Post on 15-Apr-2016
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CHIRURGIE DU NERF CHIRURGIE DU NERF PERIPHERIQUEPERIPHERIQUE
Rappels anatomiques: fonction des Rappels anatomiques: fonction des principaux nerfs et conséquences des principaux nerfs et conséquences des
lésions rencontréeslésions rencontrées Nerf médianNerf médian Nerf ulnaireNerf ulnaire Nerf radialNerf radial Nerf musculo-cutanéNerf musculo-cutané Nerfs collatéraux des doigtsNerfs collatéraux des doigts Nerf ischiatiqueNerf ischiatique Nerf fémoralNerf fémoral Nerf obturateurNerf obturateur Nerfs craniensNerfs craniens
Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Les gaines nerveusesLes gaines nerveuses
Schéma de l’ultrastructure du nerf périphérique Schéma de l’ultrastructure du nerf périphérique expliquant l’organisation du réseau vasculaireexpliquant l’organisation du réseau vasculaire
Vascularisation artérielleVascularisation artérielle
Les différentes lésionsLes différentes lésions
• SectionSection• ÉtirementÉtirement• CompressionCompression• Brûlure électrique ou radiqueBrûlure électrique ou radique
LESIONS NERVEUSESLESIONS NERVEUSES
• 11erer degré de Sunderland degré de Sunderland• Contusion ou étirement simpleContusion ou étirement simple• La continuité des axones est conservéeLa continuité des axones est conservée• Pas de dégénérescence wallériennePas de dégénérescence wallérienne• Récupération spontanée est de règle en 3 moisRécupération spontanée est de règle en 3 mois
NEURAPRAXIENEURAPRAXIE
Interruption de la continuité des axonesInterruption de la continuité des axones Tubes endoneuraux intactes : Tubes endoneuraux intactes :
22èmeème degré de degré de SunderlandSunderland
Périnèvre intact :Périnèvre intact :33èmeème degré de degré de
SunderlandSunderland Épinèvre intact : névrome en continuitéÉpinèvre intact : névrome en continuité
44èmeème degré de degré de SunderlandSunderland
AXONOTMESISAXONOTMESIS
Interruption complète de la continuité du nerf Interruption complète de la continuité du nerf 55èmeème degré de Sunderland degré de Sunderland
NEUROTMESISNEUROTMESIS
Pour un même nerf plusieurs types de Pour un même nerf plusieurs types de lésions peuvent s’associer sur des lésions peuvent s’associer sur des
fascicules différentsfascicules différents
Conséquences de la section d’un Conséquences de la section d’un nerfnerf
Dégénérescence wallérienneDégénérescence wallérienneet régénérationet régénération
UN millimètre par jour : signe de TINELUN millimètre par jour : signe de TINEL Nature de la lésionNature de la lésion Âge du patientÂge du patient Niveau lésionnelNiveau lésionnel Autres facteurs : corticoïde, colchicineAutres facteurs : corticoïde, colchicine
REGENERATION NERVEUSEREGENERATION NERVEUSE
Déficit moteurDéficit moteur Déficit sensitifDéficit sensitif R.O.T.R.O.T. État cutanéÉtat cutané
EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE
La réparation chirurgicaleLa réparation chirurgicale
• En urgenceEn urgence• Sections franchesSections franches• Sans perte de substanceSans perte de substance• Perte de substance inférieure à 1 cmPerte de substance inférieure à 1 cm
SUTURES DIRECTESSUTURES DIRECTES
Immobilisation des bouts nerveux par Immobilisation des bouts nerveux par
un fils et deux plombs un fils et deux plombs (J.Gosset)(J.Gosset)
Recoupe de l’extrémité de chaque fasciculeRecoupe de l’extrémité de chaque fascicule
Suture épineurale : chevauchement des fasciculesSuture épineurale : chevauchement des fascicules
Suture épineuraleSuture épineurale
Suture périneuraleSuture périneurale
Technique de Bourrel : La suture épipérineuraleTechnique de Bourrel : La suture épipérineurale
• Exceptionnelles en urgenceExceptionnelles en urgence• Chirurgie secondaireChirurgie secondaire
GREFFES NERVEUSESGREFFES NERVEUSES
