Post on 03-Jan-2016
description
PRESENTASI KASUS
VERTIGO DENGAN DM typeII DAN
HIPERTENSI grade II
Dipresentasikan pada tanggal: 14 Juli 2007
Oleh:
Hepta Nova S. K. D01.30277.00025.09
Pembimbing:
dr. H. Aswad Muhammad, Sp. S
Lab/SMF Penyakit SarafProgram Studi Kedokteran Umum
Universitas MulawarmanRSUD AW SJAHRANIE
Samarinda 2007I. REKAM MEDIS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : menikah G0 P4 A0
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Kutai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ulin Samarinda
MRS : 12 Juni 2007
ANAMNESA
Keluhan Utama : Kepala terasa berputar
RPS : Kepala terasa berputar sejak sehari sebelum
MRS, pemandangan sekeliling juga terlihat
berputar. Saat berdiri, duduk, maupun
2
berbaring, juga terasa berputar. Bila berdiri,
badan terasa terdorong ke sebelah kiri. Mata
terbuka atau mata tertutup juga terasa berputar.
Disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali.
Pandangan terhadap sekeliling tidak terlihat
ganda. Kepala terasa berputar sebenarnya
sudah dirasakan sejak setahun yang lalu, namun
hanya muncul 5-6 bulan sekali. Timbul dan
hilang dengan sendirinya. Tangan dan kaki
dapat digerakkan. Pasien tidak pernah
menderita lumpuh separuh badan sebelumnya.
Pasien tidak pernah merasa kesemutan tangan
dan kaki. Pasien tidak merasa telinga
berdengung, tidak ada keluar cairan atau nanah
dari telinga.
RPD : Baru mengetahui mengidap penyakit kencing
manis sejak 3 tahun lalu, rutin minum obat
dengan dosis 1 kali sehari, tidak ingat nama
obatnya. Pasien tidak mengetahui kalau
menderita tekanan darah tinggi.
RPK : Keluarga pasien tidak ada yang menderita
kencing manis, tidak ada yang menderita
tekanan darah tinggi, juga tidak ada yang
menderita lumpuh separuh badan.
PEMERIKSAAN FISIK
TGL 19-06-2007
Kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
3
Tekanan Darah : 180/90mmHg Suhu axiler : 36,3°C
Nadi : 84 kali per menit Pernafasan : 20 kali
per menit
Status Internus
Conjungtiva anemis -/- Sclera Ikterik -/-
Pernafasan simetris vesikuler rh-/-, wh-/-
S1 S2 reguler gallop - murmur –
Abdomen soepel
Nyeri tekan ulu hati
Hepar lien tak teraba
Bising usus + normal
Ekstremitas Superior edema -/- akral hangat
Ekstremitas Inferior edema -/- akral hangat
Status Neurologis
Meningeal sign
Kaku kuduk : - Kernig : -
Reflex fisiologis
Reflex biceps : +/+ Reflex patella : -/-
Reflex patologis
Reflex Babinski : -/- Reflex Hoffman : D- / S +
Reflex Tromner : D- / S +
4
Nervus Cranialis
N I : subyektif +/+ obyektif +/+
N II : visus normal
N III, IV, dan VI : kornea D et S deviasi ke sinistra
nistagmus +
: pupil: diameter 3mm, isokor, reflex cahaya +/+
N V : membuka mulut +, mengunyah +, menggigit +
sensibilitas +/+
N VII : m. occulomotor N, m. orbicularis oculi N, m.
nasalis N
m. orbicularis oris N, m. risorius N
N VIII : detik arloji D + / S –
N IX : uvula tidak terlihat
N X : reflex menelan +
N XI : memalingkan muka ke kanan-kiri +
mengangkat bahu +/+
N XII : lidah tidak deviasi
MOTORIK SENSORIK
5 4 + + Dilakukan tes dengan
benda tumpul dan benda
tajam
5 4 + +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB (12-06-2007)
Leukosit
GDS
:
:
16.300 (me↑)
470 (me↑)
SGOT
SGPT
:
:
38 (me↑)
44 (me↑)
EKG (12-06-2007):
Sinus Tachicardia
Atrial flutter
5
CT Scan 18 Juni 2007 dengan ekspertise:
1. Acute infark di hemispherium cerebelli kiri dengan edema
2. tidak tampak perdarahan, massa, maupun malformasi vaskuler
intra axial/extra axial.
