) 7 (21)
Difusa, n (%) 26 (79)
Criterios preliminares, mediana (rangos) 2 (1-3)
Criterios de afección sistémica, mediana (rangos) 7 (3-9)
Puntaje índice modificado de Rodnan, mediana (rangos) 11 (2-48)
Distancia dedo – palma en mm, mediana (rangos) 16 (0-100)
Apertura bucal en mm, mediana (rangos) 46 (25-75)
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 7
HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS
Muestra los hallazgos encontrados al momento de realizar el ecocardiograma, donde el 100% tienen alguna
afección cardiaca en distintos grados de intensidad.
Gráfico 2. Hallazgos ecocardiográficos estructurales
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 8
Gráfico 3. Hallazgos ecocardiográficos funcionales
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 5 9
CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE RODNAN CON REMODELACIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA.
Este índice de Rodnan no tuvo correlación con los parámetros de remodelación miocárdica ventricular izquierda,
teniéndola con el tiempo de relajación isovolumétrica (rho=0.52, p=0.01) que es un parámetro de disfunción diastólica
ventricular izquierda. (Gráfico 3). Otro dato clínico que correlacionó fue la duración de la enfermedad con el desarrollo de hipertensión arterial
pulmonar (rho=0.48, p =0.02).
Tabla 9. Correlación de variables ecocardiográficas y variables clínicas.
Valores de p y rho obtenidos por correlación de Spearman
V A R I A B L E
Remodelación ventricular izquierda
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo Funcionalidad
Diámetro diastólico del
septum
Índice de remodelación Relación E/A
Tiempo de relajación
isovolumétrica
Presión sistólica
pulmonar rho p rho p rho p rho p rho p
Puntaje índice modificado de Rodnan - 0.30 0.16 - 0.33 0.13 - 0.06 0.77 0.52 0.01 - 0.25 0.91
Años de duración de la enfermedad 0.04 0.86 0.007 0.97 - 0.15 0.49 0.008 0.97 0.48 0.02Criterios clínicos - 0.15 0.50 - 0.17 0.45 0143 0.54 0.24 0.29 0.17 0.46
Criterios de afección sistémica - 0.11 0.62 - 0.13 0.54 0.05 0.81 0.13 0.54 0.23 0.30
Distancia dedo – palma en mm - 0.33 0.13 - 0.17 0.44 - 0.06 0.80 0.03 0.91 0.02 0.94
Apertura bucal en mm 0.04 0.84 0.20 0.36 0.13 0.54 - 0.30 0.17 - 0.15 0.50
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6 0
Indice modificado de Rodnan
403020100
Tiem
po d
e re
laja
cion
isov
olum
etric
a VI
(mse
g)
170
160
150
140
130
120
110
100
90
p = 0.01 rho = 0.52
8
Gráfico 4. Correlación del índice de Rodnan con tiempo de relajación isovolumétrica.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6 1
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio demostraron una elevada afección
cardiaca en ESP manifestada principalmente por disfunción diastólica, la cual
estuvo presente en todos los pacientes.
La severidad de la afección cutánea correlacionó significativamente con una
prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica del VI, sin embargo esta
severidad no correlacionó con otros parámetros de disfunción diastólica, tales
como la relación del índice E/A ni con parámetros de remodelación ventricular
izquierda o presión sistólica pulmonar.
En nuestro análisis de correlación, otras características clínicas de la
enfermedad no influyeron significativamente en la disfunción o remodelación, solo
la duración de la enfermedad correlacionó con la presión diastólica pulmonar.
En ESP una sustitución progresiva de la fibra miocárdica por colágena
puede retardar o prolongar este tiempo de relajación44, de ahí que pacientes con
una mayor afección cutánea tengan probablemente una mayor infiltración en la
fibra miocárdica por tejido conjuntivo, este hallazgo es importante desde el punto
de vista clínico, ya que no ha sido previamente publicado y pudiera ser un
parámetro que nos ayude a detectar que pacientes tienen mayor riesgo de
afección cardiaca; nuestros hallazgos tienen interés debido a su importante
alteración diastólica ya que esta entidad ha sido relacionada con peor pronóstico
en enfermedades tales como hipertensión, diabetes y amiloidosis40. En ESP ha
sido descrito ya la alta frecuencia de disfunción diastólica15-22, sin embargo nuestro
estudio aporta evidencia clínica de que esta va asociada a la afección cutánea.
