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María Isabel Rosón
Licenciada en Nutrición
Dra de la UBA. Area Nutrición
¿Qué es?
Fundamentos Controversias
DCCT
ADA
Publicaciones
ExperienciasEducativas
Dificultades
Destinatarios
Aumento de peso
Adherencia
Dra. María Isabel Rosón
Que el paciente pueda reconocer y contabilizar los hidratos de carbono que
consume durante el día en comidas o colaciones
Es un método que permite a las personas con Diabetes Tipo 1,
ajustar la dosis de insulina según la cantidad de hidratos
de carbono a consumir en cada comida y la actividad física.
¿cuál es el objetivo?¿cuál es el objetivo?
Es un método que permite a las personas
ajustar la cantidad de hidratos de carbono a consumir en
cada comida según sus necesidades y la actividad física.
¿Qué es?
Dra. María Isabel Rosón
Objetivo Objetivo primordialprimordial
Conocer y determinar la cantidad de hidratos de carbono de
los alimentos que consume habitualmente
Dosis de insulina Actividad física
Contabilización de gramos
de Hidratos de carbono
Método de intercambios
Más exactoMás utilizado
Dra. María Isabel Rosón
CICLOS: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN CICLOS: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN DIABETES: PASADO, PRESENTE Y FUTURO.DIABETES: PASADO, PRESENTE Y FUTURO.
(MADELYN L. DIABETES SPECTRUM. VOL 13. Nº 3,2000)
• Conteo de Carbohidratos: empleado en algunos centros de
Estados Unidos desde 1935.
• Resurge su interés: 1993
• The American Dietetic Association/The American Diabetes
Association: Diabetes Medical Nutrition Therapy. Holler HJ,
Green Pastors J. 1997
• Nuevo Milenio: planes de alimentación más flexibles e
individualizados.
Dra. María Isabel Rosón
• DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating (2000)
• CDA: Professional Conference en Quebec (2004):
Carbohydrate Counting Workshop.
• EASD: Reunión Anual de Asociación Europea de Estudios de
Diabetes (Atenas, Septiembre 2005)
– Guías Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono
– (Eprocad N°4-2005, pag 7-12)
Lo distintivo o lo original?• El paciente es el principal protagonista.
Personas con Diabetes Tipo 1.Es útil en personas con Diabetes tipo 2 y
Diabetes gestacional.Personas de todas las edades.
Que comprendan la insulinoterapia intensificada.
Capacidad de adherencia la tratamiento.
Habilidad para: realizar operaciones matemáticasLectura de rótulos de los alimentosManejo de medidas de peso y volumenMedir y registrar los niveles de glucemia (automonitoreo)
•Equipo de profesionales•Conocimientos teóricos según cada profesional.•Manejo de pesos y medidas, rotulado de alimentos, práctica).•Saber ponerse en el lugar del otro.•Saber esperar y respetar el ritmo de cada paciente.•Capacidad de trabajar en equipo, complementar.
MaterialPlanillas de registro y de alimentos.CalculadoraModelos de alimentosCarpeta de rótulosUtensillos para pesos y medidas
Dra. María Isabel Rosón
¿Por dónde comenzamos?Situación del Paciente
Reciente comienzo
Paciente con malos controles
Paciente que quiere mejorar
Paciente con muchos años de antigüedad
Anamnesis alimentaria
Dra. María Isabel Rosón
Dra. María Isabel Rosón
Contenido de Hidratos de carbono de los alimentos
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN
PLAN DE ALIMENTACIÓN
Edad
Momento biológico Antigüedad
Actividad
Proteínas15%
Hidratos de Carbono
55%
Lípidos30%
Dra. María Isabel Rosón
COMPATIBLE CON OTROS PLANES DE ALIMENTACION
• Menus pre-establecidos o calendarios mensuales de menus:– Individuales– Pre-establecidos o “Mes de comidas”
• Método de Lista de intercambios
• Método clásico
Dra. María Isabel Rosón
MENU INDIVIDUAL
• Planificación de comidas para un lapso de tiempo determinado, preparado por el Lic en Nutrición junto con el paciente
• específico• con selección de alimentos• porciones adecuadas.
