Post on 15-Jun-2015
description
Céphalée
Aigue
Céphalée Primaires & Secondaires
Plainte douloureuse centrée sur la région crânienne
Récente, d’installation rapide, non progressive
Brutale, d’emblée maximale, souvent qualifiée de « Thunderclap Headache » : céphalée en Coup de Tonnerre
Reconnue par le patient comme apparaissant pour la première fois ;de novo
Ou chez un patient aux antécédents de céphalées chroniques mais dont cet épisode est totalement différent des céphalées antérieurement perçues
Définition
Céphalée
Aigue Motif fréquent de consultation
surtout aux urgences médicales
Le médecin doit être capable d’écarter une maladie organique ou celle mettant en jeu le pronostic vital
Heureusement les céphalées associées à une morbidité et ou une mortalité importante surviennent peu souvent
Un bon interrogatoire est l’élément capital du diagnostic
Intérêt
Céphalée
Aigue Plusieurs mécanismes
neurochimiques
Distensions ou tractions des
artères ou des veines
Compression des nerfs crâniens
Inflammation des muscles du
crâne, du cou ou des méninges
Augmentation de la pression
intracrânienne
Physiopathologie
Céphalée
Aigue
Tout ces facteurs peuvent
déclencher la douleur , ainsi
transmise par le nerf trijumeau
(5eme paire crânienne)
Des peptides neurotropes sont
alors libérés et produisent la
sensation douloureuse; dite
céphalée.
Physio-
pathologie
Céphalée
Aigue
Constitue l’étape fondamentale
d’orientation du diagnostic
Il s’attache à préciser:
les caractéristiques de la
céphalée
Les signes d’accompagnement
Certains antécédents essentiels
Conduite à
tenir
1) Interrogatoire***
Céphalée Aigue
Interrogatoire
Est elle récente?
Caractère? habituel ou non
Mode de début? brutal, par à-coups successifs...
Siège? uni /bilatérale? Irradiations ?
Type? étau, brulures, pulsatilité...
Facteurs déclenchant ? Traumatisme crânien, plongée, contrariété...
Facteurs aggravants ? Efforts, toux, anteflexion de la tête...
Sévérité ? Et Retentissement sur la vie quotidienne.
Caractéristiques
Céphalée Aigue
Interrogatoire
Nausées, Vomissements
Cervicalgies
Fièvre, altération de l’état général
Ralentissement psychique, trouble de la mémoire ou des autres fonction cognitives
Troubles neurologique focaux; visuel mono ou binoculaire, sensitifs et ou moteurs
Douleur oculaire, écoulement nasal
Signes
d’accompagne-
ment
Céphalée Aigue
Interrogatoire
Age du patient
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Antécédents familiaux
Traumatisme cervicocranien précédant les céphalées
Prise de médicaments : avant et depuis l’apparition des céphalées
Habitudes toxique
Contexte psychologique et degré d’insertion socio professionnelle
Antécédents
Céphalée
Aigue
Prise de la Tension Artérielle
Raideur méningée ?
Température ? Etat général ?
Appréciation globale de l’acuité
visuelle, Fond d’œil si HIC suspectée
Examen Neurologique a la recherche de
signes de focalisation
Palpation des artères temporales,
surtout si sujet âgé de plus de 50 ans
Conduite à
tenir
2) L’examen clinique
Gestes systématique devant des
céphalées***
Céphalée
Aigue
TDM cérébrale +/- injection de PC
IRM cérébrale et ANGIO RM cérébrale
Ponction lombaire
Bilan biologique et surtout inflammatoire
EEG
Echodoppler cervical
Angiographie cérébrale
Examen Ophtalmologique complet
Scanner des sinus et examen ORL...
Conduite à
tenir
3) Examens Complémentaires
En fonction de l’orientation
étiologique ***
Formes Etiologiques des
Céphalées Aigues CA
CA Brutales Coup-de-tonnerre
CA d’Installation Rapide
Isolées Associées
a un Déficit neurologique
focalisé
Céphalée
Aigue
Etiologies
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales Hémorragie Méningée ***
Intoxication à l’oxyde de carbone CO
Hypertension Intracrânienne Bénigne HIB
Hypotension Intracrânienne
Encéphalopathie hypertensive
Apoplexie hypophysaire
Céphalées Aigues
Brutales
Isolées
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
À évoquer en premier lieu ***
Préciser les circonstances de survenue
Céphalée d’installation ictale
accompagnée de vomissements
Raideur de la nuque, signes de Kerning et
Brudzinski
Parfois; perte de la connaissance pendant
plus de une heure, voire confusion et
même crises comitiales
Hémorragie Méningée
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
L’examen princeps est le Scanner
cérébral sans injection de PC
Hémorragie Méningée
Si Scanner normale : la PL est indispensable
pour confirmer le diagnostic.
