Post on 14-Apr-2017
Principios Básicos de Cirugía Refractiva
Dr. HUMBERTO VALBUENA
TECNICAS DE CIRUGIA REFRACTIVA
Cambios en la Curvatura de la Cornea:
Laser in situ keratomileusis (LASIK)
Laser subepitelial keratomileusis (LASEK)
Epikeratoplastia
Queratectomia Fotorefractiva (PRK)
Implante de Anillos Intraestromales
Cirugía Intraocular (Implante de lentes Intraoculares)
Fáquicos
Afáquicos
TECNICAS CIRUGIA REFRACTIVA
PRINCIPIOS DE CIRUGIA REFRACTIVA
Modificación de la Curvatura Corneal:
La cornea es un medio transparente que modifica su curvatura o adquiere un poder diferente al ser modificada quirúrgicamente con propósitos refractivos.
La curvatura de la cornea cambian luego de la cirugía ya que junto con la interfase aire/film lagrimal representa el 80% del poder refractivo del ojo
12.612.6
11.711.7
CONCEPTOS BASICOS EN CIRUGIA REFRACTIVA
La cornea tiene forma asfėrica, lo que reduce aberraciones, minimizafluctuaciones de errores refractivos al variar el diámetro pupilar
Cornea Prolata: El centro de la cornea es mas curvo que la periferia
Cornea Oblata: El centro de la cornea es mas plano que la periferia
Importancia del Espesor Corneal:
Ley de Espesores de Barraquer:
Para Mantener la asfericidad de la cornea:
Corneas Miópicas: Se debe resecar tejido del centro o adicionar tejido a la periferia
Corneas Hipermetrópicas: Se debe adicionar tejido al centro o extraer tejido de la periferia
CONCEPTOS BASICOS EN CIRUGIA REFRACTIVA
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS DE LASERUTILIZADOS EN OFTALMOLOGIA
Laser de Argón y Kriptón: Mecanismo térmico, el láser calienta el tejido coriorretinal fotocoagulando para luego producir cicatrización
Nd Yag Láser: Foto disrupción de los tejidos, crea pequeñas explosiones acústicas que producen aperturas sobre el tejido
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS DE LASERUTILIZADOS EN OFTALMOLOGIA
Excimer Laser: Fotoablación, con luz ultravioleta, produce una longitud de onda que NO calienta el tejido sino que separa las uniones inter e intra moleculares. Las moléculas explotan lejos del tejido corneal
LASER EXCIMER
Laser de Haz Ancho:
Utiliza un diafragma, pasa el haz de Láser produce mayor ablación en el centro que en la periferia
Láser de Barrido:
Utiliza hendidura estrecha que se desplaza recorriendo la superficie corneal. Ablación mayor en el centro que en la periferia
LASER EXCIMER
Laser de Impactos Volantes:
Pequeňo haz de luz circular se mueve a lo largo de la cornea según patron predeterminado por computadora. Patron de ablación flexible y personalizado
LASER EXCIMER
Sistema de Rastreo Ocular:
El láser registra los movimientos del ojo, al detectar cambios en la localización de la pupila, en microsegundos el rasteador cambia la dirección del impacto del láser
LASER EXCIMER
Comparación de Invasión del tejido corneal en 2 tipos de Cirugía Refractiva
LASIKKR
LASER EXCIMER
CRITERIOS A CONSIDERAR:
Grosor del Colgajo: Suficiente para evitar astigmatismo irregular, no tan grande como para limitar el grosor estromal para la ablación (Placas: 100µ - 130µ - 150µ)
Estroma Corneal Residual: Dejar 300µ de lecho estromal posterior
Diámetro de Ablación: 6mm, zona optica postoperatoria funcional de 4mm o más para mejor calidad de visión
Profundidad de Ablación: Determina la cantidad de defecto refractivo a corregir, dejando suficiente lecho estromal residual
PRINCIPIOS BASICOS DEL LASIK
Protocolo de Ablación:
Simples: Zona única de 6mm de diámetro para mejorar calidad de visión
Multizona: Tratamiento en múltiples zonas, así disminuye la profundidad de ablación, la superficie es mas homogénea, lo que reduce la incidencia de regresiones
PRINCIPIOS BASICOS DEL LASIK
TECNICA QUIRURGICA LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)
Anestesia tópica
Informar al paciente que debe seguir instrucciones
Campos Estériles
Blefarostato
Marcaje de la Cornea: Con violeta de genciana. Se alinea el eje visual con la luz del microscopio. Permite buen centrado del anillo de succión, asegura apropiada reposición de la bisagra al terminar la cirugía
Colocación de Anillo de Succión: Se alinea con el reflejo corneal y la marca en la cornea, se aplica sobre el globo ocular, se activa la bomba de vacío.