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : hemiparese sinistra dengan parese N III, IV, VI,
VIII.
Diagnosa Topis : infark cerebelli sinistra
Diagnosa Etiologis : susp. trombosis
TERAPI
IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit
Piracetam 12gr per hari
Betahistine 6mg 3 x 1 tab
Cefotaxim inj 3 x 1 amp
Cimetidine inj. 3 x 1 amp
Insulin short acting inj 3 x 20 IU (sliding scale)
Captopril 25mg 3 x 1 tab
Amlodipine 5mg 1 x 1 tab
PROGNOSA
ad vitam : Dubia ad malam
ad fungsionam : Dubia ad malam
6
II. TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Serebelum terletak pada fossa posterior tengkorak dibelakang pons
dan medulla. Serebelum divaskularisasi oleh sistem arteri
vertebrobasiler yang juga memvaskularisasi batang otak1.
Bagian serebelum2:
☀ Archicerebellum, berfungsi untuk mempertahankan agar
seseorang berorientasi di dalam ruangan. Lesi didaerah ini
akan menyebabkan ataxia tubuh, limbung, dan terhuyung-
huyung.
7
☀ Paleocerebellum, mengendalikan otot-otot antigravitasi
tubuh.
☀ Neocerebellum berfungsi sebagai pengerem pada gerakan
di bawah kemauan, terutama gerakan yang memerlukan
pengawasan dan penghentian serta gerakan halus dari
tangan. Lesi pada daerah ini akan menghasilkan dismetria,
tremor, dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan
mengubah-ubah yang cepat.
Sentral vertigo dapat disebabkan oleh perdarahan atau iskemik pada
nukleus vestibularis serebelum dan onsetnya bertahap1. Gangguan
endokrin seperti diabetes mellitus dapat menimbulkan vertigo.
Dasarnya adalah timbulnya aterosklerosis yang dapat terjadi di arteri
vertebrobasiler dan cabang-cabangnya yang memvaskularisasi
serebelum sehingga menimbulkan gangguan peredaran darah ke
serebelum3. akibatnya terjadi iskemik jaringan serebelum yang dapat
berlanjut ke infark sehingga terjadi defisit neurologis yang tergolong
ke dalam stroke non hemorhagik (SNH)1.
8
SNH dapat terjadi oleh karena4:
Emboli
Emboli dapat berasal dari penyakit jantung seperti penyakit katup
jantung pada mitral stenosis, myokard infark, atrial fibrilasi,
maupun gagal jantung.
Trombosis
Trombosis dapat terjadi pada pembuluh darah besar yaitu sistem
arteri carotis, maupun pembuluh darah kecil yaitu srteri
intraserebral. Trombosis dapat berupa arterial stenosis oleh karena
turbulensi aliran darah, aterosklerosis, serta agregasi platelet.
Faktor Resiko SNH4:
Usia lanjut
Hipertensi
Perokok
Hiperkolesterol
Pengidap penyakit jantung:
o Penyakit jantung koroner
o Hipertrofi ventrikel kiri
o Atrial fibrilasi
9
Serebelum memberikan informasi posisi setiap otot dan tulang yang
sedang melaksanakan gerakan agar gerakan dapat sesuai. Hilangnya
fungsi serebelum menimbulkan gangguan koordinasi dari gerakan
yang ada, misalnya3:
☀ Ataxia, yaitu suatu cara berjalan terhuyung-huyung, limbung
seperti orang mabuk dengan langkah yang lebar dan cenderung
jatuh ke sisi lesi.
☀ Nystagmus.
☀ Pleurothotonos, yaitu kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi.