La evaluación de la piel y de los parámetros ecocardiográficos fue hecha
por dos investigadores de manera independiente, por lo que la probabilidad de
sesgo de medición es baja. Además este estudio aporta información respecto a la
correlación de índices clínicos y diversas variables con los parámetros de función
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6 2
cardiaca. Sin embargo, este estudio tendría las siguientes limitaciones, la primera
de ella es propia de los estudios transversales, en los cuales podemos evaluar una
asociación pero no podemos identificar si esta tiene características causales.
Desconocemos por ende si la afección cardiaca fue posterior al engrosamiento de
la piel o si esta fue desarrollada de forma independiente de la misma. Por otro
lado, debido a que este es un estudio exploratorio, nosotros incluimos pacientes
con un amplio rango de duración de la enfermedad y a pesar de que en el análisis
que realizamos no existió significancia con esta variable, es probable que influya
en el desarrollo de la afección cardiaca. Futuros estudios deberán considerar si
estas alteraciones están presentes en fases tempranas de la enfermedad.
Otra limitación, es que todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento
farmacológico para la enfermedad, el cual pudiera influenciar la presentación de
alguna variable medida por el ecocardiograma, por lo tanto se deberán considerar
a estos tratamientos como una variable a ser ajustada en el análisis de estudios
posteriores
Uno de cada 3 pacientes tiene remodelación concéntrica del VI41, esta
remodelación está dada por el aumento de masa y grosor de la pared, la
importancia de identificar esta remodelación es que va asociada a un peor
pronóstico en entidades tales como falla cardiaca congestiva. Por lo tanto en
nuestros pacientes es importante considerar que en aquellos a quienes se detecto
esta remodelación concéntrica tienden a desarrollar más tempranamente falla
miocárdica y requieren el uso de medicamentos como IECA y AT2. Otros hallazgo
fue la elevada presencia de hipertensión arterial pulmonar, la cual estuvo presente
en casi todos los pacientes y que ha sido asociada también a mal pronóstico en
ESP así como en otras enfermedades del tejido conjuntivo40; actualmente el
tratamiento de elección para la hipertensión arterial pulmonar en estos pacientes
es el uso de antagonista de endotelina-1 como el bosentan46-50, el cual por
desgracia no está disponible en nuestra institución, por lo tanto, a estos pacientes
se les tendrá que disminuir esta presión arterial pulmonar mediante otros
mecanismo, los cuales se tendrán que evaluar.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6 3
CONCLUSIONES
− El índice modificado de Rodnan se correlaciona con alteraciones de
disfunción diastólica ventricular izquierda.
− Las alteraciones funcionales son más frecuentes que las morfológicas en
pacientes con esclerosis sistémica.
− Son necesario estudio para evaluar las características asociadas a
manifestaciones severas.
− Son necesario estudios de evolución ecocardiográfica en todos los
pacientes con ESP debido a la mortalidad cardiovascular en esta entidad.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6 4
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Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 6 9
ANEXOS Anexo 1. Hoja de recolección de datos. Anexo 2. Criterios de la afección sistémica en pacientes con esclerosis
sistémica progresiva Anexo 3. Escala modificada de Rodnan. Anexo 4. Gabinete de cardiología.