• Para pacientes con:– poca experiencia en plan de alimentación– necesitan que se les diga qué y cuándo comer– no saben seleccionar los alimentos.
Dra. María Isabel Rosón
MÉTODO DE LISTA DE INTERCAMBIOS
• Categoriza los alimentos en 3 grupos• Hidratos de carbono• Carnes y sustitutos de la carne• Grasas• Cada lista de intercambios contiene porciones de
alimentos con el mismo valor nutricional.• 1950: ADA y US Public Diabetic Association.
Dra. María Isabel Rosón
Grupo de Hidratos de carbono abarca almidones, frutas, leche, vegetales.
Cada porción o intercambio contiene 12 a 15 gr de hidratos y 60 a 90 cal.
LISTA DE INTERCAMBIOS
Grupo carnes y sustitutos: porciones de 35-55-75 y 100 cal.con 1-3-5-8-gr de grasas.
Grupo grasas: saturados poli y monoinsaturados. Porciones de 45 cal y 5 gr de grasas
Dra. María Isabel Rosón
MÉTODO CLÁSICO o TRADICIONAL
Primera consulta Se le indica una distribución rígida: 15% del total de HC en desayuno y merienda 30% del total de HC en almuerzo y cena 10% en colaciones
Consultas siguientes Se le indican todos los cambios juntos Lista rígida de alimentos con prohibiciones. Prohibición de salir del régimen Comprar alimentos para diabéticos
Dra. María Isabel Rosón
Comparación con el método tradicional
METODO TRADICIONAL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
Primera
consulta
Se le indica una distribución rígida:15%-30%-15%-30% 10%
Anamnesis alimentaria.
Comprobar cantidad diaria de H.de C.
Consultas siguientes
Se le indican todos los cambios juntos
Se sugieren 1 o 2 cambios por vez
Lista rígida de alimentos Se le enseña cómo elegir los alimentos según la información nutricional.
Prohibición de salir del régimen Se le explica cómo actuar ante distintas situaciones.
Comprar alimentos para diabéticos
Aprender a consumir los alimentos comunes en la cantidad adecuada.
Plan de
alimentaciónHidratos
de carbono
50 a 55 %ADA: 2002-2004-2006-2008
Diferentes efectos en la glucemia postprandial
Dietary Carbohidrate (Amount and Type) in the prevention and Managementof Diabetes. Sheard, Clark, Brand Miller et al. 2004
Identificar los que favorezcan una mejor respuesta glucémica
Carbohydrates in Human Nutrition. FAO/WHO. 1997
RESPUESTA GLUCÉMICA
Crapo (1977) Jenkins D.J.A (1980)
INDICE GLUCEMICO
Medida de la respuesta glucémica
Brand MillerJC. Importence of glycemic index in Diabetes. 1994
CARGA GLUCEMICAMedida de la cantidad y calidad de los HC
Barclay A, Brand Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic Reponse are not the same (2005)
Cambios en la glucemia
postprandial ante el consumo de
determinados alimentos
Clasifica a
los alimentos basándose
en su efecto en la glucemia
postprandial comparado
con el de un alimento
estándar.
Considera el IG y
la cantidad de
hidratos de ese
alimento.
Fundamentos
1960Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado.Compara los efectos de la insulinoterapia convencional con la insulinoterapia optimizada para lograr buenos controles glucémicos y evitar complicaciones en pacientes con DBT 1.Resalta la importancia de la intervención nutricional para lograr patrones saludables.Resalta la importancia del Lic en Nutrición en el equipo interdisciplinario.
DCCT
LOGROSDesarrollar hábitos alimentarios :adherencia al tratamiento intensificado.
