Post on 15-Feb-2019
Infezioni Associate all’Assistenza
(HAI) Verona
2012
(n=1028)
2015
(n=1003)
2017
(1078)
Pazienti con HAI 7.68 % 9.97 % 10,5 %
Quali le problematiche, oggi emergenti in antibioticoterapia?
• Aumento delle resistenze batteriche (MDR-PDR-XDR)
• Riduzione marcata della ricerca e sviluppo di nuovi antibiotici
I BATTERI MULTIRESISTENTI
• Pneumococco resistente alla penicillina
• Stafilococchi MRSA , VISA e VRSA
• Enterococchi VR
• Pseudomonas resistenti ai carbapenemici
• Acinetobacter e S. maltophilia multiresistenti
• Enterobatteri produttori di ESBL E KPC
• M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR
• ALTRE RESISTENZE: HIV, Malaria, Miceti
Global priority list of antibiotic‐resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. WHO. 2017.
Una delegazione di esperti (Direttore ed altri componenti apicali)del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie(ECDC –Stoccolma) ha effettuato una «Country visit» in Italia eprecisamente in 3 regioni (Emilia-Romagna, Lazio, Campania), cherispecchiano realtà differenti:
–visita di ospedali,
–colloqui con esperti
–rappresentanti delle istituzioni regionali.
I delegati ECDC, hanno fornito al Ministero della Salute una serie di«raccomandazioni preliminari» utili anche per messa a punto delPNCAR
«Country Visit» dell’ECDC in Italia dal 9 al 13Gennaio 2017 sulla gestione della sorveglianza e
controllo delle infezioni
Considerazioni dell’ECDC sulla situazione italianarelativa alla sorveglianza e controllo delle infezioni-
«Country Visit» dal 9 al 13 Gennaio 2017
•La situazione dell’AMR nelle regioni e negli ospedali italiani rappresenta una grave minaccia per la salute pubblica del Paese; infatti, gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi e l’ Acinetobacter baumanniihanno raggiunto livelli di iper-endemia e, insieme allo Stafilococco aureo resistente alla meticillina, fannodell’Italia uno dei Paesi in Europa con il più alto tasso di resistenza agli antibiotici.
•Sembra che i dati relativi all’AMR siano accettati e considerati ineluttabili.
•Manca un reale coordinamento a tutti i livelli e tra i livelli.
•Se il fenomeno dell’AMR non sarà limitato, nel breve futuro alcuni interventi chirurgici chiave saranno compromessi.
•Rafforzare il sistema attuale, introdurre misure appropriate per ridurre l’uso di antimicrobici in ospedalee comunità, implementare gli interventi per il controllo delle infezioni, rappresentano le prime azioni per contrastare l’AMR dilagante. Questi interventi devono essere realizzati a livello nazionale, regionale elocale.
•Mancano procedure di supervisione e audit, per verificare i progressi delle regioni, soprattutto quellecon quadri più critici.
•Sono presenti ottime esperienze e buone pratiche a livello regionale, che è necessarioesportare nel resto del Paese, attraverso un’azione di promozione e coordinamento centrale
F. Maraglino, AMIT 2017, Milano
Stanno aumentando in Italia le richieste di risarcimento per infezioni
nosocomiali sostenute da germi multiresistenti
(Disegno di legge Gelli, Piano Nazionale volto al contenimento dei
batteri MDR)
Point prevalence survey 2011-2012
Low % of singlebed-rooms
Low alcoholhand-rubconsumption
Antibioticsabuse
ECDC 2013
USO DEGLI ANTIMICROBICIVERONA (novembre 2015)
2012 2015 p
Pazienti conantibiotici
46,2 % 51,8 % 45,7 %
Antibiotics consumption, Europe 2013CONSUMPTION RELATIVE CONSUMPTION
Country J01%
J01C%
J01D%
J01F%
CHINOLONI
%J01CE
%
BETAL.PROTETTE
%
CEFALOSPORINE
%
FQ%
France 30.14 18.43 2.25 3.50 1.84 0.6 24.3 5.2 6.0
Germany 15.79 4.83 3.22 2.8 1.42 5.3 2.8 2.7 9.0
Greece 32.02 12.56 7.38 7.18 2.06 <0.1 18.1 0.3 6.4
Italy 28.63 16.09 2.48 4.80 3.55 <0.1 41.2 7.1 12.1
Netherlands 10.83 4.39 0.04 1.39 0.76 2.9 15.4 <0.1 7.0
Spain 24.20 15.36 1.84 2.24 2.81 0.3 38.8 2.0 11.4
Sweden 12.99 6.61 0.16 0.62 0.71 26.9 1.8 0.2 5.5
U.K. 21.46 10.16 0.37 3.44 0.40 5.1 5.9 <0.1 1.9
ANTIBIOTICI NON PIU’IN COMMERCIO
• PENICILLINA
• (AMPICILLINA)
• AMPICILLINA/SULBACTAM
• AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO ev
• OXACILLINA
• CEFUROXIME AXETIL
• TICARCILLINA/AC. CLAVULANICO
• STREPTOMICINA
E m p ir ic a l B a y e s e s t im a te.5 4 6 4 74 6 .5 9 3 7 9
C om bi n e d
S c h w a be r
T u m b a r e l lo
M a r r a
E n d im i a ni
Z a out is
B l o m b e r g
P a n h o tr a
K a n g
K im
D u
K im
B or er
H o
M en as he
P e n a
A r if f i n 1.85
Odds
Ratio
1
Mortality due to Bacteremia:
Meta‐analysis of studies comparing ESBLs and non‐ESBLs
Schwaber M. JAC 2007