Tes Romberg pada sentral vertigo dengan kelainan pada serebelum,
pasien tidak seimbang walaupun mata terbuka atau tertutup, bahkan
untuk menjaga keseimbangan saat duduk pun pasien mengalami
kesulitan5.
Finger to nose: untuk tes koordinasi. Pada kelainan di batang otak
atau serebelum, terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan
(ataxia).
Pemeriksaan Penunjang4:
Kimia darah lengkap (lipid profile, glukosa darah)
EKG untuk mengetahui ada tidaknya penyakit jantung seperti atrial
fibrilasi atau infark myokard.
CT Scan Kepala Non Kontras untuk mengetahui ada tidaknya
infark atau perdarahan pada otak.
Trans Cranial Doppler Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi
vaskuler apakah ada kelainan seperti emboli, stenosis, atau
aterosklerosis pada middle cerebral arteri, intracranial carotid
arteri, atau vertebrobasiler arteri.
MRI untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan pada otak, atau
infark dan area sekelilingnya yakni penumbra iskemik.
Penatalaksanaan stroke6
10
☀ Posisi kepala pada stroke non hemorhagik sesuai dengan
penelitian bahwa perfusi otak maksimal pada posisi supine. Tetapi
posisi ini tak direkomendasikan untuk perdarahan intrakranial
karena dapat meningkatkan tekanan intra kranial.
☀ Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi
pada stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang
menetap yaitu tekanan darah sistolik > 220mmHg atau diastolik >
120mmHg.
☀ Selama stroke iskemik fase akut, hiperglikemia dapat
memperberat kondisi pasien. Pada iskemik fokal, glukosa darah
harus dinormalkan dengan insulin untuk memperkecil daerah
infark otak tetapi menghindari hipoglikemi.
☀ Trombolitik agen, bila streptokinase bermanfaat pada myokard
infark, maka alteplase bermanfaat sebagai trombolitik pada SNH
akut. Dosisnya 0,9mg.KgBB IV selama 60 menit. Diberikan dalam
jangka waktu 3 jam sejak onset4.
☀ Pemberian antikoagulan heparin untuk mencegah berulangnya
cardioemboli stroke. Dosisnya 2 x 0,4cc sub kutan selama 5-7 hari.
Monitoring trombosit hari 1 dan 3, jika < 100.000 maka hentikan
pemberian.
☀ Peranan neuroprotektan pada stroke akut yaitu mencegah
kematian sel akibat iskemik.
Piracetam
Memperbaiki neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi
platelet, memperbaiki mikrosirkulasi. Indikasi stroke iskemik
akut dalam 7 jam pertama dari onset stroke.
Dosis dan cara pemberian:
Pemberian pertama 12gr per infus habis dalam 20
menit
Selanjutnya 12gr/24 jam dengan drip kontinyu s/d hari
ke 4
11
Hari ke 5 s/d akhir minggu ke 4 diberikan 4,8gr 3
x/hari PO.
Minggu 5 s/d 12 diberikan 2,4gr 2 kali sehari PO.
Citicoline
Menurunkan pembentukan asam laktat, menghambat
radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemik,
meningkatkan aliran darah otak, meningkatkan konsumsi O2.
Indikasinya stroke iskemik < 24 jam setelah onset. Dosis dan
cara pemakaian: 250 – 1000mg per hari IV terbagi dalam 2 – 3
kali sehari selama 2 – 14 hari.
Penatalaksanaan vertigo7, 8:
Anti histamin:
☀ Meclizine 25mg PO 4 hingga 6 kali sehari. Menirunkan
eksitabilitas labirin dan menghambat konduksi jalur telinga dalam
dengan serebelum.
☀ Dimenhidrinat 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari. Mengurangi
stimulasi vestibuler dan menekan fungsi labirin.
Anti kolinergik: bekerja secara sentral dengan menekan konduksi
jalur vestibular-serebelar.
☀ Scopolamin 0.6mg PO 4 hingga 6 kali sehari atau 0.5mg Trans
Dermal 3 hari sekali.
