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LITÍASE URINÁRIACólica nefrética no Pronto Socorro (PS)
Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LITÍASE URINÁRIACólica nefrética no Pronto Socorro (PS)
Objetivos• Ao final da aula o aluno deverá ser capaz de:
- Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a cólica nefrética.
- Definir a indicação de exames complementares (de imagem e de laboratório), selecionando os mais indicados em cada caso.
- Instituir medidas terapêuticas necessárias para controle da dor aguda.
- Delimitar as situações em que esteja indicada a avaliação do especialista e possível internação hospitalar.
• Incidência- EUA- 0,1 a 0,3%
• Prevalência EUA- 1 a 5%
• Probabilidade de formação de cálculo urinário no decurso da vida = 5,4%.
• Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano.• Hospitalização em 30% dos casos.
• Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano• 10 a 15% necessitarão procedimento para
retirada do cálculo.
Epidemiologia
Taxa de recorrência
Urolitíase: RecorrênciaAnn Inter Med 1989; 111:1006
Urolitíase: RecorrênciaAnn Inter Med 1989; 111:1006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2 4 6 8 10(ANOS)(ANOS)
HomensHomens
MulheresMulheres
RECORRÊNCIA
RECORRÊNCIA
Fatores de riscoIntrínsecosHomem > Mulher (3:1)Brancos > NegrosPico máximo entre 30-50 anosAlterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rinspolicísticos, rim em ferradura, rim espongio-medular)Doenças endócrinasITUDistúrbios metabólicos (gota)
Extrínsecos• Clima quente• Fatores dietéticos • Distúrbios metabólicos• Redução do vol. Urinário (diminuição da ingesta)• Imobilização prolongada• Uso de drogas litogênicas
Não causa cólica
• A impactação de cálculo no ureter causa:
Aumento da filtração glomerular.
Aumento da pressão da via excretora
Aumento de contrações do ureter
Aumenta produção de ácido láctico.
Espasmo local.
Distensão da cápsula renal
DOR
Quadro clínico Sintomas
• Dor em região lombar, flanco ou fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral em cólica, não aliviada pelo repouso ou posição, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitália externa.
• Náuseas e vômitos
• Ansioso inquieto
Quadro clínico Sintomas
Distensão abdominalDistensão abdominal Íleo paralíticoÍleo paralítico
Hematúria macro/macroscópicaHematúria macro/macroscópica
Sinais de alertaSinais de alerta Febre e calafrios - Infecção associadaFebre e calafrios - Infecção associada
História de rim únicoHistória de rim único
Insuficiência renalInsuficiência renal
Cálculo no ureter Cálculo no ureter
Ureter alto: dor no testículo ipsilateralUreter alto: dor no testículo ipsilateral
Ureter baixo: polaquiuriaUreter baixo: polaquiuria
Sinal de Giordano +Sinal de Giordano +
Percussão do punho Percussão do punho lombarlombar
Quadro clínico Outros sintomas
Investigação laboratorial
1-Urina IHematúria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos.
Leucocitúria e bacteriúria: suspeitar de ITU associada.
Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de cálcio ou de ácido úrico são
Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.
2-UroculturaPedir quando houver febre ou previsão de procedimentos invasivos
3-HemogramaCasos com febre ou compatíveis com patologias inflamatórias agudas
4-Uréia e CreatininaEm casos específicos como diabetes ou se for fazer exame com contraste
ImagemRX simples de abdômen
Para ser visualizado, é necessário ter ao menos 2 mm em seu maior diâmetro.
Baixa sensibilidade para cálculos ureterais.
• 90% radiopacos
• 10% não são visualizados
Radio transparentes
Muito pequenos (-2mm)
Sobrepostos a estruturas ósseas
• Diagnóstico diferencial Gânglios calcificados
Flebolitos
Cálculos biliares
Calcificações de cartilagens costais
Comprimidos no trato intestinal
ImagemRX simples de abdômen
Composição química e aspecto radiológico do cálculo
Composição Freqüência Radiopacidade
Ácido úrico 10% Radiotransparente
Xantina raro Radiotransparente
Sulfonamidas raro Radiotransparente
Oxalato de cálcio 75% Radiopaco
Estruvita 15% Moderadamente radiopaco
Fosfato de cálcio < 5% Muito radiopaco
Cistina 2% Levemente radiopaco
ImagemRX simples de abdômen
ImagemRX simples de abdômen
ImagemRX simples de abdômen
Maior dificuldade com cálculos ureterais distaisOssos pélvicosFlebólitosAlças intestinais
ImagemRX simples de abdômen
Impactação de cálculo no ureter
Abaixo da junção ureteropiélica;
Cruzamento dos vasos ilíacos;
Cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem
Ureter intramural.