Corte del Flap: Se aclopa el microqueratomo al anillo de succión, presión del pedal, avanza el microqueratomo sobre la porción anterior de la cornea, regresa el microq a su posición inicial, se detiene el vacío.
TECNICA QUIRURGICA LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)
Levantamiento del Flap: Insertar la punta de canula de aire debajo del flap, se levanta hacia el lado de la bisagra.
Ablación del Láser: Se enfoca en el centro de la pupila
Reposición del Flap: Se lava el lecho estromal residual, secar con esponja de merocele, asegurarse que no hay arrugas ni detritus
TECNICA QUIRURGICA LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK PARA HIPERMETROPIAS:
Objetivo:
Hacer el centro de la cornea mas curvo/aplanar la periferia.
la fotoablación es en forma de salvavidas (anular), sobre la periferia corneal para lograr este efecto
Corrige entre +1,00D - +5,00D
LASIK PARA ASTIGMATISMO IRREGULAR:
Técnica Quirúrgica con Excimer Láser:
Ablación Selectiva por Zonas: Se localiza el centro de la cornea y de la Irregularidad corneal, el láser extrae el tejido central para lograr uniformidad en la superficie corneal y aplanar las zonas mas curvas
Esta indicada en astigmatismo irregular con patrón definido
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK PARA CORRECCION DE ASTIGMATISMO MIXTO:
Se produce remoción diferencial de tejido en el plano frontal de la Cornea en uno de los 2 meridianos principales.
El efecto a lograr puede ser:
Aplanar el eje mas curvo
Aumentar la curvatura del eje mas plano
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK PARA CORRECCION DE ASTIGMATISMO:
Astigmatismo Miópico: el láser incide sobre el centro de la cornea aplanando el meridiano mas curvo y disminuyendo la miopía. (Láser de Puntos Volantes)
Astigmatismo Hipermetrópico: Láser remueve tejido paracentral, en la periferia del eje mas plano, aumentando su curvatura
Astigmatismo Mixto: Se debe aplanar el eje mas curvo y aumentar la Curvatura del eje mas plano
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK POSTERIOR A QUERATOTOMIA RADIAL (KR):
Se mantiene miopía residual en pacientes post KR
Contraindicaciones:
Corneas delgadas (mayor de 420µ)
Quiste de Inclusión Epitelial en incisiones
Corneas Planas
Mas de 8 incisiones
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK POSTERIOR A QUERATOTOMIA RADIAL (KR):
Criterios para Realizar Cirugía:
12 meses post operatorio de KR
Refracción estable (6 meses)
Patrón topográfico estable en 2 estudios consecutivos con 1 mes de diferencia
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK POSTERIOR A QUERATOPLASTIA PENETRANTE (PKP)
Ventajas:
Rápida rehabilitación visual
Disminución de Astigmatismo irregular
Bajo porcentaje de regresión
Corrige alto grado de defecto refractivo
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK POSTERIOR A QUERATOPLASTIA PENETRANTE (PKP)
Condiciones del Botón Corneal:
Todas las suturas deben ser removidas
Refracción Estable por 6 meses o mas
Buen estado de la superficie ocular
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK POSTERIOR A QUERATOPLASTIA PENETRANTE (PKP)
TECNICA
2 Etapas:
Etapa 1: Corte y reposición del flap, corrige astigmatismo, el cilindro aumenta por la presencia de fuerzas contráctiles irregulares de la unión donante/receptor. Al hacer el flap se liberan las fuerzas, se produce cambio en la refracción
Etapa 2: Luego de varias semanas se realizan topografía, queratometría, refracción para hacer la ablación basados en estos nuevos resultados
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK EN PACIENTES PEDIATRICOS:
Inidicada en pacientes con: anisometropia miopica, para evitar ambliopia
Edad de pacientes: a partir de 2 aňos
Indicaciones:
Miopía monocular alta
Anisometropia de 4 o mas dioptrías
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK EN PACIENTES PEDIATRICOS:
TECNICA:
Sedación
Anillo de succión
Microqueratomo: placa de 160µ
Levantamiento del Flap, ablación sobre estroma corneal, reposición del flap
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK EN ERRORES RESIDUALES DE LASIK PREVIO:
CRITERIOS PARA REALIZAR CIRUGIA:
Refracción estable por 1 mes o más
Lecho estromal residual mayor de 300µ
Defecto refractivo residual de 0,5D o más
Sintomas visuales presentes en el paciente
LASIK EN CASOS ESPECIALES
TECNICA
Marcar el borde del flap
Se delimita el borde del flap, luego se levanta
Ablación sobre lecho estromal residual, verificar ausencia de detritus
Reposicion del flap
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK EN ERRORES RESIDUALES DE LASIK PREVIOS:
QUERATECTOMIA FOTOREFRACTIVA (PRK)
Tallar la superficie corneal desepitelizada para modificar suPoder refractivo.
