Seminario iconográfico Colegio de Médicos -

Córnea y superficie ocular

Marina Rodríguez Calvo de MoraOctubre 2016

Ectasia corneal bilateral progresiva, asimétrica y no inflamatoria

Protrusión y adelgazamiento astigmatismo irregular y miopía progresivos

Factores de riesgo: frotadores oculares y enfermedades del colágeno.

En niños progresa rápidamente, en > 30 años, si no se frotan el ojo suele estabilizarse.

Queratocono

Signos queratocono

Anillo de Fleischer

Estrías de Vogt

Adelgazamiento corneal

Cicatrización apical

Signo de Munson

Signo de la gota de aceite

PentacamQueratocono fruste o subclínico Elevación corneal posterior anómala Paquimetría con distribución anómala

Progresión Pentacam seriadas (adultos cada 6 meses, niños cada 4) Cambios consistentes (12m):

+1 D en zona problema paquimetría > 30 μm 1 Línea

> 400 μm

< 400 μm

¿Estable?

Sí

¿Buena AVMC (con LDC)?

Sí = Observar No

> 400 μ= Anillos

<400 μ = DALK / QP

No

> 400 μ= CXL<400 μ +

MAVC = DALK / QP

Mi esquema

Riboflavina + UV = radicales libres que refuerzan las uniones del colágeno estromal córnea mas rígida detener progresión queratocono y otras ectasias

También (off label) en queratopatía bullosa y queratitis infeciosa por bacterias / amebas.

Requisitos: Paquimetría > 400µm ≈ Kmax < 58D No: enf AI, herpes previo, leucomas densos,

superficie muy alterada.

Complicaciones (2,9 %): queratitis infecciosa, defectos epiteliales resistentes, edema corneal.

CXL

TIPOS CXLStandard: EPI-OFF

• Protocolo Dresden (30 min x 3 mW/cm2)

• Acelerado (10-5-3 min x 9-18-30 mW/cm2)

• Pulsado (parece aumentar eficacia)

/continuo

Transepitelial: Epi- ON

• Estándar– Menos invasivo– Menos efectivo

• Iontoforesis: facilita penetración riboflavina empleando corriente magnética de baja intensidad, manteniendo epitelio intacto. Resultados intermedios. ¿Pacientes pediátricos?

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CXL - Postoperatorio

Línea de demarcación: desde 1m hasta 3m post CXL

72 h = úlcera cornealPrimera semana = edema y haze estromal

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EFECTOS CXL

< Ks

• < Ks • < HOAs, • A veces VA • Más efecto en Kmax < 58D (progresión <3% vs 8% )

¿Estable?

Sí

¿Buena AVMC (con LDC)?

Sí = Observar No

> 400 μ= Anillos

<400 μ = DALK / QP

No

> 400 μ= CXL<400 μ +

MAVC = DALK / QP

Mi esquema

Anillos intracorneales• Anillos de PMMA que se insertan

en el estroma corneal.

• Provocan aplanamiento córnea mejor adaptación LDC.

• Requisitos

– Conos estables

– > 400μ

• ± CXL

¿Estable?

Sí

¿Buena AVMC (con LDC)?

Sí = Observar No

> 400 μ= Anillos

<400 μ = DALK / QP

No

> 400 μ= CXL<400 μ +

MAVC = DALK / QP

Mi esquema

Trasplante corneal en queratocono

• Queratoconos avanzados < 400μ• Mejor DALK que QP:

• Menos complicaciones intraoperatorias.

• Evita rechazo endotelial.• Retirada de suturas precoz • < CTC • ≈ AV que QP• Técnica más compleja

Resumen queratocono

• Detección precoz.• Insistir en que no se froten el ojo (tratar alergias).• Si AV, refracción y paquimetría estables y > 30 años =

LDC (probar varias lentes / contactólogos).• Si signos de progresión, frotamiento persistente (Sd.

Down…) o paciente joven / niño: derivar para seguimiento.

• Objetivo: disminuir trasplantes de córnea en pacientes con queratocono CXL + nuevas LDC.

DSAEK

DMEK

DSAEK vs DMEK

DSAEK DMEK

Queratoplastia lamelar posterior (DSAEK)

Preparación de las lamelas posteriores (DMEK)

Evolución del trasplante de córnea

DMEK (lamelar posterior)DSAEK (lamelar posterior)

Queratoplastia penetrante DALK (lamelar anterior)

DMEK

PK

DSEKDLEK

Dapena et al. Curr Opin Ophthalmol, 2009

Evolución del trasplante de córnea

Lamelar

• Injertos no viables por dificultades en la preparación.

• Mayor dificultad técnica.• Desprendimiento del injerto.• Sólo pacientes con estroma en

buen estado.