•Raio X Simples de Abdome
•Vantagens •Desvantagens
•- Disponível•- Barato•- Baixa Radiação
•- Radiologista experiente•- especificidade e sensibilidade (ureter)
•- 90% dos cálculos são radiopacos•- Ter no mínimo 2 mm no maior diâmetro•- 34% dos cálculos não são detectados
• Detecta todos os cálculos.
Avaliar tamanho.
Localização.
Hidronefrose
Espessura parênquima.
• Útil Pacientes com alergia ao contraste iodado.
Na gestação.
ImagemEcografia
Avalia outras estruturaspara o diagnósticodiferencial, como trompas,ovários,vesícula biliar eApêndice cecal.
ImagemEcografia
sombra
Cálculo
ImagemEcografia
sombra sombrasombra
Cálculo
Cálculo Cálculo
ImagemEcografia
Hidronefrose
Parênquima conservado
Cálculo na JUP com hidronefrose Cálculo renal sem hidronefrose
ImagemEcografia
ImagemEcografia
US demonstra cálculo ureteral
Visualiza cálculo no ureter proximal e terminal.
•Ultra-som
•Vantagens •Desvantagens
•- Disponível•- Sem radiação•- Processos obstrutivos•- Alergia a contraste•- Gestante•- Radiotransparentes e radiopacos
•- Ultrasonografista experiente.•- Moderadamente caro•- sensibilidade (ureter) e em cálculos < 3 mm
• Não avalia função renal
Sonologists are artists ... Michelangelo factor
• Identifica o local da obstrução.• Identifica o grau de hidronefrose.• Fornece idéia da função renal.• LIMITAÇÕES. Não deve ser solicitada na fase de urgência.
Só indicar se Função renal preservada
Pode causar alergia.
Limitado uso em Gestantes Urografia simplificada
Ruim para avaliar Cálculos radio transparentes.
Imagem Urografia Excretora
Imagem Urografia Excretora
Avalia anatômicamente os rins: função normal sem hidronefrose.
Imagem Urografia Excretora
Identifica o local da obstrução.
Imagem Urografia Excretora
Imagem Urografia Excretora
Imagem Urografia Excretora
Imagem Urografia Excretora
Imagem Urografia Excretora
Imagem Urografia Excretora
Possível cálculo radiotransparente obstruindo parcialmente o ureter proximal direito. Não é visível na radiografia simples.
A Tomografia Computadorizada helicoidalsem e com contraste é o próximo exame a ser realizado
•Urografia Excretora
•Vantagens •Desvantagens
•- Confirmação diagnós- tica ( especificidade e sensibilidade)•- Planejar terapia•- Avaliação anatômica•- Avaliação da função renal
•- Moderadamente caro•- Uso de contraste•- Exposição aos raios X•- Pouco valor no quadro agudo
TC HELICOIDAL NA UROLITIASE
• Sensibilidade e especificidade até 100%.
• Não necessita contraste EV (gadolínio).
• Localiza o local da obstrução
• Demonstra cálculos uretrais.
• Avalia a provável composição química.
• Faz diagnóstico de lesões renais e extra-renais que podem simular quadro clínico de uropatia obstrutiva.
Imagem CT Helicoidal sem contraste
• Detecta todos cálculos, radiopacos ou não (exceto de indinavir).
• Prediz o tamanho do cálculo e sua densidade.
• Avalia outras causa obstrutivas.
• Avalia o parênquima renal
Discreta hidronefrose a direita
TC pós contraste EVDiscreta hidronefrose
Liquido peri-renal a esquerda
Pequeno cálculo ureteral esquerdo (seta)
Imagem CT Helicoidal com contrastre
Imagem CT Helicoidal sem contraste
Cálculo na junção uretero-vesical direita responsável pela hidronefrose
TC pós contrasteProvável cálculo de ácido úrico (radiotransparente) a E (seta)
TC sem contrasteProvável cálculo de oxalato
(radiopaco) em ureter distal a E
Imagem CT Helicoidal sem e pós contraste
TC pós contrasteUretér distal a D contrastado
•Tomografia Helicoidal sem Contraste•Vantagens •Desvantagens
•Gold standard
sensibilidade (97%) especificidade (96%)
•Não necessita contraste.
