Post on 10-Aug-2015
description
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Heru Alfares
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : perumahan city view D10, teluk jambe-Karawang.
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : S1-Kedokteran
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 1
B. ANAMNESIS
Anamnesis diambil dari autoanamnesis, pada tanggal 26 November 2012
pukul 14.00
1. Keluhan Utama : Bersin berulang
2. Keluhan Tambahan :
Hidung tersumbat
Hidung keluar sekret
Hidung keluar darah
3. Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan bersin berulang,
bersin datang seringkali pada pagi hari sewaktu bangun tidur, bersin
dirasakan paroksismal (≥5x bersin dalam satu serangan), bersin
dipengaruhi oleh cuaca dingin dan debu terutama bila os tidur
menggunakan ac. Bersin berulang ini sudah dirasakan sejak usia 9 tahun.
Os merasa frekuensi bersin lebih sering dan berat. Os mengaku mengalami
bersin terutama dipagi hari ±4 hari dalam seminggu. Bersin diakui os
disertai rasa gatal pada hidung dan os sering menggosok hidungnya.
Os juga mengaku mengalami hidung tersumbat sehingga os merasa
kesulitan dalam bernafas dan sering kali bernafas menggunakan mulut.
Hidung tersumbat ini dirasakan os bersamaan dengan bersin di pagi hari.
Selain itu juga os mengaku keluar sekret berwarna bening, dengan
konsistensi encer, dengan jumlah yang banyak dan tidak berbau. Sekret
yang keluar melalui hidung ini dirasakan os bersamaan dengan datangnya
bersin dan hidung tersumbat. Kadang os juga merasakan rasa gatal pada
mata sehingga sering menggosok kedua matanya sehingga menjadi merah.
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 2
Hidung keluar darah dirasakan oleh os apabila menggosok hidungnya
yang gatal dengan keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dengan
jumlah yang cukup banyak, konsistensinya kental dan tidak berbau. Os
menghentikan perdarahan dengan cara menekan hidungnya atau
menggunakan tissue sebagai tampon. Perdarahan biasanya berlangsung
selama 2 menit. Keluhan yang dirasakan oleh os tidak mengganggu
aktifitasnya sebagai mahasiswa dan fungsi sosialnya.
Os meraskan sering nyeri di ulu hati, os mengaku memiliki riwayat sakit
maag. Os tidak pernah muntah darah dan buang air besar berwarna hitam
ataupun darah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku mempunyai riwayat alergi debu dan hidangan laut. Pasien
akan merasa gatal pada seluruh tubuh dan tubuh menjadi bengkak setelah
memakan hidangan laut terutama udang.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Adik pasien mempunyai riwayat alergi debu dan makanan laut.
6. Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat warung untuk mengurangi keluhan apabila serangan
alergi datang, dan keluhan berkurang setelah meminum obat.
7. Riwayat Alergi
Alergi makanan laut terutama udang
Alergi dingin (+)
Alergi obat-obatan disangkal
Alergi debu (+)
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 3
Ashma (-)
8. Riwayat kebiasaan dan peribadi
Os menyangkal mengkonsumsi rokok
Os menyangkal mengkonsumsi alkohol
Os jarang berolah raga
C. STATUS GENERALIS
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 36,4°C
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Mata
Konjungtiva : Injeksi konjungtiva -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor 3mm
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 4
Refleks Pupil : +/+
Telinga
Hidung
Rongga Mulut
Tenggorokan LIHAT STATUS THT
Maksilo fasial
Leher
THORAKS
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : tidak dapat dinilai
Batas kanan : tidak dapat dinilai
Batas kiri : tidak dapat dinilai
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 5
Auskultasi : BJ1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak
ada
ABDOMEN
Inspeksi : buncit
Palpasi :
Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium(+)
Ascites : Tidak ditemukan
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit
Extremitas
Refleks Fisiologis : Baik
Refleks Patologis : Tidak ada
Oedem : tidak ada di keempat ekstremitas
Motorik : 5 di keempat-empat ekstremitas
Parese : tidak ada di keempat ekstremitas
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 6
1. STATUS LOKALIS THT
A. TELINGA
Aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normotia Normotia
Besar Simetris Simetris
Fistel ( - ) ( - )
Sikatrik ( - ) ( - )
Palpasi
Benjolan ( - ) ( - )
Nyeri tarik ( - ) ( - )
Pre –aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan tragus ( - ) ( - )
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 7
Benjolan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketok ( - ) ( - )
Retroaurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal Normal
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Abses ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketok mastoid ( - ) ( - )
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 8
Kanalis Akustikus Eksternus
Dextra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal Normal
Serumen ( - ) ( - )
Sekret ( - ) ( - )
Granulasi ( - ) ( - )
Mukosa Tenang Tenang
Oedem ( - ) ( - )
Jaringan granulasi ( - ) ( - )