INDICACIONES:
Cicatriz superficial en corneas miopes
Distrofia de Membrana Basal con miopia
Hendidura palpebral estrecha que impide uso de microqueratomo
Corneas con menos de 250µ en lecho estromal residual
TECNICA QUIRURGICA:
Marcar centro pupilar
Remoción de Epitelio Corneal: Mecanicamente con espatula roma, en forma circular desde la periferia hacia el centro
Ablacion Estromal Corneal: Mantener estroma seco durante la ablacion
Colocacion de lente de contacto blando
Analgesico topico y via oral en el postoperatorio inmediato
QUERATECTOMIA FOTOREFRACTIVA (PRK)
Control en 24 horas
Mantener lente de contacto hasta completa reepitelización
QUERATECTOMIA FOTOREFRACTIVA (PRK)
LASER SUBEPITELIAL KERATOMILEUSIS (LASEK)
INDICACIONES
Corneas delgadas
Defecto epitelial
Predisposicion a traumas laborales
Astigmatismo Irregular
Sindrome Ojo Seco
Tecnica de PRK modificada donde se coloca nuevamente el epitelio corneal con paso final de la cirugia
TECNICA QUIRURGICA
Marcas circulares en la cornea en patron floral
Aplicar alcohol sobre las marcas anteriores (etanol )
Pelar el epitelio superficial con espatula
Ablacion con laser
Hidratar estroma y flap epitelial con solucion salina balanceada
Realinear el flap epitelial
Colocar lente de contacto blando
LASER SUBEPITELIAL KERATOMILEUSIS (LASEK)
EPIKERATOPLASTIA
Colocación de un lentículo de donante humano o sintético en la Membrana de Bowman para
cambiar el poder refractivo de la cornea
INDICACIONESMiopia
Ectasias CornealesDegeneraciones Corneales
Ectasia Postraumatica
TECNICA QUIRURGICA
Desepitelizacion de cornea receptora con espátula roma sin llegar a la Bowman
Queratectomia Anular: De 0,5mm de ancho y 0,3mm de profundidad, se realiza con trépanos entre 8 y 8,5mm de diámetro
Lentículo Donante: De 0,5mm mayor que la queratectomia anular
Se pliegan los bordes del lentículo y se suturan con Nylon 10.0 con puntos separados
EPIKERATOPLASTIA
Wavefront: Reporta aberraciones de alto orden asociadas con astigmatismo irregular, disminución de agudeza visual. Esta información es útil en cirugía refractiva para calcular la cantidad de ablación necesaria para corregir el defecto refractivo.
Crea patrón de ablación personalizado, para corregir aberraciones preexistentes y reducir la inducción de otra nuevas; mejora calidad visual postoperatoria.