Plan alimentario adaptado a las circunstancias del paciente La relación entre alimentos e insulina
Manejo del cambio de situaciones.
Fundamentos ADA
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ADA 2007-2008- 2009
SAN. Actualización en Nutrición. Vol.9. Nº 2 y 3 Junio y Septiembre 2008.
Nutrition Recommendations nd Iterventions for Diabetes.Diabetes Care 30:S48-S65, 2007.American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-S11,2008
Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice Recommendations.Diabetes care, volume 32, supplement 1, january 2009.
MEDICAL NUTRITION THERAPY MNTTerapia Médico Nutricional
• Publicadas en 2002.• Modificadas en 2004.• Rol del Lic. en Nutrición.
MNT• Lograr y mantener
• Glucemia en rangos normales
• Perfil lipídico
• Presión arterial
• Prevenir complicaciones• Cubrir las necesidades nutricionales individuales• Mantener el placer de comer con las limitaciones que marquen
la evidencia.• Tener en cuenta situaciones especiales• Efectividad depende de:
– Plan individual hecho por el Lic. en Nutrición
– Considerar las necesidades individuales
ADA 2009
• Obesidad y Exceso de peso• Recomendar el descenso de peso para prevenir la
insulinoresistencia• Cambiar el estilo de vida (educación, consumo de grasas,
actividad física).• No se recomiendan las Low-carbohydrate diets (menos de 130
gr/día).• Medicación combinada con cambios de estilo de vida• Cirugía bariátrica en estudio.
ADA: Prevención primaria
PACIENTES EN RIESGO DE DBT2 Actividad física (150 min/semana) Bajar de peso (7%) Reducir el VCT y consumo de grasas. Consumo de fibra:14gr/1000cal. Low Glycemic load puede ser de utilidad No es necesario recomendar consumo de alcohol.
• No hay recomendaciones que puedan prevenir la DBT1
ADA: Prevención secundaria
PATRONES DIETARIOS incluyen:
Consumo de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres, lácteos descremados.
NO se recomiendan las Low-carbohydrate diets. MONITOREAR la cantidad de hidratos de carbono: CONTEO,
intercambios, etc PUNTO CLAVE PARA LOGRAR el control glucémico.
Utilidad del IG y Gl Sucrosa de los alimentos: puede reemplazarse o controlarla con
hipoglucemiantes o insulina. Consumir fibra. Edulcorantes dentro de valores recomendados.
ADA: Prevención secundaria
PATRONES DIETARIOS DBT2 incluyen: Limitar a.g. Saturados al 7% Disminuir el consumo de grasas trans Colesterol < 200 mg/día Dos veces por semana pescado
Proteínas 15% del VCT NO se recomienda High-protein diets para bajar de peso
ADA: Prevención secundaria
DBT1 Insulinoterapia acorde al plan de alimentación y a la actividad
física
Ajustar la dosis de insulina según el contenido de hidratos de carbono de los alimentos.
Ajustar la dosis de insulina según la actividad física
(2 a 3 mg x kg x minuto o 10 a 15 gr x hora de actividad física moderada)
Impact of Carbohydrate counting on Glycemic Control in Children with Type 1 Diabetes
Sanjeev N Metha, MD; Nicolle Quinn, MS; et al. Diabetes Care 32:1014-1016,2009
• Importancia de contabilizar gramos de hidratos de carbono• Sujetos: niños DBT1 4 a 12 años• Padres que sobrevaluan o subestiman la cantidad de hidratos ↑
HbA1c• La precisión en el conteo mejora los valores de HbA1c.• Destaca la importancia de .
– Familia bien constituida– Educación e información nutricional.– Buscar nuevos métodos para optimizar la información.