Benda asing ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri Tekan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketok ( - ) ( - )
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 9
Membran Timpani
Dextra Sinistra
Retraksi (-) Retraksi (-)
Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Perforasi ( - ) ( - )
Kolesteatom ( - ) ( - )
Granulasi ( - ) ( - )
Hiperemis ( - ) ( - )
Nyeri ketok ( - ) ( - )
Tes pendengaran
Dextra Sinistra
Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes penala
Tes Rinne ( + ) ( + )
Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Tes Schwabach Sama Sama
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 10
B. HIDUNG
Dextra Sinistra
Hidung Luar
Inspeksi
Bentuk Normal/simetris Normal/simetris
Deformitas ( - ) ( - )
Oedem ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Perdarahan ( - ) ( - )
Allergic salute ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Krepitasi ( - ) ( - )
Rinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Mukosa Edema Edema
Basah Basah
Septum nasi Deviasi (+) Deviasi (-)
Konka inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 11
Sekret ( + ) ( + )
Sekret bening Sekret bening
Jumlah banyak Jumlah banyak
Encer Encer
Tidak berbau Tidak berbau
Pasase udara ( + ) ( + )
Massa ( - ) ( - )
Perdarahan ( - ) ( - )
Krusta ( - ) ( - )
Rinoskopi Posterior (Tidak Dilakukan)
Koana
Adenoid
Orificium Tuba
Torus Tubarius
Fossa Rossenmuller
TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan)
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 12
C. MULUT
Rongga mulut
Oral Hygiene : baik
Mukosa Bucogingiva : tenang
Gigi
Karang gigi : (-)
Karies gigi : (-)
Fraktur : (-)
Palatum ` : lebih tinggi dari normal
D. TENGGOROK
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis ( - ) ( - )
Kripta ( - ) ( - )
Detritus ( - ) ( - )
Perlekatan ( - ) ( - )
Lidah
Bentuk : Normal
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 13
Warna : Merah muda, tidak terdapat geographic tongue
Gerakan : ( + )
Parese : ( - )
Massa : ( - )
Orofaring
Dinding faring : Tidak hiperemis
Granula : ( - )
Post Nasal Drip : ( - )
Uvula : Tenang
Arkus Faring : Tenang
Refleks Muntah : ( + )
LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan)
Tonsilalingualis :
Valekula :
Plikaariepiglotis :
Epiglottis :
True vocal cord :
False vocal cord :
Aritenoid :
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 14
Oesophagus :
Trakea :
E. MAXILO-FACIAL
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Simetris Simetris
Parese N VII ( - ) ( - )
Racoon eyes ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Palpasi
Krepitasi ( - ) ( - )
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Parestesi ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Maloklusi ( - ) ( - )
Allergic shinner ( + ) ( + )
Facies adenoid ( + ) ( + )
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 15
F. LEHER
Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Submental Tidak membesar - - -
Submandibula Tidak membesar - - -
Upper jugular Tidak membesar - - -
Mid jugular Tidak membesar - - -
Lower jugular Tidak membesar - - -
Supra klavikula Tidak membesar - - -
Trigonum Tidak membesar - - -
Superior Tidak membesar - - -
Palpasi
Massa KGB
Submental - Tidak membesar
Submandibula - Tidak membesar
Upper jugular - Tidak membesar
Mid jugular - Tidak membesar
Lower jugular - Tidak membesar
Supra klavikula - Tidak membesar
Trigonum - Tidak membesar
Superior - Tidak membesar
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 16
D. RESUME
Pasien dengan keluhan bersin berulang dan keluhan tambahan hidung
tersumbat keluar cairan encer dengan jumlah yang banyak serta rasa gatal
dihidung. Memiliki riwayat alergi dingin dan hidangan laut. Pada
pemeriksaan ditemukan adanya allergic shinner, pasien tampak facies
adenoid, letak palatum lebih tinggi. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior
didapatkan mukosa hidung yang hipertrophi dan basah, adanya septum
deviasi kearah kanan, dan sekret berwarna jernih, encer dengan jumlah
yang banyak dan tidak berbau. Terdapati nyeri tekan epigastrium. Adik
pasien mempunyai riwayat alergi debu dan makanan laut.
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis alergi
2. Rhinitis vasomotor
F. DIAGNOSIS KERJA
Rhinitis alergi persisten ringan dengan gastritis
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. In vitro
Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat.
Demikian pula pemeriksaan IgE total (prist-paper radio imunosorbent
test) sering kali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi
pada pasien lebih dari satu macam penyakit, misalnya selain rinitis
alergi juga menderita asma bronkial atau urtikaria. Pemeriksaan ini
berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil
dari suatu keluarga dengan derajat alergi yang tinggi. Lebih bermakna
adalah dengan RAST (Radio Immuno Sorbent Test) atau ELISA
(Enzyme Linked Immuno SorbentAssay Test).
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 17
Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan
diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap.
Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan
kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (5 sel/lap) mungkin
disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN
menunjukkan adanya infeksi bakteri.
b. In vivo
Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes
cukit kulit, uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri
(Skin End-point Titration/SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan
dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang
bertingkat kepekatannya. Keuntungan SET, selain alergen penyebab
juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui.
Untuk alergi makanan, uji kulit seperti tersebut diatas kurang
dapat diandalkan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi
dan provokasi (Challenge Test´).
H. PENATALAKSANAAN
1. Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan
allergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.
2. Medikamentosa
a. Antihistamin
Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamine H-1,
yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel
target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering
dipakai sebagai lini pertama pengobatan rhinitis alergi. Pemberian
dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan
secara peroral.
Antihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan
antihistamin generasi 1 (klasik) dan generasi 2 (non-sedatif).
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 18
Antihistamin generasi 1 bersifat lipofilik, sehingga dapat
menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan
plasenta serta mempunyai efek kolinergik. Yang termasuk
kelompok ini antara lain adalah difenhidramin, klorfeniramin,
prometasin, siproheptadin, sedangkan yang dapat diberikan secara
topical adalah azelastin. Antihistamin generasi 2 bersifat lipofobik,
sehingga sulit menembus sawar darah otak. Bersifat selektif
mengikat resptor H-1 perifer dan tidak mempunyai efek
antikolinergik, antiadrenergik dan pada efek pada SSP minimal
(non-sedatif).
Antihistamin diabsorpsi secara oral dengan cepat dan
mudah serta efektif untuk mengatasi gejala obstruksi hidung pada
fase lambat. Antihistamin non sedative dapat dibagi menjadi dua
golongan menurut keamananya. Kelompok pertama adalah
astemisol dan terfenadin yang mempunyai efek kardiotoksik.
Toksisitas terhadap jantung tersebut disebabkan repolarisasi
jantung yang tertunda dan dapat menyebabkan aritmia ventrikel,
henti jantung dan bahkan kematia medadak (sudah ditarik dari
peredaran). Kelompok kedua adalah loratadin, setirisin,
fexofenadin, desloratadin, dan levosetirisin..
a. Dekongestan
Golongan obat ini tersedia dalam bentuk topikal maupun
sistemik. Onset obat topikal jauh lebih cepat daripada preparat
sistemik., namun dapat menyebabkan rhinitis medikamentosa bila
digunakan dalam jangka waktu lama.
Obat dekongestan sistemik yang sering digunakan adalah
pseudoephedrine HCl dan Phenylpropanolamin HCl. Obat ini dapat
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah. Dosis obat ini 15
mg untuk anak 2-5 tahun, 30 mg untuk anak 6-12 tahun, dan 60 mg
untuk dewasa, diberikan setiap 6 jam. Efek samping dari obat-
obatan ini yang paling sering adalah insomnia dan iritabilitas.
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 19
b. Antikolinergik
Preparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromide,
bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi
reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor.
c. Kortikosteroid
Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama
sumbatan hidung akibat respon fase lambat tidak berhasil diatasi
dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal
(beklometason, budesonid, flunisolid, flutikason, mometason,
furoat dan triamsinolon). Kortikosteroid topikal bekerja untuk
mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah
pengeluaran protei n sitotoksik dari eosinofil, mengurangi aktifitas
limfosit, mencegah bocornya plasma. Hal ini menyebabkan epitel
hidung tidak hiperresponsif terhadap rangsangan allergen (bekerja
pada respon cepat dan lambat). Preparat sodium kromoglikat
topikal bekerja menstabilkan mastosit (mungkin menghambat ion
kalsium) sehingga pelepasan mediator dihambat. Pada respons fase
lambat, obat ini juga menghambat proses inflamasi dengan
menghambat aktifasi sel netrofil, eosinofil dan monosit. Hasil
terbaik dapat dicapai bila diberikan sebagai profilaksis.
d. Lainnya
Pengobatan baru lainnya untuk riniris alergi adalah anti
leukotrien (zafirlukast/montelukast), anti IgE, DNA rekombinan.
Menurut penelitian yang dilakukan pada tahun 2006,
membuktikan bahwa pseudoephedrine dan montelukast memiliki
efek yang serupa dalam mengatasi gejala dan memperbaiki kualitas
hidup pasien.
3. Operatif
Tindakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka
inferior), konkoplasti atau multiple outfractured, inferior turbinoplasty
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 20
perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil
dikecilkan dengan cara kaeuterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor
asetat
4. Imunoterapi
Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala
yang berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain
tidak memberikan hasil yang memuaskan. Tujuan dari imunoterapi adalah
pembentukkan IgG blocking antibody dan penurunan IgE. Ada 2 metode
imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sublingual.
SARAN:
Agar pasien menghindari allergen yang menyebabkan timbulnya gejala alergi
seperti udara yang dingin, debu dan hidangan laut. Dan pasien mendapatkan
terapi agar kekambuhan gejala dapat diperkecil.
Prognosis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanactionam : ad bonam
Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 21