• Localiza a obstrução
• Demonstra cálculos uretrais.
•Avalia densidade
• Caro• Exposição moderada aos raios X. 4,8 mSv na TC 1,5 mSv na UGE com 3
exposições.
• Alto custo
• Indisponibilidade
Imagem Vantagens e desvantagens dos exames
Imagem Vantagens e desvantagens dos exames
1- Dieta
1.1 - Jejum
Até esclarecimento diagnóstico
Quadro recidivante
Febre
1.2 – Hidratação
Redução temporária de qualquer líquido por via oral ou
endovenosa.
Não hiper maior distensão aumento da dor
Eleva pressão vias excretoras.
Diminui a peristalse eficiente do ureter
Sabe-se que a nefrostomia por diminuir a pressão aumenta a
eficácia da peristalse.
Tratamento da crise dolorosa
2 – Antiespasmódicos puro ou associado com analgésico
2.1 – Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 20 mg EV, dose
única, 6/6 ou de 8/8 horas.
Ampolas com 1 ml com 20 mg
2.2- Butilbrometo de escopolamina 20 mg + dipirona sódica 2.500 mg.
(Buscopam composto), EV dose única, de 6/6 ou de 8/8 horas.
Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina +
2.500 mg dipirona sódica.
Tratamento da crise dolorosa
3 - Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)
Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de
escopolamina + dipirona sódica.
3.1- Tenoxicam (Tilatil®) 20 mg EV em 24 horas.
Pó liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de
diluente (2 mL de água para injeção).
Evitar em pacientes menores de 18 anos e com função renal
diminuída.
3.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas.
3.3 - Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramuscular
de 12/12 horas
Não deve ser usado via IM por mais de dois
Tratamento da crise dolorosa
4 - Opiáceos e derivados
4.1 - Meperidina (Dolantina®) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora.
Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluída em 8 ml de
água destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg)
EV de 1/1 hora se for necessário.
4.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de
4/4 horas ou de 6/6 horas
Solução injetável com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml.
0,2 mg/ml em ampola de 1 ml.
1 mg/ml em ampola de 2 ml. 10 mg/ml em ampola de 1 ml.
Administração Intramuscular: A dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso
Administração Intravenosa: A dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.
Tratamento da crise dolorosa
5- Outros analgésicos
5.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6 ou
8/8 horas.
Ampola com 1 ml e 50 mg
Ampola com 2 ml e 100 mg
5.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de
6/6 ou de 8/8 horas.
Ampola com 1 ml e 30 mg/ml
Ampola com 2 ml e 60 mg/ml
5.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de 8/8 horas.
Ampola com 2 ml e 500 mg
Tratamento da crise dolorosa
6 – Combate ao vômito
6.1 – Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6
ou 8/8 horas. Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg
6.2 – Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a 8 mg EV ou IM de 6/6
ou 8/8 horas.
Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg
Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg
7- Combate a infecção = Antibióticos a escolher
Tratamento da crise dolorosa
• Uma vez controlada a dor e o paciente recebendo alta o próximo objetivo é agilizar a passagem do cálculo e evitar novas crises.
• Os AINH
Diminuem o número de recidivas de dores fortes se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%).
Não agiliza a passagem do cálculo
Tratamento pós crise dolorosa
Em fase de estudo
• Nifedipino (Adalat 20) relaxa a musculatura lisa ureteral e na dose de 20 mg de 12 em 12 horas associada a metilpredinisolona aumentou de 65% para 87% a passagem de cálculos em 45 dias.
• Os bloqueadores alfa, principalmente a tansulosina (Secotex 0,4 mg / dia) melhora em média de 2 a 6 dias no tempo de passagem do cálculo. Taxa de eliminação dos cálculos superior em 17,6% a favor do grupo que recebeu a-bloqueador.