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Hémorragie Méningée
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Hémorragie Méningée
Prise en charge
Isolées
Toute hémorragie méningée impose un
transfert médicalisé immédiat en milieu
neurochirurgical
Les objectifs du traitement sont de :
lutter contre la douleur du syndrome
méningé aigu ;
supprimer la cause du saignement ;
prévenir et traiter les complications
éventuelles.
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
A. Prise en charge médicale
aux urgences avant le transfert :
• l’appréciation du grade clinique par l’échelle de la WFNS, qui
guide le pronostic immédiat et le choix du traitement
• Repos strict au lit; Bilan préopératoire
• Arrêt des apports par voie orale, mise en place d’une voie
veineuse, sonde nasogastrique si trouble de la vigilance;
• Traitement antalgique par des médicaments qui ne
perturbent pas les fonctions plaquettaires (Perfalgan®/exp,
les salicylés et AINS sont en revanche contre-indiqués);
• Contrôle des fonctions vitales, TA ~ de 150 mmHg de systo);
• prévention du spasme artériel par la nimodipine (Nimotop ® ,
inhibiteur calcique)
• Surveillance rigoureuse : pouls, TA, conscience, T° toutes les 8
h, examen neurologique pluriquotidien à la recherche d’un
déficit focal.
Hémorragie Méningée
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
A. Prise en charge interventionnelle
Elle s’impose le plus tôt possible après mise en évidence d’un
anévrisme, compte tenu du pronostic extrêmement grave d’un
resaignement.
Ce traitement est retardé (au-delà de la 2e semaine) s’il existe :
- des troubles de la conscience;
- des troubles neurovégétatifs sévères;
- un spasme artériel.
Le traitement peut être chirurgical ou neuroradiologique
(endovasculaire) en fonction de l’état du patient et surtout de
considérations anatomiques (localisation de l’anévrisme, aspect
du collet). La décision du traitement optimal est prise au sein
d’une équipe multidisciplinaire.
Hémorragie Méningée
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Survient dans un contexte évoquant
Céphalée, vertige, nausées et
vomissements, acouphènes, hallucination,
obnubilation pouvant aller jusqu’au coma
La coloration « cochenille » des
téguments, un syndrome pyramidal et une
hypertonie généralisées sont des signes
spécifiques
Intoxication au CO
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Intoxication au CO
La coloration « cochenille » des téguments
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Intoxication au CO
L’oxygénothérapie est efficace, mais si
le taux d’hémoglobine oxycarbonée est
supérieure à 1,35 mmol/L ; le caisson
hyperbare est nécessaire,
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
HIC Idiopathique
HIC bénigne ou Pseudo Tumor
Cerebri
Céphalées sévères, pulsatiles, peut
parfois réveiller le patient
Exacerbée par les mouvement de
Valsalva et la toux
Baisse transitoire de l’acuité visuelle
de quelques secondes ( éclipse
visuel), voir perte visuelle
périphérique ou même cécité
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
HIC idiopathique
Paralysie de la 6eme paire crânienne sans valeur
localisatrice
Œdème papillaire avec pression du LCR
augmentée
LCR, TDM et IRM cérébraux : sont normaux ***
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Isolées
Mouvements
oculaires d’une
jeune femme
ayant une
hypertension
intracrânienne
(HIC)
idiopathique.
Elle a une
paralysie du VI
bilatérale
secondaire à
l’HIC (trois
lignes du haut).
Deux jours
après une
ponction
lombaire, sa
diplopie s’est
nettement
améliorée et
ses
mouvements
oculaires sont
normaux (trois
lignes du bas).