Fundamentos Publicaciones
Effects of a Diet Higher in carbohydrate/lower in Fat Versus Lower in Carbohydrate/Higher in Monounsaturated Fat on Postmeal Trygliceride
Concentrations and other Cardiovascular Risk Factors in Type 1 Diabetes.Irene Strychar; Jefrey Cohn et al. Diabetes Care 32:1597-1599, 2009
• Compara dietas isocalóricas 30 pacientes DBT1 con buenos controles.
• IMC: < 30
• HbA1c: < 8,4% (7,3 +/- 0,7)
• Fibra: 25 gr/día
• Insulinoterapia optimizada, uso de insulina según HC consumidos.
Fundamentos Publicaciones
Tipo de dieta HC Gr.
AltaHC/Baja Gr. 54-57% 27-30% (10% AGM)
Baja HC/Alta Gr. 43- 46% 37-40%(20% AGM)
Observaciones
• 6 meses.• Control de IMC, TA, HbA1c, TGD post comida
Pacientes que partieron de buenos controles. El aumento de AGM puede ser beneficioso Puede ser una opción de plan de alimentación.
Tipo de dieta Peso Perfil Lipídico
AltaHC/Baja Gr. = Sin modificaciones
Baja HC/Alta Gr. Leve aumento de peso
< perfil TGD post comida< PAI-1
DAFNE – Dose Adjustment for Normal Eating for Adults
5 day structured training programme
4-5 injections a day 4-5 blood tests a day Free diet Insulin dose to match
carbohydrate intake Reduce HbA1c Improved QOL
ExperienciasEducativasFundamentos
The KICk-OFF study (Kids In Control Of Food)
Progress towards a structured education programme
Julie Knowles/Dr Kath PriceSheffield Children’s NHS Trust
Pilot Study 2004
• 8 per course, 11-13 and 14-16 yr• 2 research educators and 1 local educator
• 3 Paediatric centres Sheffield, Manchester and Derby
• Training the trainers course Sheffield Hallam University 3 days (2 theory, 1 practical)
¿TIEMPODe la consulta?
Habilidadespersonales
TIRAS!!!
Frecuencia de la consulta
Motivación
Factor
económico
Dificultades
PLAN O PROGRAMA DE EDUCACIÓN• Consultas mensuales o quincenales• Talleres• Eventos especiales• Jornadas• Según el ritmo de aprendizaje del paciente
dirigidos a pacientes de reciente comienzo o veteranos
agrupados por edades por intereses
presencia de familiaresIndividuales o grupales
Destinatarios
¿Cuánto tiempo lleva aprender el conteo?
14,3%
7,2% 6,7% 6,7% 6,2%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%H
bA
1c%
1 2 3 4 5
Resultados semestrales 2002-2005
Valores de HbA1c 2002-2005 LB
Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de carbono en pacientes con DBT1: Disminución de la
HbA1c y mantenimiento de peso(XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza 2006. Poster)
21.96
24
20.521
21.522
22.523
23.524
IMC
Inicio Año
Tratamiento
IMC en pacientes con DBT1 tratados con Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos
de Carbono n= 56
Inicio
Año
N=56 IMC ± DS
Inicio 21.96 ± 3.9
Año 24 ± 3.4
Aumento de peso
Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos de carbono en pacientes con DBT1: Disminución de la
HbA1c y mantenimiento de peso (XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza 2006. Poster)
N=56 HbA1c ± DS
Inicio 9.6% ± 2.7
Año 7.9% ± 1.99.6
7.9
0
2
4
6
8
10
Hba1C
Inicio Año
Tratamiento
IMC en pacientes con DBT1 tratados con Insulinoterapia Optimizada y Conteo de hidratos
de Carbono n= 56
Inicio
AñoEl 75% de los pacientes presentan disminución de la
HbA1c sin presentar aumento significativo de
peso
59%
25%
8% 8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% de Pacientes
Continúan Otras causas Familiares Psiquicas
Causas
Adherencia al tratamiento de pacientes DBT1 . Prueba Piloto 1999
Adherencia