Tratamento pós crise dolorosa
96 pacientes com cálculo ureteral < 1cm, radiopaco
Grupo A = 48 pacientes:Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias)Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas)
Grupo B = 40 pacientes:Conduta expectante
96 pacientes com cálculo ureteral < 1cm, radiopaco
Grupo A = 48 pacientes:Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias)Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas)
Grupo B = 40 pacientes:Conduta expectante
Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582
Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582
Deflazacort = Calcort 30 mg
Nifedipina SR = Adalat Oros 30 mg
Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582
Effectiveness of nifedipine and deflazacort inmanagement of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582
Eliminação vs Tempo
0
20
40
60
80
100
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
tempo (dias)
% E
lim
ina
çã
o
GRUPO A
GRUPO B
Eliminação vs Tempo
0
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100
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
tempo (dias)
% E
lim
ina
çã
o
GRUPO A
GRUPO B
79%79%
35%35%
Grupo 1: controle (n = 28)
Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29)
Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 28)
Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)
Grupo 1: controle (n = 28)
Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29)
Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 28)
Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)
The comparison and efficacy of 3 different1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005
Grupo 1: controle = 15/28 (53,57%)
Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%)
Grupo 3: Terazocin = 22/28 (78,57%)
Grupo 4: Doxazocin = 22/29 (75,86%)
Grupo 1: controle = 15/28 (53,57%)
Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%)
Grupo 3: Terazocin = 22/28 (78,57%)
Grupo 4: Doxazocin = 22/29 (75,86%)
RESULTADOS: Eliminação espontâneaRESULTADOS: Eliminação espontânea
The comparison and efficacy of 3 different1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005
Evolução após intervenção clínica
• Internação Ausência de melhora do quadro doloroso
ou suspeita de condição clinica de risco.
• Alta Melhora do quadro doloroso sem suspeita
de condição clinica de risco. Qual probabilidade de eliminação espontânea? Qual orientação da dieta? Qual a orientação clínica e medicamentosa?
• Tamanho do cálculo (mm) % eliminado em 1 ano
• 1 100• 2 93• 3 86• 4 78• 5 55• 6 35• 7 25• 8 12• >/=9 0
Probabilidade de Eliminação espontânea
Obstrução do ureter por mais de 3 a 4 semanas pode trazer danos ao funcionamento renal.
Probabilidade de Eliminação espontânea
Nunca ultrapassar oito semanas de espera porque há risco de 20% de estenose ureteral no local da impactação do cálculo.
Probabilidade de Eliminação espontânea
Orientação Dieta: aumentar a ingestão líquida. Evitar diurese < 1.100 ml/d Oferecer água e sucos cítricos
Limonada Contém 5 x mais ácido cítrico que a laranja.
Dose: 5,9g de ácido cítrico / aprox. 1/2 copo de
suco de limão puro diluída em 2 litros de
água e tomada durante o dia.
Após 6 dias os níveis de citrato urinário subiram de 142mg/dia, para 346mg/dia
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
HOMENS MULHERES
CONTROL
LITIASE
71
134
30
65
Volumeurinário
(ml)
(p<0,0001
Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium
Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study. Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843
Com litíase ingeriram menos água
Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic CalciumNephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843
Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic CalciumNephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5
RECORRÊNCIA menor
2o cálculo ( % )
RECORRÊNCIA menor
2o cálculo ( % )
Follow-up (anos)Follow-up (anos)
n = 99n = 99
n = 100n = 100
p < 0,008p < 0,008 TRATADOS TRATADOS
CONTROLESCONTROLESRECORRÊNCIA
maior 2o cálculo ( % )
RECORRÊNCIA maior
2o cálculo ( % )
Orientação Dieta – A ingestão de cálcio deve ser normal
cálcio absorção oxalato perda óssea
hiperoxalúria hipercalciúria secundária
nefrolitíase
Consumo normal/dia
800-1.000 mg/dia
Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria.Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria.
Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002
Alterações no Risco de Formação de CálculosInduzidas por Bebidas Isoladas. J Nephrology 2000; 13(suppl.3):S65-S70
45.289 homens - 81.093 mulheres
H MVinho 240ml/d - 39 - 59Cerveja “ - 21 - 12Chá “ - 14 - 8Café “ - 10 - 10Leite Integr “ - 13 - 10Suco Laranja “ - 6 0Coca-Cola “ + 6Suco Maçã “ + 35 - 33Suco Toranja “ + 37 + 44Suco Tomate “ + 41 + 28
sódio
reabsorção tubular de cálcio
calciúria
Consumo normal/dia100-150 mEq/dia6g/dia
Orientação Dieta – A ingestão baixa de sódio
metionina, cistina proteína animal
acidose metabólica
cálcio + hidrogênio
calciúria+hipocitratúria+uricosúria
Consumo normal/dia
0,8-1,2 g/Kg/dia
Dieta – A ingestão de proteína animal deve ser baixa
Orientação dieta- Ingestão baixa de proteína animalMaior consumo de proteína maior excreção de cálcio, ácido úrico e
diminuição de citrato.