Cirugía “cerrada”. Mejor AV. Rehabilitación visual rápida. Estabilidad refractiva. Ausencia de suturas. Mantiene inervación corneal. < riesgo dehiscencia corneal. < riesgo de rechazo.

Queratoplastia penetrante vs queratoplastia lamelar posterior

Lamelar

Indicaciones trasplante lamelar posterior

Distrofia endotelial Fuchs

Queratopatía bullosa

Células endoteliales ≈ epitelio

Lesiones polimorfas: Vesiculares Lesiones en

banda (rail de tren)

Opacidades difusas

Trasplante con menos frecuencia que otras distrofias

NIIOS, Melles cornea clinic.

Distrofia polimorfa posterior

Ausencia de endotelio.

Edema corneal “azulado”.

CHED1 – AD <5 a, progresiva,

nistagmus (-)

CHED2 – AR Desde nacimiento,

no progresiva, nistagmus (+), + grave.

Klintworth 2009

Distrofia endotelial hereditaria congénita (CHED)

Endotelio corneal alterado membrana celular se extiende sobre iris y la malla trabecular

Edema corneal, anomalías iris y glaucoma (50%) Atrofia esencial iris, Sd. Chandler & Cogan-Reese

Síndrome ICE

Microscopía especular

Fuchs inicial Fuchs avanzado Sd. Chandler (Ab)uso LDC

Complicaciones trasplantes lamelares

Desprendimiento del injerto

Fallo primario del injerto

Queratitis infecciosa3 semanas post DMEK 6 semanas post DMEK

Rechazo endotelial Fallo secundario injerto

1. Nuevas técnicas de queratoplastia lamelar mejores resultados y menor tasa de complicaciones.

2. Técnicas lamelares:• Mayor número de indicaciones, cirugía más precoz.• Más complicadas: Posibilidad de pérdida de tejido en curva de

aprendizaje.• Nuevas complicaciones: desprendimiento y fallo primario del

injerto.

3. Queratoplastia penetrante se reserva para casos muy avanzados o que involucren todo el espesor de la córnea.

Resumen

CIN (OSSN)

CIN (OSSN)• Displasia epitelial córneo-conjuntival de grado variable. MT infrecuentes.• Exposición sol, VPH, VIH, Xeroderma.• Lesiones leucopláquicas, gelatinosas, papilomatosas, carcinoma epidermoide.

CASOS 1 y 2 – TRATAMIENTO CON IFN.

CIN (OSSN)CASOS 3 y 4 – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Escisión quirúrgica de la lesión combinada con crioterapia + MMC

intraoperatoria + trasplante de membrana amniótica.

Queratitis neurotrófica

Terrien

Adelgazamiento idiopático (puede ser secundario a escleritis) BilateralOpacidad y adelgazamiento periféricos, con zona de limbo sanoExtensión circunferencial AV por astigmatismo corneal en contra de la regla

Córnea en lente de contacto (QUP)

Enf AI depósito IC en perifería corneal adelgazamientoProgresión circunferencial córnea en lente de contactoSuele coexistir limbitis / escleritis (≠ Mooren)Enf AI: AR > Wegener > Policondritis > LES

Queratitis asociada a rosácea

•Derivado como Mooren. 6 meses de múltiples tratamientos previos (incluido herpes)•Impresiona más de QUP:

• Realizo resección de conjuntiva limbar para AP • toma de muestras de humor acuoso: PCR herpesvirus, cultivo de bacterias y hongos

negativos --> pauto CTC.• AP: conjuntivitis crónica linfoplasmocitaria y oclusión vascular sin signos histológicos

de vasculitis.•Gran mejoría tras 6 m con CTC , PRFC, Doxiciclina y Trehalosa.

Endotelitis

Melting corneal

Ojo seco +

AINE +

DM =

Depósito por ciprofloxacino

Distrofias estromalesDistrofia Avellino: •AD•Gránulos centrales y retículos en más en media perifería

Distrofia reticular tipo I: •AD•Retículos en tela de araña > central•Edema corneal •Sensibilidad cornal reducida

Sutura corneal

Melanoma de iris

Nevus de iris en estudio Quiste de iris

Metátasis iridiana

Nódulos

Melanocitosis ocular•Hiperplasia melanocítica•Pura (ocular) u óculo-dérmica (Nevus de Ota)•Asociaciones: hipercromía y mamelones de iris, pigmentación retina, glaucoma, MELANOMA UVEAL

Adelgazamiento escleral

Variz limbar

Conjuntivitis angular por Moraxella

Conjuntivitis tóxica

Glaucoma facolítico

Glaucoma secundario por obstrucción trabecularCápsula intactaCatarata hipermadura1º control de la PIO 2º Intracapsular

Gracias por vuestra atención