Post on 15-Apr-2017
COLELITIASIS , COLECISTITIS
Dr. Rubén Rentería A.
Chihuahua Chih. México 2016
GUIAS DE TOKYO
Formación de cálculos biliaresLos cálculos biliares se forman por insolubilidad de elementos sólidos.
Principios de Cirugía de Schwartz 9na edición
Cálculos biliares
Cálculos de
colesterol
Cálculos de pigmento
NegrosPardos
Cálculos de colesterolColesterolfosfolipidos
sal biliar fosfolípidocolesterol
Cálculos de pigmento negro• Características: pequeños, frágiles, negros.• Causas: sobresaturación de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato.
(trastornos hemolíticos: esferocitosis hereditaria, cirrosis)
Concentraciones excesivas de
bilirrubina conjugada
Incremento del ritmo de producción de
bilirrubina no conjugada
Precipitación con calcio
Cálculos pardos• Características: • Diámetro menor a 1cm• Amarillo pardusco• Blandos
Etiología: Se forman después de una infección bacteriana por estasis de bilis.
Echerichia colo secreta glucoronidasa B
Segmenta glucorónido de bilirrubina
Produce bilirrubina no conjugada insoluble
Se le unen Cuerpos celulares de bacterias muertas
cálculospardos blandos en el árbol biliar
Colecistitis aguda: Definición
Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuibles a los cálculos biliares, pero por muchos factores, tales como la isquemia,
trastornos de la motilidad, lesión química directa, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, y la reacción alérgica también están
involucrados .
Colecistitis aguda: fisiopatologíaCálculos biliares son la causa principal de colecistitis aguda.
El proceso es: obstrucción de la vesícula biliar en el cuello o en el conducto cístico por un cálculo biliar.
Hay dos factores que determinar la progresión de la colecistitis aguda:
1.Grado de obstrucción 2.Duración de la obstrucción.
• Si la obstrucción es parcial y de corta duración, el paciente experimenta cólico biliar. Colecistitis crónica
• Si la obstrucción es completa y de larga duración, el paciente desarrolla colecistitis aguda.
Clasificación patológica1. Colecistitis edematosa: 1ª etapa (2-4
días):
• Líquido intersticial con capilares dilatados y linfáticos.
• Pared de la vesícula biliar es edematosa. • Tejido de la vesícula biliar es
histológicamente intacto con edema en la capa subserosa.
• 2. Colecistitis necrotizante: 2ª etapa (3-5 días)• Cambios edematosos con áreas de hemorragia y
necrosis superficiales.
• Flujo de sangre se obstruye (trombosis y oclusión).
3. colecistitis supurativa: 3ª etapa (7-10 días)
• Glóbulos blancos en áreas de necrosis y supuración.
• Proceso de reparación activa de la inflamación.
• Pared se engrosa debido a la proliferación fibrosa.
• Absceso intramural no implican el espesor total de la pared. abscesos
4. La colecistitis crónica: se produce después de la aparición repetida de la colecistitis , y se caracteriza por la atrofia de la mucosa y la fibrosis de la pared de la vesícula biliar.
colecistitis necrotizante. unas imágenes de la TC con contrastemostrar discontinuidad de la pared de la vesícula, lo que sugiere posiblespresencia de necrosis en una porción de la pared
Colecistitis acalculosa: colecistitis aguda sin colecistolitiasis.
Colecistitis enfisematosa: aire aparece en la pared de la vesícula biliar, debido a la infección por anaerobios formadores de gas incluyendo Clostridium perfringens. A menudo se ve en los diabéticos.
La torsión de la vesícula biliar
Colecistitis aguda: Formas especiales
Colecistitis aguda: Formas avanzadas
• Perforación de la vesícula biliar.• Peritonitis biliar.• Absceso pericolecístico• Fístula biliar
Colecistitis aguda: Etiología y factores de riesgo.