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
HIC idiopathique
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
HIC idiopathique
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
HIC idiopathique
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
HIC idiopathique
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Hypotension Intracrânienne
Apres une PL ou par fistule de LCR
La pression d’ouverture du LCR est
basse
LCR et TDM cérébrale généralement
normaux
L’IRM montre des signes
pathognomoniques; avec abaissement
du tronc cérébral sur la lame
quadrilatère, épaissicement et prise
de contraste des méninges
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Hypotension Intracrânienne
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Hypotension Intracrânienne
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Encéphalopathie
hypertensive
Céphalées brutales
s’installant dans le
sillage d’une HTA ou
d’une éclampsie
Associe des troubles
visuelles bilatéraux et
une diplopie
Parfois crises
convulsives ou coma
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Encéphalopathie
hypertensive
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Encéphalopathie
hypertensive
Aspect IRM en
séquence FLAIR de
leucoencéphalopathie
postérieure
dans un contexte
d’HTA maligne
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Apoplexie hypophysaire
Peu fréquente
Infarctus ou Hémorragie de
l’hypophyse survenant dans un
adénome hypophysaire parfois
latent
Associant un violant mal de tête en
situation sus nasale
Avec ophtalmoplégie, baisse de
l’acuité visuelle
Altération de la conscience
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Apoplexie hypophysaire
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Apoplexie hypophysaire
Isolées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Accident Vasculaire Cérébral
Dissection carotidienne et vertébrale
Thrombose veineuse cérébrale
Malformation Artério Veineuse
Céphalées Aigues
Brutales
Associée à un déficit
neurologique focalisé
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Hématome Intra Parenchymateux
Infarctus cérébral
Accident Vasculaire Cérébral
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales Céphalées ou cervicalgies***
précédant ou accompagnant l’ischémie
Puis déficit neurologique
Le signe de Claude Bernard Horner et
la douleur sont très évocateur
Intérêt de : TDM cérébrale,
Echodoppler des vaisseaux du cou et
IRM cérébrale avec coupes natives
Dissection carotidienne
Et vertébrale
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Dissection carotidienne
Et vertébrale
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Dissection carotidienne
Et vertébrale
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
La présentation clinique des TVC est
polymorphe, soit:
Syndrome d’HIC isolé sans signes de
localisation
Révélée par des signes focaux tels que: hémi
syndrome sensitif, hémianopsie latérale
homonyme, aphasie, crise d’épilepsie
partielles ou généralisées
En cas de thrombose du sinus longitudinal
supérieur, on peut rencontrer des troubles de
la conscience et des hémiplégies alternantes
Celle du sinus caverneux; chémosis, ptosis et
ophtalmoplégie
Thrombose Veineuse
Cérébrale
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Thrombose Veineuse
Cérébrale
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Brutales
Thrombose Veineuse
Cérébrale
Associées
Céphalée
Aigue
Etiologies
Installation
rapide
Céphalée avec fièvre et syndrome méningée : PL
indispensable
Maladie de Horton
Première crise de :
• Migraine
• Névralgie du trijumeau
• D’Algie vasculaire de la face
Hemicrania continua
SUNCT syndrome
céphalée par : atteinte cérébrale du VIH, Cocaine,
Antidépresseurs,,,
Névralgie d’Arnold
Glaucome à angle fermé
Sinusite aigue ....
Céphalées Aigues
D’installation rapide
Céphalée
Aigue
Etiologies
Installation
rapide
Ponction Lombaire indispensable ***
Céphalée avec fièvre et
syndrome méningée
Raideur Méningée ?
Signe de Brudzinski
Signe de Kerning
Céphalée
Aigue
Etiologies
Installation
rapide
Age supérieur à 50 ans
Lourdeur temporale
Artère temporale indurée, douloureuse non
pulsatile
Cécité monoculaire transitoire
Altération de l’état général ,Pseudo PR
syndrome inflammatoire; VS et CRP très
augmenté
le diagnostic de certitude: Biopsie de
l’artère temporale: « artérite
gigantocellulaire »
Maladie de Horton
Céphalée
Aigue
Etiologies
Installation
rapide
Maladie de Horton
Destruction de la
limitante élastique
Céphalée
Aigue
Etiologies
Installation
rapide
Hémicrânie
Pulsatile
Évocatrice si précédée par une aura
visuelle ou sensitive
Première crise de
Migraine
SUNCT syndrome
Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache
attacks with Conjunctival injection and Tearing
Céphalée périorbitaire de 30 seconde à 1 min,
se renouvelant jusqu’à 30 accés/heure
Rhinorrhée, rougeur conjonctivale et
larmoiement parfois sanglant
Céphalée
Aigue
Etiologies
Installation
rapide
Première crise de
Névralgie du V
Céphalée
Aigue
Conclusion Les céphalées aigues sont des urgences
qui nécessitent un interrogatoire, un
examen clinique soigneux et des
investigations ciblées, afin d’écarter les
affections mettant en jeu le pronostic vital
telles que l’hémorragie méningée et les
méningites et du pronostic fonctionnel,
À cause de la morbidité associée au délai
diagnostique d’ischémie ou d’hémorragie,
un diagnostic rapide s’impose.
Conclusion