ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIMINDA KOMBİNE İLAÇLAR

Dr. İpek Türktaş

Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

Hastalık Aktivitesi

Astım Fenotipleri

Hastalık Şiddeti

Hastalık Aktivitesi

Astım Fenotipleri

Hastalık Aktivitesi

Hastalık Şiddeti

Astım Fenotipleri

HASTALIK KONTROLÜ

Hastalık Aktivitesi

Hastalık Şiddeti

Astım Fenotipleri

HASTALIK KONTROLÜ

TEDAVİ

ilk seçenek kontrol sağlanamamışsa

1980 - 85 kısa etkili ß2 ICS ekle

Kontrol Sağlanamayan Astım TedavisiKontrol Sağlanamayan Astım Tedavisi

ilk seçenek kontrol sağlanamamışsa

1980 - 85 kısa etkili ß2 ICS ekle

1985 - 90 ICS kısa etkili ß2 ekle

Kontrol Sağlanamayan Astım Tedavisi

ilk seçenek kontrol sağlanamamışsa

1980 - 85 kısa etkili ß2 ICS ekle

1985 - 90 ICS kısa etkili ß2 ekle

1989 - 92 ICS ICS dozunu arttır

Kontrol Sağlanamayan Astım Tedavisi

ilk seçenek kontrol sağlanamamışsa

1980 - 85 kısa etkili ß2 ICS ekle

1985 - 90 ICS kısa etkili ß2 ekle

1989 - 92 ICS ICS dozunu arttır

1992 - 97 ICS ICS dozunu arttır

LABA ekle

Kontrol Sağlanamayan Astım Tedavisi

ilk seçenek kontrol sağlanamamışsa

1980 - 85 kısa etkili ß2 ICS ekle

1985 - 90 ICS kısa etkili ß2 ekle

1989 - 92 ICS ICS dozunu arttır

1992 - 97 ICS ICS dozunu arttır LABA ekle

1997 -2003 ICS ICS dozunu arttır LABA ekle ± LTRA

Kontrol Sağlanamayan Astım Tedavisi

ilk seçenek kontrol sağlanamamışsa

1980 - 85 kısa etkili ß2 ICS ekle1985 - 90 ICS kısa etkili ß2 ekle

1989 - 92 ICS ICS dozunu arttır

1992 - 97 ICS ICS dozunu arttır LABA ekle

1997-2003 ICS ICS dozunu arttır LABA ekle ± LTRA

2002 - Omalizumab ekle

Kontrol Sağlanamayan Astım Tedavisi

Çocuklar küçültülmüş erişkinler değildir

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

> 5 YAŞ TEDAVİ

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol e

dici

teda

viye

ge

rek

yok

Alternatif AlternatifAlternatif

> 5 YAŞ TEDAVİ

DÜŞÜK DOZ ICS

LTRA

PACT STUDYPACT STUDY Sorkness CA, JACI 2007;119:64

• N= 285, 6-14 yaş

• Hafif-orta astım

• FEV1: >%80

• Reverzibilite : %10

• PC20 <12.5 mg/ml

• Süre: 1 yıl

• Sponsor: NIH

1. Fluticason 200 mcg/ gün (n:86)

2. Fluticason-Salmeterol (n:81)

100 – 50/50 mcg/gün

3. Montelukast 5 mg/gün (n:83)

Hafif-Orta Persistan Astımlı Çocuklarda Hafif-Orta Persistan Astımlı Çocuklarda Hangi Tedavi Uygundur ?Hangi Tedavi Uygundur ?

Astımın kontrol altında olduğu günlerAstımın kontrol altında olduğu günler

İlk prednizolon kullanım zamanıİlk prednizolon kullanım zamanı

FEVFEV11 de değişiklik de değişiklik

eNO düzeyinde değişiklikeNO düzeyinde değişiklik

Çocuklarda (6-14 yaş) Flutikason ile monoterapi

astım kontrolünü

kombine ilaç ve montelukasttan daha iyi sağlar.

Kombine ilaç, içerdiği ICS dozunun daha düşük olması nedeniyle inflamasyonu önlemede yetersiz kalmış olabilir.