• 4 F: fatty, female, forty, fertility
• Edad y sexo (55-62 años en mujeres)• Obesidad• Edad fértil.• Cirrosis• Enfermedades hemolíticas• Hormonas sexuales femeninas• Síndrome metabólico
Colecistitis aguda:DiagnosticoA. Signos locales de inflamación*Signo de Murphy *Dolor /sensibilidad en CSP
B. Signos sistémicos de inflamación ,etc.*Fiebre * Aumento de la PCR *Aumento de glóbulos blancosC. Resultados de imagen positivos
diagnóstico de sospecha: un elemento en A + un elemento en B diagnóstico definitivo: Un elemento en A + un elemento en B + C
Cólico biliar Dolor en el hipocondrio derecho y dolor epigástrico Náuseas y vómitos. Proporción de pacientes con fiebre no es muy alta. Defensa muscular es observado en aproximadamente la
mitad de los casos
manifestaciones física
Colecistitis aguda: Laboratorios• No hay pruebas de sangre específicas para hacer un diagnóstico de la colecistitis
aguda.
• Por lo tanto, el diagnóstico puede ser hecho si los siguientes hallazgos están presentes:
Aumento de glóbulos : contar de más de 10.000 mm3/dl Aumento de la CRP nivel de más de 3 mg / dl, Leve aumento de enzimas del suero en el sistema hepato-bilio-pancreáticaEl nivel de bilirrubina puede aumentar a 4 mg / dl (68 mmol / dl) en la ausencia de complicaciones .
Ecografía Pos + Aumento PCR 3mg/dl = Diagnóstico
Colecistitis aguda: Estudios de imagen1. Ecografía muestra 50-88% de sensibilidad y un 80- 88%especificidad.
*vesícula biliar auemntada
• engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, (5 mm o mayor),
*piedras en la vesícula.
*engrosamiento de la capa hipoecoica.
*escombros masiva
• 2. Tc
Colecistitis aguda: Estudios de imagen
A. Sin contraste muestra la distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared, y de cálculos biliares.
• B,C. La fase arterial de contraste mejorado la TC muestra edema de la pared de la vesícula biliar (asterisco) y hepática focal adyacente a la vesícula biliar (puntas de flecha)
Colecistitis aguda: Estudios de imagen• 2. Tc
Colecistitis aguda: Criterios de evaluación de la gravedad
Grado III (grave) colecistitis aguda:Asociada con la disfunción de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:1. disfunción cardiovascular hipotensión que requiere tratamiento con dopamina C5 lg / kg min2. La disfunción neurológica Disminución del nivel de conciencia3. Disfunción respiratoria 4. Disfunción renal Oliguria, creatinina »2,0 mg / dl5. Disfunción hepática PT-INR »1.5
Grado II (moderado) colecistitis agudaAsociado con una cualquiera de las siguientes condiciones:1. Recuento elevado de glóbulos blancos ([18.000 / mm3)2. Masa tierna palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen3. Duración de las reclamaciones »72 h4. Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, enfisematosa colecistitis)
Grado I (leve) colecistitis agudaNo cumple con los criterios de '' Grado III '' o '' colecistitis aguda 'Grado II'. Grado I también se puede definir como la colecistitis aguda en un ambiente sanopaciente sin disfunción de órganos y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, por lo que la colecistectomía un operativo de bajo riesgo y seguroprocedimiento
Colecistitis aguda: ManejoGrado I (leve) La colecistectomía laparoscópica temprana es el tratamiento de primera línea.En los pacientes con riesgo quirúrgico, la observación (seguimiento sin colecistectomía) después de la mejoría inicial con el tratamiento médico podría ser indicada.
Grado II (moderado) se acompaña a menudo por la inflamación local grave. Se debe tener en cuenta la dificultad de la colecistectomía como un método de tratamiento. Si un paciente no responde al tratamiento inicial médico, de urgencia o se requiere el drenaje de la vesícula biliar temprana.
Grado III (grave) Urgente, el drenaje de la vesícula biliar temprana debe ser realizada. Colecistectomía electiva puede ser realizada después de la mejora de la enfermedad aguda si se ha logrado por el drenaje de la vesícula biliar.
Colecistitis aguda: Terapia antimicrobiana
Cultivos de bilis deben obtenerse al inicio de cualquier procedimiento realizado. La bilis de la vesícula biliar deben ser enviados para cultura en todos los casos de colecistitis aguda salvo las con la gravedad de grado I .
Grado 1 y 2:
• Ceftriaxona• Cefuroxima • Cefazolin• Cefotaxima +
metronidazol• Ertapenem• Ciprofloxacino
Grado 3:• Piperacilina +
tazobactam• Cefepima• Ceftabiprol +
metronidazol
Colecistitis aguda: Terapia antimicrobiana
Bibliografía