Greffe par technique mixte : la greffe est suturée Greffe par technique mixte : la greffe est suturée facilement aux extrémités par une suture facilement aux extrémités par une suture
épipérineuraleépipérineurale
Prélèvement facilePrélèvement facile Nerf superficielNerf superficiel Ne pas prendre un nerf adjacent à une Ne pas prendre un nerf adjacent à une
zone dénervée (suppléance)zone dénervée (suppléance) Rançon anesthésique la plus minimeRançon anesthésique la plus minime
GREFFES NERVEUSESGREFFES NERVEUSES
Incision préconisée pour le prélèvement du nerf suralIncision préconisée pour le prélèvement du nerf sural
NEUROLYSENEUROLYSE
Neurolyse interfasciculaireNeurolyse interfasciculaire
Ouverture et résection de l’épinèvreOuverture et résection de l’épinèvre
Fascicules normaux libérés de la Fascicules normaux libérés de la névrose épineuralenévrose épineurale
Neurolyse avec greffe Neurolyse avec greffe interfasciculaireinterfasciculaire
Après neurolyse, on constate la Après neurolyse, on constate la destruction de certains destruction de certains
fasciculesfascicules
Mise en place des greffonsMise en place des greffons
Structure plexique des nerfsStructure plexique des nerfs
Lésions par brûlureLésions par brûlure
Plexus brachialPlexus brachial
Sollicitation des attaches Sollicitation des attaches apophysaires entraînant leur apophysaires entraînant leur rupturerupture
Le mouvement est transmis à la Le mouvement est transmis à la moelle par le ligament moelle par le ligament dentelédentelé
Rupture du cône duremérienRupture du cône duremérien
Rupture des radicelles au Rupture des radicelles au niveau de la moelleniveau de la moelle
Appréciation honnête des Appréciation honnête des résultatsrésultats
Autres conséquences Autres conséquences fonctionnellesfonctionnelles
Compression nerveuseCompression nerveuse
Les syndromes canalairesLes syndromes canalaires
Le défilé cervico-Le défilé cervico-brachialbrachial
Méralgie parésthésianteMéralgie parésthésiante
Compression duCompression duNerf cutanéNerf cutané
latéral de la cuisselatéral de la cuisse
Amaigrissement?Amaigrissement?
Syndrôme du piriforme …Syndrôme du piriforme … Douleur de la fesseDouleur de la fesse Position assisePosition assise Après effortsAprès efforts Irradiation sciatique Irradiation sciatique
tronquéetronquée Sciatique sans Sciatique sans
lombalgielombalgie Douleur lors du Douleur lors du
stretchingstretching
……ou de l’obturateur interneou de l’obturateur interne
Piriforme
N. Ischiatique
Obt. Int.
Syndrome du nerf supra scapulaireSyndrome du nerf supra scapulaire
Douleur de l’épauleDouleur de l’épaule Déficit rotateursDéficit rotateurs Amyotrophie+++Amyotrophie+++
Syndrôme du tunnel tarsienSyndrôme du tunnel tarsien
MécaniqueMécanique Douleur plantaireDouleur plantaire Marche difficileMarche difficile Importance du TinelImportance du Tinel EMGEMG InfiltrationInfiltration ChirurgieChirurgie
Penser au névrome de MortonPenser au névrome de Morton
Nerf pudendalNerf pudendal Douleurs périnéalesDouleurs périnéales
En position assiseEn position assise
Examen neuro normalExamen neuro normal
InfiltrationsInfiltrations
ChirurgieChirurgie
Le serratus majorLe serratus major
Pour le plaisirPour le plaisir
Syndrome du Syndrome du Nerf Nerf interosseux interosseux antérieur :antérieur :
Le signe du bec Le signe du bec de canardde canard
Tumeurs des nerfsTumeurs des nerfs
SchwannomeSchwannome
NeurofibromeNeurofibrome
Maladie de RecklinghausenMaladie de Recklinghausen
En conclusionEn conclusion Chirurgie difficileChirurgie difficile Résultats aléatoiresRésultats aléatoires Nécessité d’une coopération du patientNécessité d’une coopération du patient Rôle fondamental du kinéRôle fondamental du kiné Amplitudes articulairesAmplitudes articulaires Protection cutanéeProtection cutanée Prise de conscience des nouveaux schemasPrise de conscience des nouveaux schemas Nécessité d’un dialogue avec les médecinsNécessité d’un dialogue avec les médecins