Tratamento específico
• Foge do objetivo desta aula a discussão do tratamento definitivo dos pacientes.
• Noções gerais
Tratamento cirúrgico
• Dor persistente, recidivante e refratária.
• Infecção – risco de urossepe.
• Ausência de progressão de cálculos ureterais maiores que 5 mm.
• Obstrução bilateral ou em rim único.
• Obstrução persistente e presença de infecção concomitante = cirurgia emergência.
Tratamento - descompressãoDuplo J
Tratamento - descompressãoNefrostomia
Tratamento cirúrgico Nefrolitotripsia extracorpôrea
Leco em cálculo ureteralLeco em cálculo ureteral 85% sucesso85% sucesso
Leco - Contra-indicações:
Gravidez
Coagulopatia grave
HAS não controlada
Obstrução urinária distal ao cálculo
Medicação anticoagulante
Infecção urinária não é contra-indicação absoluta,
porém o ideal é a instituição de tto apropriado
prévio.
Contra-indicações relativas: aneurismas de aorta
abdominal, presença de marca passo e
obesidade.
Tratamento cirúrgico Nefrolitotripsia extracorpôrea
Tratamento cirúrgico Endourologia
Ureterorrenoscopia Colocação de duplo J
Nefrolitotomia percutâneaNefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgico Ureterorrenoscopia
Ureterolitripsia transureteralUreterolitripsia transureteral97% sucesso97% sucesso
(abaixo vasos ilíacos)(abaixo vasos ilíacos)
Tratamento cirúrgico Ureterorrenoscopia
Tatamento cirúrgicoTatamento cirúrgicoNefrolitotomia percutâneaNefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoNefrolitotomia percutâneaNefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgico
Conduta sugerida no cálculo ureteral pelo Tipo, Localização e condição do cálculo
Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas
menos 3% dos casos
• Pielolitotomia
• Pielolitotomia ampliada
• Nefrolitotomia anatrófica
• Nefrectomia parcial
• Nefrectomia– Grandes cálculos coraliformes unilaterais, com
perda da função renal e/ou componente infeccioso grave.
• Cirurgia: já foi o único tratamento disponível de litíase. Indicações atuais incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser tratados eficientemente por NLPC; necessidade de nefrectomia parcial concomitante à retirada do cálculo; nefrectomia para rins sem função.
Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Pielolitotomia Pielolitotomia ampliada
Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Nefrolitotomia anatrófica Nefrectomia parcial
Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Ureterolitotomia
Tratamento cirúrgicoCirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Caso clínico• G.R.V., 49 anos, feminina, branca,peso de 70Kg,
dois dias atrás dor repentina, em cólica, de forte intensidade em flanco e fossa ilíaca E, sem irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos indiferente a alterações de posição. Alivio discreto com uso de tylenol® 750mg.
Novo episodio doloroso desde 1,5 horas, acompanhada de tenesmo vesical, polaciúria e hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio.
• Antecedentes pessoais: Tem Gota. • Punho-percussão lombar positiva à E. Temperatura medida no PS 36,7.
Internar ou não ? Internar.
Dieta ou jejum?
JejumQual medicação imediata para dor?
Buscopam 20mg........................................1ampola (1 ml)Soro glicosado 5%................................... 9 mlEV aplicar agora lentamente.
Em seguida instalar Soro glicosado 5%...................................250 mlBuscopam 20mg.......................................1 ampola Profenid 100 mg......................................1 ampolaPlasil 10mg..............................................1 ampolaNovalgina 500 mg....................................1 ampolaEV em 1 hora
Soro glicosado 5%...................................1000 mlNacl 20%......................................................10 mlKcl 15%.........................................................10 mlBuscopam composto..............................2 ampolaPlasil..................................................... .1 ampola EV 8/8 horas
Qual medicação de manutenção para dor?
Profenid 100 mg................................1 ampola(12/12 horas)
Após 4 horas de internação persiste com dor comoprescrever?
Dolantina 100 mg................................1 ampola (2 ml)Água destilada.....................................8 ml.EV 1 a 2 ml lentamente de 1/1 hora.
Melhora da dor após dolantina porem persiste com vômitos como prescrever?
Zofran 8 mg...........................................1 ampolaEV agora.
Quais exames de imagem e laboratoriais a serem pedidos?
Rim Esquerdo
O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.