2006
2016
Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to third-generationcephalosporins, EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
2006
2016
Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to fluoroquinolones,EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
2006
2016
Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with combined resistance*,EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
*Third-generation cephalosporins,
fluoroquinolones and aminoglycosides
2006
2016
Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with resistance to carbapenems,EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
Azienda Osp. Univ. Verona: KPC
AREA 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20171 Totale
MEDICA 149 127 156 116 178 143 156 1025
CHIRURGICA 40 42 65 46 79 88 85 445
ONCOEMATOL
OGICA
1 2 8 5 10 13 6 45
CRITICA 46 45 52 59 121 122 94 539
ALTRO 0 0 1 2 1 2 3 9
Totale 236 216 282 228 389 368 121 2063
1: valori aggiornati al 28 MARZO 2017
Pseudomonas aeruginosa resistance trends, Italy
Year
Pro
po
rtio
n%
0
5
10
15
20
25
30
35
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
AMG
FQ
NEM
PIP
CAZ
2016:
FQ 24,7 %PIP/TAZ 20,7 %CEFTAZ 23,0 %AMINOS 19,1 %CARBAP 23,5 %
NUOVI ANTIBIOTICI IN STUDIO
TETRACICLINEEravaciclinaOmadaciclina
KETOLIDICetromicinaSolitromicina
CHINOLONINemonoxacinaDelafloxacinaFinafloxacinaZobofloxacinaChinafloxacinaOzenoxacinaAvarofloxacinaGarenoxacinaKPI-10GSK2140944ACH-702
MONOBATTAMIBAL30072
OXAZOLIDINONITedizolidRadezolidPosizolid
INIBITORI ENZIMATICI COMBINAZIONICeftolozane-TazobactamCeftazidime-AvibactamCeftarolina-AvibactamAztreonam-AvibactamImipenem-MK-7655Biapenem-RPX7009
AMINOGLICOSIDIPlazomicina
POLIMIXINECB-182,804
ANTIBIOTICI VARIRamoplaninaLefamulinaDelamanid
CARBAPENEMIPanipenemBiapenemRazupenem
LIPOGLICOPEPTIDITelavancinaDalbavancinaOritavancina
AGENTI ATTIVI SULLE MEMBRANEBrilacidinaPOL7080ACHN-975
COMPOSTI ANTI C. difficileSurotomicinaCadazolidMK3415ACDDiffenseLFF571NVB302
TERAPIA DELLE INFEZIONI DA ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI ESBL (BetaLattamasi a Spettro Esteso)
1. IMIPENEM MEROPENEMERTAPENEM
2. (TIGECICLINA) (non attiva su Proteus mirabilis e Proteus indolo
4. FOSFOMICINA EV (sempre in associazione)5. FOSFOMICINA os NITROFURANTOINA os (UTI)
6. CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM7. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
TERAPIE DELLE INFEZIONI DA KPC• COLIMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA
• COLIMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA
• GENTAMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA
• GENTAMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA
• COLIMICINA o GENTAMICINA + TIGECICLINA
• COLIMICINA o GENTAMICINA + FOSFOMICINA
• CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
• CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + GENTAMICINA
• CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + FOSFOMICINA
Terapia delle infezioni da Pseudomonas aeruginosa MDR
1. COLIMICINA ( 9 milioni dose da carico poi 4,5 milioni x 2 / die)
+
RIFAMPICINA 600 -900 mg /die (l’uso prescinde dalla sensibilità in vitro)
2. COLIMICJNA (dose come sopra)
+
FOSFOMICINA (4 gr x 4-6 / die) (solo se è dimostrata una sensibilità in vitro)
3. CEFTOLOZANE /TAZOBACTAM
4. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
Terapia empirica delle IAI
Paziente non critico con IAI di comunità
Paziente non critico con IAI acquisita in ospedale
Paziente critico con IAI di comunità Paziente critico con IAI acquisita in ospedale
Antibiotici utilizzati nelle IAI
• Ampicillina/Sulbactam-Amoxicillina/Acido clavulanico
• Piperacillina/Tazobactam
• Meropenem-Imipenem-Ertapenem
• Tigeciclina
• Cefotaxime-Ceftriaxone + Metronidazolo
• Ciprofloxacina + Metronidazolo
• Ceftolozane/Tazobactam +Metronidazolo
• Ceftazidime/Avibactam + Metronidazolo
FATTORI DI RISCHIO PER ESBL
• Terapia antibiotica (in particolare cefalosporine e fluorchinoloni) nei 3 mesi precedenti
• Recente ospedalizzazione
• Paziente proveniente da una lungodegenza
• Paziente colonizzato da ESBL
• ………………………………………………
FATTORI DI RISCHIO PER KPC
• Recente ospedalizzazione e sottoposto a terapia antibiotica in particolare con carbapenemi
• Paziente sottoposto a ventilazione meccanica
• Paziente con catetere venoso centrale nei 30 giorni precedenti
• Paziente colonizzato da KPC o altro MDR
• Paziente in contatto (> 3 giorni) con soggetto colonizzato o infetto da KPC