Sorkness CA, JACI 2007;119:64

Hafif-Orta Persistan Astımlı Çocuklarda Hafif-Orta Persistan Astımlı Çocuklarda Hangi Tedavi Uygundur ?Hangi Tedavi Uygundur ?

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

2. Basamakta Kontrol SağlanamazsaHangi İlaç Eklenmeli ?

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

2. Basamakta Kontrol SağlanamazsaHangi İlaç Eklenmeli ?

LABA eklenmeli

LTRA eklenmeli

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

2. Basamakta Kontrol SağlanamazsaHangi İlaç Eklenmeli ?

ICS dozuarttırılmalı

GINA 2010NIH 2007 BTS 2008NAC Avustralya 2006

Tüm kılavuzlar 2. basamakta kontrol sağlanamadığında

tedaviye LABA eklenmesini önermektedir

2. Basamak

> 5 YAŞ TEDAVİ2009

1. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol e

dici

teda

viye

ge

rek

yok

DÜŞÜK DOZ IKS

LTRA

Alternatif Alternatif

DÜŞÜK DOZ IKS

+LABA

DÜŞÜK DOZ IKS

+ LTRA

veyaORTA DOZ IKS

>6 yaş astımlı çocuklarda200 mcg/g Fluticason

2 ayda kontrol sağlamıyorsa NE YAPMALI ?

ICS dozu arttırılmalı 500 mcg/ gün

LABA eklenmeli 200 + 100 mcg/ gün

N Engl J Med 2010.

LTRA eklenmeli200 + 5-10 mg/ gün

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

N:182, 4 ay

En iyi yanıt

% 45

% 30

Karşılaştırma

Karşılaştırma

Karşılaştırma

YAŞA GÖRE Karşılaştırma

ETNİK GRUBA GÖRE Karşılaştırma

ETNİK GRUBA GÖRE Karşılaştırma

SKORA GÖRE Karşılaştırma

SONUÇSONUÇ

6 yaşından büyük çocuklarda astım kontrolü 6 yaşından büyük çocuklarda astım kontrolü sağlanamamışsa tedavi değişikliği şarttır sağlanamamışsa tedavi değişikliği şarttır

Tedaviye öncelikle LABA eklenmesi uygunmuş Tedaviye öncelikle LABA eklenmesi uygunmuş

gibi görünmesine rağmen, gibi görünmesine rağmen,

birçok çocukta ICS dozunu arttırmak ya da birçok çocukta ICS dozunu arttırmak ya da

Montelukast eklemek daha iyi yanıta yol Montelukast eklemek daha iyi yanıta yol

açmıştaçmıştır Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010.

LABA KULLANIMI - GÜVENLİK

FDA Advisory Committee Meta-analysisFDA Advisory Committee Meta-analysis 110 studies, 60.954 patients with asthma, December 2008

Asthma-related death, intubation, hospitalization

12 – 17 years 3.103 LABA 3. 289 nonLABA

48 30 5.57 (0.21-10.92)

4 – 11 years 1.626 LABA 1.789 nonLABA

61 39 14.83 (3.24-

26.43)

All Patients 30.148 LABA 30.806 nonLABA

LABA patients Non-LABA patients Risk DifferenceEstimate per 1000

Treated patientexperiencing an event

381 304 2.80

(1.11-4.49)

experiencing an event(95%CI)

Tüm astım kılavuzları LABA ların ICS lerle birlikte kullanılmasını önermektedir

LABA ların ICS lerle birlikte kullanılması şiddetli atak riskini

gerçekten azaltır mı ?

Astım atağı sırasında entübasyon, atak nedeniyle ölüm

Randomize, kontrollü çalımalar incelenmiş, n= 36.588

Değişik doz ve sürede kullanılmış ICS + LABA Plasebo

ICS + LABA ICS

1. ICS kullanmadan LABA kullanmak her yaşta kontrendikedir

4. Astım kontrolü sağlandıktan sonra LABA kesilmeli, ICS ile devam edilmelidir.

2. LABA lar sadece düşük-orta doz ICS lerle kontrol sağlamıyorsa tedaviye eklenmelidir

3. LABA lar çocuk ve adölesanda kullanılacaksa fiks kombinasyon şeklinde önerilmelidir

LABA lar altta yatan inflamasyonun

ICS lerle kontrol edilebildiği durumlarda

etkili olan astım ilaçlardır.