USG
Enfermagem avisa que chegaram resultados de exames laboratoriais.
• Exames • - Hemograma: sp.• - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1) • - Uréia: 37 mg/dL (13 a 43)• - Potássio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3)• - Sódio: 143 mEq/L (136-145)• - Glicose: 95 mg/dL (70-99)• - Ácido úrico 7,6 (Mulheres: 1,5 a 6,0 mg / ml)• - Urina I:Qualitativo: densidade: 1002 (1005 a 1040)
cor: amarelo-clara pH: 5 (4,5-8,5)
proteínas, glicose, hemoglobina: zero sedimentoscopia: 20.000 hemácias
7.000 leucócitos• URC no terceiro dia de internação negativa
Como a paciente persistia no segundo dia internação com cólica discreta qual exame solicitar?
UGE cálculo de 7 mm em ureter terminal esquerdo com ureterohidronefrose
Quais as possíveis condutas ?
• Expectante
• LECO
• Ureterolitotripsia endoscópica
• Colocação de duplo J
• Ureterolitotomia aberta
• Ureterolitotomia laparoscópica
condutas possíveis
Conduta expectante.Qual probabilidade de eliminar cálculo de 7 mm no
ureter terminal?
• Tamanho do cálculo (mm)% eliminado em 1 ano
• 1 100• 2 93• 3 86• 4 78• 5 55• 6 35• 7 25• 8 12• >/=9 0
Paciente fez opção por LECO
Como orientar após LECO a probabilidade de eliminação espontânea?
• Se o cálculo fraturar em fragmentos menores
Como orientar após LECO a dieta?
• Evitar diurese < 1.100 ml/d.• Oferecer água e limonada.• Diminuir sal da comida.• Para Gota (ácido úrico alto) = 7,6. Dieta restrita em purinas (pobre em carnes, grãos e
álcool).
Alcalinização da urina (ph entre 6,5 e 7,0)– Bicarbonato de sódio 650mg, 3 – 4x/dia
– Citrato de potássio 2-6gr, 2-3x/dia
Diminuir a excreção de ácido úrico urinário (dieta)
• Hiperuricemia– Alopurinol 300-600mg/dia
Receita
Buscopam composto........................................40 CPS.Tomar 1 cp de 6/6 horas.
Voltarem retard.................................................20 CPS.Tomar 1 cp VO de 12/12 horas.
Secorex............................................................10 CPS.Tomar 1 cp VO 1x por dia.
Adalat Oros (30 MG)........................................10 CPS.Tomar 1 cp VO 1x por dia.
Como orientar após LECO a receita?
Qual a conduta?
Aguardou 1 semana, pois esperava saída espontânea do cálculo. Transcorrido esse período persistia com cólica. Teve dois picos de febre de 38 e 38,5 e procurou urologista.
Evolução após LECO
Repetir RX simples
Repetir exames laboratoriais
• Hemograma Hematócrito 32 e Hemoglobina 10,7 18.000 leucocitos Desvio a esquerda• Creatinina 1,4• Urina 180.000 leucócitos bactérias ++• Urocultura em andamento
Estes exames são suficientes para tomar conduta?
Rim Esquerdo
O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.
USG
Lembrar do resultado da USG
Realizado TC
Sinal do haloO sinal do halo se caracteriza por espessamento parietal do ureter, visto como
densidade de partes moles, circular, ao redor de um cálculo ureteral
Cálculo fica impactado na junção ureterovesical produz importante edema local. A pressão no interior do sistema calicinal é reduzida pelo extravasamento de urina nível do fórnix calicinal.
Extravasamento de contraste pós cólica renal
Qual a conduta clínica ?
Qual conduta cirúrgica?
• Manter medicamentos analgésico, antitérmico, antiinflamatório, bicarbonato e alopurinol.
• Antibioticoterapia
Cefpime 2 g (Maxcef) EV de 8/8 horas
Conduta clínica
Colocado duplo J
Conduta cirúrgica
Após colocação do duplo J persistiu com dor lombar e febre por 3 dias.
Qual conduta?
Drenagem percutânea da coleção líquida
Drenou 150 ml de material amarelo citrino cuja cultura foi + para E.coli. Não apresentou mais febre a dor melhorou, exames laboratoriais normais após 7 dias.
Qual a conduta ?Realizado ureterorrenolitotripsia endoscópica e mantido duplo J por mais 10 dias, com cura da paciente.