Benzodiazepin: mendepresi segala level CNS termasuk formatio
retikularis dengan cara meningkatkan aktivitas GABA yaitu
neurotransmiter inhibitor di sistem vestibularis.
☀ Diazepam 5-10mg PO/IV/IM 4 hingga 6 kali sehari.
Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh
darah telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan
permeabilitas sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di
dalam labirin pada penyakit Meniere.
12
Phenotiazine: antidopaminergik yang efektif dalam menangani
emesis.
☀ Prometazin 25mg atau 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari untuk
mengatasi emesis.
III. PEMBAHASAN
Dari anamnesa terhadap pasien didapatkan:
☀ Tidak ada keluhan otogenik dari pasien, misalnya telinga terasa
penuh, telinga rasa grebeg-grebeg, atau penurunan pendengaran.
☀ Riwayat penyakit pasien adalah diabetes mellitus yang diketahui
sejak 3 tahun lalu dan rutin minum obat anti hiperglikemi oral.
☀ Sensasi badan dan pemandangan terasa berputar hingga
membuat pasien tak mampu duduk ataupun berdiri karena akan
seperti terdorong ke sebelah kiri.
☀ Sensasi berputar tersebut dirasakan sejak setahun yang lalu
namun hilang timbul dengan sendirinya.
Ini menggiring arah diagnosa menuju sentral vertigo. Karena
didapatkan salah satu gejala serebelar pleurothonos, yaitu
kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi.
Selain itu, gangguan endokrin yaitu penyakit Diabetes Mellitus
yang diderita pasien dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis
pada endotel pembuluh darah sehingga aliran darah menjadi tidak
lancar, terjadi iskemik yang berlanjut ke infark.
Bila ini terjadi di sistem arteri vertebro-basiler yang
memvaskularisasi serebelum ataupun batang otak, maka akan terjadi
gangguan keseimbangan tubuh.
Inilah yang kemungkinan menyebabkan hilang-timbulnya
sensasi vertigo yang dialami pasien sejak setahun lalu, karena proses
infark di daerah serebelum tersebut terjadi sedikit demi sedikit dan
bertahap.
13
Dari pemeriksaan fisik ditemukan:
☀ Tekanan darah yang tinggi, tergolong Hipertensi Grade II
☀ Deviasi konjugat ke sinistra
☀ Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra
☀ Lateralisasi ke sinistra
Tekanan darah tinggi yang tidak dikontrol lambat laun dapat
menyebabkan terjadinya kerusakan endotel pembuluh darah sehingga
terjadi trombosis yang kelanjutannya dapat mengakibatkan iskemik
maupun infark.
Deviasi konjugat ke sinistra kemungkinan dikarenakan infark
berada di lokasi serebelum dimana terdapat nukleus dari nervus III,
IV, dan VI. Sehingga terjadi gangguan okulomotor.
Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra karena pada
serebelum terdapat nukleus vestibularis, kemungkinan infark
mengenai lokasi nukleus vestibularis ini sehingga terjadi gangguan
pendengaran.
Lateralisasi ke sinistra yang merupakan hemiparese ipsilateral
terjadi karena area infark berada setelah dicussatio piramidalis
sehingga yang terjadi adalah ipsilateral, dan bukan kontralateral.
14
Dari pemeriksaan penunjang ditemukan:
☀ Peningkatan leukosit
☀ Peningkatan GDS
☀ Peningkatan SGOT dan SGPT
☀ EKG atrial flutter
☀ CT Scan infark cerebelli sinistra
Peningkatan leukosit dikarenakan melemahnya imunitas tubuh
yang lazim terjadi pada penderita Diabetes Mellitus.
Peningkatan GDS hingga 470 padahal pasien sudah teratur makan
obat hiperglikemi oral, ini menjadi penanda bahwa edukasi, diet
makanan, latihan jasmani, maupun obat sudah tak mampu lagi
mengendalikan kadar gula darah pasien sehingga dalam kasus ini
perlu dilakukan pemberian insulin.