LASIK GUIADO POR WAVEFRONT
SEGMENTOS DE ANILLOS INTRACORNEALES
Modifica en la forma y poder de la cornea
Acorta la longitud del arco de la superficie anterior de la cornea
Mantiene asfericidad corneal (Prolata)
Aplana la cornea central
No remueve tejido corneal
LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL
Provee al paciente de visión funcional cercana, lejana
Plegable
Una pieza
Optica: Biconvexa, con poder difractivo,hace efecto sobre la luz que aporta visión de pseudoacomodación
Hapicas: Soporte
CIRUGIA INTRAOCULAR
LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL
Indicado en pacientes:
Menos de 1,00 D (astigmatismo)
Sin patologías: retina, cornea, glaucoma, atrofia óptica
CIRUGIA INTRAOCULAR
Lentes Intraoculares:
FáquicosAfáquicos
Corrigen errores refractivos elevados (Miopia – 14,00 D)
Incisión similar a Cirugía de Catarata
Reversible
CIRUGIA INTRAOCULAR
Lentes Intraoculares de Cámara Anterior:
TECNICA:
Pilocarpina tópica 1% preintervención
Anestesia Peribulbar
Incisión limbal superior
Anclaje del LIO en iris H-3, H-9
Iridotomia periferia
CIRUGIA INTRAOCULAR
LENTE INTRAOCULAR TORICOS
Pacientes con catarata y astigmatismo regular corneal entre 1,5 – 3,5 D
Pieza única, Plegable
Cirugia similar a la de Catarata
El lente se orienta con su eje mayor en el meridiano más curvo
CIRUGIA INTRAOCULAR
CIRUGIA INTRAOCULAR
GraciasDr. HUMBERTO VALBUENA
Keratómetro: Miden cuantitativamente el radio de curvatura de diferentes zonas corneales de 3 mm de diámetro. A partir de este radio de curvatura mide la potencia Refractiva en dioptrías (D)
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SUPERFICIE CORNEAL
Queratoscópio: Mide cualitativamente la luz o imagen reflejada por la superficie corneal. Utiliza una serie de anillos concéntricos iluminados (Disco de Plácido).
Si los anillos adquieren forma eliptica: Astigmatismo Anillos pequeños, estrechos: Corneas con alta potencia
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SUPERFICIE CORNEAL
Topógrafo Corneal: Formado por:Disco de Plácido: Proyecta sobre la cornea patrón de anillos concéntricosCámara de video: Captura el reflejo del film lagrimalOrdenador: Analiza los datos por algoritmos
TopografíaTopografía
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SUPERFICIE CORNEAL
Mapas Topográficos de Orbscan II
Mapa Queratomėtrico: Aporta valores de queratometrias en cornea central y periférica
Mapa Paquimėtrico: Muestra diferencia de elevación entre cara anterior y cara posterior de la cornea
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SUPERFICIE CORNEAL
Mapas de Códigos de Colores de Orbscan II
Colores Frios (violetas y azules): Dioptrías bajas, curvaturas planas
Verdes y Amarillos: Corneas normales, Dioptrías promedio
Colores Calidos (naranjas y rojos): Curvaturas escarpadas, dioptrías altas
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SUPERFICIE CORNEAL
MICROSCOPIA CONFOCAL
Alta resolución, no invasivo
Obtiene imágenes en 3 dimensiones de células de capas de la cornea, así como profundidad corneal
Imagen invivo
En tiempo real
Epitelio EstromaCapa de Fibras
Nerviosas
Endotelio
MICROSCOPIA CONFOCAL
Formula de Munnerly:
Cada láser produce ablación de diferente cantidad de tejido estromal por dioptría para lograr un determinada corrección refractiva
Prof Ablación= Diop de Corrección x Diámetro de Ablación ²
Cada equivalente esférico de miopía en Dioptrías en zona de ablación de 6 mm produce ablación de 12 micras de tejido
FORMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
FORMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
COMPONENTES:
Nomograma de Ablación: Controla la distribución de la fracción de corrección en una o mas zonas (Programable por el Cirujano)
Factores de Ajuste: Permiten refinar el protocolo del tratamiento según situación refractiva de cada paciente
LASIK PARA ASTIGMATISMO IRREGULAR:
La refracción en diferentes meridianos no se conforma a ningún plano geométrico, los rayos refractados no tienen planos de simetría.
Los Patrones Topográficos son: Definidos e Indefinidos
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK PARA ASTIGMATISMO IRREGULAR:
Excimer Laser Asistido por Hialuronato de Sodio:
Solución viscosa de Hialuronato Sódico protege los valles de lasuperficie corneal que se encuentran entre los picos de irregularidad
La ablación se produce sobre el centro de la cornea, se utiliza el sistema de rastreo de superficie ocular en el centro pupilar
Se coloca 1 gota de la sol. Viscosa + 1 gota de fluoresceina, la ablación tiene efecto sobre las áreas prominentes irregulares.
Es efectivo en patrones topográficos definidos e indefinidos
LASIK EN CASOS ESPECIALES
LASIK PARA ASTIGMATISMO IRREGULAR:
Excimer Láser asistido por Topografía:
El mapa topográfico sirve de guía para crear una superficie corneal mas regular y mejorar así la agudeza visual.
La cantidad de tejido a remover se calcula según el diámetro y curvatura de las áreas irregulares de la superficie corneal
Útil en astigmatismo irregular con patrón definido
LASIK EN CASOS ESPECIALES