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 7 0
HOJA DE CARACTERÍSTICAS GENERALES
ANTECEDENTES PERSONALES
HAS: No Si: Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ DM: No Si: Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ Hepatitis: No Si: Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ Pulmonares: HAP Asma Tuberculosis EPOC Otra: __________________ Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ Enfermedad conocida
No Si: Cual?: _______________________ Tx: __________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Edad: Sexo: Femenino Estado civil: _________________________ Masculino Ocupación: _________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Exposición a humo: No Si: Tiempo (años): _______________________
Exposición a solventes: No Si: Tiempo (años): _______________________
Alcoholismo: No Si: Cantidad y años: _______________________
Tabaquismo: No Si: Cantidad y años: _______________________
Toxicomanías: No Si: Tipo y Tiempo: _______________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRA
G: P: C: O: A: FUM: _____________ Uso de anticonceptivos: No Si Cual?: __________________________ Inicio: ________________________ Termino ________________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES REUMÁTICOS Espondilitis Anquilosante CARDIACOS Hipertensión Arterial
Artritis Reumatoide Infarto Esclerodermia Alt. Valvulares Enf. Mixta Tej. Conectivo Otras: __________: Lupus Eritematoso Otras: _____________: RENALES Insuf. Renal aguda
Insuf. Renal crónica PULMONARES Hipertensión Pulmonar: Otras: __________:
Asma: Tuberculosis: HEPÁTICAS Cirrosis EPOC: Hepatitis Otras: ______________: Otras: __________:
OTRAS _____________________:
ANEXO 1
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 7 1
ANEXO 2
CRITERIOS DE LA AFECCIÓN SISTÉMICA
Sistema Criterio Puntuación
Piel Esclerosis 1 Cara 1 Manos 1 Tronco 1
Sistema gastrointestinal Cambios radiológicos 3 Pulmones Cambios radiológicos 3
Trastornos de difusión de CO 3 Corazón Cambios en el ECG 3 Riñones Depuración de creatinina <60 ml/min,
proteinuria, o ambas 3
Otros Síndrome de Sjögren, miositis, etc. 3
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 7 2
ANEXO 3 ESCALA MODIFICADA DE RODNAN
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
ÁREA Normal Leve Moderado Severo Normal Leve Moderado Severo
Cara 0 1 2 3
Brazos 0 1 2 3 0 1 2 3
Antebrazos 0 1 2 3 0 1 2 3
Manos 0 1 2 3 0 1 2 3
Dedos 0 1 2 3 0 1 2 3
Tórax Anterior 0 1 2 3
Abdomen 0 1 2 3
Muslos 0 1 2 3 0 1 2 3
Piernas 0 1 2 3 0 1 2 3
Pies 0 1 2 3 0 1 2 3
Puntaje total del Índice de Rodnan: __________
GRADO DE ENGROSAMIENTO
Grado 0 Piel normal.
Grado I Engrosamiento de la piel (LEVE)
Grado II Engrosamiento de la piel que no permite pinchar (MODERADO)
Grado III Engrosamiento de la piel que no permite moverla (SEVERO)
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 7 3
GABINETE DE CARDIOLOGIA
V A L V U L A M I T R A L WILKINS – ABASCAL =
Vel. Onda E m/s Vel. onda A m/s E/A TRIVI m/s TD m/s Movilidad
Gte. Max. mmHg Gte. Medio mmHg Área (THP) Área (planimetría) Grosor valvular
Insuficiencia 0 1 2 3 4 Apto. Subvalvular
Calcio
V A L V U L A A O R T I C A
Gte. Max. mmHg Gte. Medio mmHg Área Aórtica cm2 Vel. Max. m/s
Insuficiencia 0 1 2 3 4
V A L V U L A P U L M O N A R V A L V U L A T R I C U S P I D E
Vel. Max. m/s T. Aceleración m/s Gte. Max. Regurgitante mmHg Presión Sist.
Pulmonar mmHg
Gte. Max. mmHg Gte. Medio mmHg
Insuficiencia 0 1 2 3 4 Insuficiencia 0 1 2 3 4
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: ______________________________________ Edad: Género: Femenino No. Registro: _______________ Cédula: ______________________________________ Masculino
V. Derecho: mm S.I.V. (D) mm V. Izq. (D) mm F. de Expulsión % INDICES SISTOLICOS
Raíz Aortica: mm S.I.V.I. (S) mm V. Izq. (S) mm F. de Acortamiento % IDSF:
Aurícula Izq.: mm P.P.V.I. (D) mm Vol. Diast. Final ml Masa Ventricular gr IVSF:
AP. Aortica: mm P.P.V.I. (S) mm Vol. Sist. Final ml Estrés de Pared mmHg Estrés Sistólico Final / IIVSF:
ANEXO 3
Alberto Daniel Rocha Muñoz
P á g i n a 7 4
X – Impo3- Aq
osible, de Intequinético 4 -D
C O N T
erpretar 0 – HDisquinético
T R A C T I L I
Hiperquinétic5- Aneurismá
Alberto D
D A D S E G M
co 1 – Normaático 6- Acine
Daniel Rocha Mu
P á g i n a 7
M E N T A R I A
al 2- Hipoquinesia + Cicatriz
uñoz
5
A :
nético S- Hipz 7- Disquine
oquinesia sevesia + cicatriz
vera iz