Peningkatan SGOT dan SGPT yang agak sedikit meningkat
kemungkinan karena efek obat antihiperglikemi oral yang sudah 3
tahun dikonsumsi pasien yang bersifat hepatotoksik.
EKG atrial flutter merupakan salah satu penyakit jantung yang
dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemorhage.
CT Scan Kepala Non Kontras dengan ekspertise infark cerebelli
sinistra menyokong diagnosa ke arah sentral vertigo et causa infark
cerebelli sinistra.
Dari terapi:
☀ Pemberian piracetam
☀ Pemberian betahistin untuk mengatasi vertigo
15
☀ Pemberian cefotaksim
☀ Sliding scale insulin
☀ Kombinasi captopril dan amlodipine
Pemberian piracetam ditujukan untuk memperbaiki
neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi platelet, memperbaiki
mikrosirkulasi.
Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh
darah telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan
permeabilitas sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di
dalam labirin pada penyakit Meniere. Tapi dalam kasus ini pemberian
betahistine tidak tepat, karena bukan tergolong ke dalam penyakit
Meniere.
Pada pasien ini tidak ditemukan keluhan otogenik, sehingga untuk
mengatasi vertigo pada pasien ini dapat digunakan anti kolinergik
yang bekerja secara sentral menekan konduksi jalur vestibular-
serebelar ataupun benzodiazepin yang meningkatkan aktivitas GABA
sebagai inhibitor neurotransmiter di sistem vestibularis.
Pemberian cefotaksim sudah tepat untuk mengatasi infeksi pada
pasien ini yang memang rentan infeksi karena penurunan kekebalan
tubuh akibat penyakit Diabetes Mellitus yang diidapnya.
Sliding scale insulin, penting dilakukan karena pasien ini
mengalami infark dengan kondisi O2 yang turun, sedangkan glukosa
tinggi. Kadar glukosa yang tinggi ini dapat menimbulkan terjadinya
metabolisme anaerob yang memproduksi toksin-toksin yang dapat
memperluas daerah infark.
Kombinasi captopril dan amlodipin adalah usaha yang baik untuk
menurunkan tekanan darah pasien, namun dengan MAP yang harus di
atas 140 agar tidak terjadi perluasan iskemik maupun infark.
Prognosa:
Ad vitam: ad malam
Karena pada pasien ini kontrol glukosa darah tak mampu lagi
dilakukan oleh obat oral sehingga perlu diberikan insulin, dan ini
16
merupakan prognosis yang buruk bagi organ-organ vital pasien
karena mengakibatkan kerusakan mikrovaskuler, serta
makrovaskuler. Kerusakan makrovaskuler yaitu stroke sudah dialami
oleh pasien.
Ad fungsionam: ad malam
Karena terjadi infark di pusat pengatur keseimbangan tubuh yaitu
serebelum, tentu tak dapat diharapkan pulih sempurna karena sel
saraf pusat tak dapat beregenerasi, sehingga keluhan-keluhan
serebelar dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Marill, K. A. Central Vertigo. Massachusetts:
http://www.emedicine.com/emerg/topic858.htm . 21 Juni 2007.
2. Chusid, J. G. Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional.
Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 1990. 65-74.
17
3. Ngoerah. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Airlangga
University Press. 1990. 203-210.
4. Becker, J. U. Stroke, Ischemic. New York:
http://www.emedicine.com/emerg/topic558.htm. 21 Juni 2007.
5. Troost. B. T. Vertigo. Pensylvania: http://ivertigo.net. 29 Juni
2007.
6. PERDOSSI. Guidelines Stroke. Jakarta: PERDOSSI. 2004. 1-70.
7. Friedman. M. Dizziness, Vertigo, and Imbalance. Cleveland:
http://www.emedicine.com/neuro/topic693.htm . 21 Juni 2007.
8. Swartz, R. Longwell, P. Treatment of Vertigo. California:
American Family Physician. 2005. http://www.aafp.org . 21 Juni
2007.
18