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Definicion:
Colecistitis alitiásica (CAA) es una enfermedad aguda de la vesícula biliar, necroinflamatoria con etiopatogenia multifactorial. Representa aproximadamente el 10 %(2%-15%) de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia a una alta morbimortalidad.
Fisiopatología:
Las condiciones asociadas con la colecistitis alitiásica llevan a la estasis vesicular y la isquemia, que dan como resultado una respuesta inflamatoria local en la pared de la vesícula biliar.
Histológicamente, hay un daño endotelial, la isquemia vesícula biliar y la estasis, que se traducen en la concentración de sales biliares y, finalmente, necrosis del tejido de la vesícula biliar. La perforación se produce en casos graves.
Epidemiología
Paciente críticos
Hombres
6° década
Comorbilidades (enfermedad vascular)Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.
Clínica:
Dolor (Murphy +, molestia)
Vomitos
Fiebre
Leucocitosis
Masa palpable en HD
Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.
Factores de riesgo:
Quemados
Émbolos de Colesterol
Enfermedad coronaria aguda
Diabetes mellitus
Inmunosupresión
Infecciones
Major trauma
Factores predisponentes
ARM
Medicación (eg, opiates, sunitinib)
Múltiples transfusiones
Cirugía no biliar
Sepsis/ hipotensión
Nutrición parenteral
VasculitisAcute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci 2003; 48:1960. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Infecciones predisponentes de CA
E. Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides
Campylobacter jejuni Candida species Clostridium perfringens Cryptosporidium Cytomegalovirus
Epstein-Barr virus Hepatitis A and B Isospora Leptospirosis Q fever Salmonella enteritidis Typhoid fever Vibrio cholerae
Laboratorio
Inespecifico
Leucocitosis con Formula desviada a la izq.
Enzimas hepaticas mas frecuente en alitiasica
Sme coledociano sin colangitis
Ecografía:
La ausencia de cálculos o barro biliar El engrosamiento de la pared vesicular (> 5
mm) líquido pericolecístico Murphy + ecografico Colecistitis enfisematosa con burbujas de
gas que se plantean en el fondo de la vesícula biliar (signo de champagne)
Perforación de la vesícula biliar con formación de abscesos asociados
Falsos positivos
La vesícula no se visualiza, a pesar de un conducto cistico obstruido puede ocurrir en una variedad de escenarios, incluyendo:
Enfermedad hepática grave.
El ayuno los pacientes que reciben nutrición
parenteral .
TRATAMIENTO :
Debe ser de respuesta rapida, sobre todo en los pacientes críticos:
cultivos de sangre
Antibióticos de amplio espectro EV.
Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.
El tratamiento definitivo es la colecistectomía con drenaje de cualquier absceso asociado. Tanto la colecistectomía abierta y laparoscópica se han utilizado. Es conveniente que se intente un abordaje laparoscópico y convertir a una colecistectomía abierta si es necesario.
Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.Frassinelli, P, Werner, M, Reed, JF III, Scagliotti, C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:30.Yang, HK, Hodgson, WJ. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc 1996; 10:673.
Cuando se contraindica la cirugía
En estos pacientes, el drenaje de la vesícula biliar se puede realizar bajo guía radiológica a través de una colecistostomía percutánea.
Boland, GW, Lee, MJ, Leung, J, Mueller, PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:339.
Davis, CA, Landercasper, J, Gundersen, LH, Lambert, PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg 1999; 134:727.
PRONÓSTICO:
La mortalidad en los pacientes con colecistitis alitiásica depende de condiciones coexistentes , puede ser tan alta como 90 % en los enfermos criticos y tan bajo como el 10 por ciento en los casos adquirida en la comunidad. La rapidez del diagnóstico disminuye la mortalidad.
Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.
Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.
Barie, PS, Eachempati, SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:302.
Conclusiones
Es una patología poco frecuente.Se da en gente mayor que en la colecistitis
agudaPredomina en hombresSe acompaña gralmente de comorbilidadesSospecharla cuando aumenta la leucocitosis
sin motivo en el paciente criticoLa cirugía es el tratamiento
The Increasing Prevalence of AcalculousCholecystitis in Outpatients
Results ofa 7-Year StudyPAUL E. SAVOCA, M.D., WALTER E. LONGO, M.D., KARL A. ZUCKER, M.D.,
MARVIN M. McMILLEN, M.D., and IRVIN M. MODLIN, M.D.
Un total de 2346 pacientes con colecistitis agudatratados en los tres hospitales(Yale-New Haven Hospital, the West, Haven Veterans Administration Medical Center, and Bridgeport Hospital) del 1 de enero de 1981 hasta el 31 de diciembre 1987. Cuarenta y siete pacientes (2%) cumplen los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica.La edad osciló entre 27 a 89 años (media 65,5 años). 36 hombres y 11 mujeres (3,3:1 hombre/mujer.)
Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.
Desarrolllo de la enfermedad
36 pacientes(77%) ambulatorio.7 pacientes (15%) en UTI4 pacientes (8%) en sala
De los 11 internados:6 pop no relacionados con la via biliar.3 por heridas traumaticas1 IAM1 post parto (3 semanas atrás)
Signos y sintomas:
Abdominal Pain % Right upper quadrant 83 Epigastric 9 Diffuse 9Fever 55Leukocytosis 96Jaundice 4Nausea and vomiting 6Septic shock 4
Diagnostico:
ClinicaImágenesLaboratorio
Tiempo promedio de Dx: 36,9+- 5,1hs41% fueron ingresados con otro Dx28% de vesiculas gangrenosas
Complicaciones
Complication Number
Major complications Myocardial infarction 2 Sepsis 4 Pneumonia/ARDS 4 Arrhythmias 2 Heart failure 1 Deep vein thrombosis I Dehiscence I Pancreatitis I Intra-abdominal abscess I
Total 17 Minor complications Urinary tract infection 3 Wound infection 2 Ileus I Mental status changes I
Total 7
Morbimortalidad
18 pacientes (38%) tuvieron 24 complicaciones
3 muertes (2 por IAM y otro por sepsis) los 3 de
UTI
Conclusiones
El estudio muestra que la mayoria de las CAA vienen de la calle
La mayoria (83%) tiene comorbilidades previas
La media de edad es mayor (65,5 aprox) que el de la colecistitis aguda litiasica.
Predomina en sexo masculino 3,3/1