Post on 07-Apr-2018
8/4/2019 case saia..
1/31
1
BAB I
LAPORAN KASUS
I. 1. Identifikasi
Nama : Ny. A
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Tebat Baru Ilir, Pagaralam
MRS : 29 Mei 2011
I. 2. Anamnesis
Keluhan utama:
Timbul benjolan sebesar kepalan tangan orang dewasa di payudara kanan sisi
luar atas.
Riwayat pejalanan penyakit:
Sekitar 7 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan berukuran kira-kira
sebesar kelereng pada payudara kanan sisi atas luar yang bertambah besar
sampai saat ini hingga berukuran kepalan tangan orang dewasa. Warna kulit
lebih merah dari sekitarnya, terasa nyeri, dan pasien tidak berobat. Tidak ada
benjolan di tempat lain.
Sekitar 2 minggu SMRS, pasien mengeluh terdapat borok pada benjolan yang
mengeluarkan darah, dan kulit payudaranya seperti jeruk purut, lalu pasien
berobat ke RSUD Pagaralam, dan dirawat.
1 hari SMRS, benjolan tersebut mengeluarkan darah lebih banyak, dan nyeri
bertambah hingga menganggu aktivitas penderita. Tidak ada pengeluaran
cairan dari puting susu. Tidak ada benjolan di tempat lain. Tidak ada demam.
8/4/2019 case saia..
2/31
2
Pasien juga mengeluh sesak napas, nafsu makan menurun, mual, dan berat
badan turun. Nyeri perut (-), sakit kuning (-), nyeri tulang (-). Karena keluhan
tidak berkurang, pasien dirujuk ke RSUP Muhammad Hoesin Palembang
Riwayat menstruasi :
Haid pertama kali pada umur 15 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6
hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar
2-3 kali per hari).
Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui :
Pasien menikah pada umur 25 tahun dan belum pernah melahirkan.
Riwayat penggunaan KB :
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit lainnya disangkal.
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
I. 3. Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA tgl 9 Juni 2011
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 97x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,5C
Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
8/4/2019 case saia..
3/31
3
y Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)Kelenjar getah bening :
y Leher : tidak ada kelainany Aksila : lihat status lokalis
Thoraks :
y Pulmo :o Inspeksi : pergerakan dinding dada statis dan dinamis
simetris
o Palpasi : stem fremitus hemithoraks dextra melemaho Perkusi : redup pada hemithorax dextra, sonor pada
hemithorax sinistra
o Auskultasi: vesikuler hemithoraks kanan melemah, vesikulerhemithoraks kiri (+) normal
y Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
8/4/2019 case saia..
4/31
4
STATUS LOKALIS
Regio mamma dextra :
Inspeksi : tampak benjolan berukuran kepalan tangan orang dewasa, warna
merah bercampur kuning dan hijau, peau de orange (+), nipple
discharge (-)
Palpasi : teraba massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+),
ukuran 15x12x12 cm.
Regio Aksila dextra :
Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi : teraba nodul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan,
ukuran 1x1x1cm
I. 4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2011
Hb : 4,5 g/dL ( : 12 16)
Ht : 17 vol% (37 43)Leukosit : 25.700/mm3 (5.000 10.000)
LED : 110 mm/jam (< 15)
Trombosit : 615.000/mm3 (200.000-500.000)
Diff. Count : 0/3/0/85/8/4
8/4/2019 case saia..
5/31
5
Pemeri imi li i l i
reum : 30 mg/ (15-39)
Kreati i : 1,0 mg/ (0,6-1,0)
Protei total : 6,4 g/ l (6,0-7,8)
Al umi : 3,4 g/ l (3,5-5,0)
Globuli : 3,0 g/ l
SGOT : 137 u/l (
8/4/2019 case saia..
6/31
6
I. 6. Diagnosis Klinis
y Tumor mamma dextra suspek ganas yang menginfiltrasi kulit dan dindingdada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terdapat metastasis
jauh (paru). (Stadium IV T4cN1M1)
I. 7. Tatalaksana
y Transfusi PRCy Chest Tubey Biopsi insisiy Kemoterapi
I. 8. Prognosis
Quo ad vitam : malam
Quo ad fungsionam : malam
8/4/2019 case saia..
7/31
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Anatomi Payudara
Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding
anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada
wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk
sferis. Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II
sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum
sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar
bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang
keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer
atau ekor payudara1.
8/4/2019 case saia..
8/31
8
Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-
masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus
laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan
kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut
ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka
untuk payudara2.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes
anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari
a.axillaris, dan beberapa a.intercostalis1,2.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan
n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik.
Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan
mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brachius
medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan
atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga
tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2.
8/4/2019 case saia..
9/31
9
Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n.
Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus
yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada
mastektomi dengan diseksi axilla1,2
.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian
lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan
ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-
rata 50 ( berkisar antara 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di
sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara
menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla
bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris dan yang berlanjut langsung ke
kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler. Jalur limfe
lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjara
sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke
m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan
payudara kontralateral2.
2.2 Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui
masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause.
Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi
ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus
berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus
menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada
beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.
Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri
8/4/2019 case saia..
10/31
10
sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.
Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada
kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin
dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu2,3.
2.3 Kanker Payudara
2.3.1 Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua
setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan Pathological
Based Registration kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%.
Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru
pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada
dalam stadium lanjut.
Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.
Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma
mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan4.
2.3.2 Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun
beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian
kanker payudara, yaitu2,3 :
1. Jenis KelaminHanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat
pada laki-laki.
2. Usia
8/4/2019 case saia..
11/31
11
Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian
kanker payudara meningkat pada usia di atas 35 tahun.
3. GenetikDua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan
dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada
BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara
mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1
tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi
peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang
mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan
mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara.
4. Reproduksi dan HormonalMenarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata
disertai dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini
yakni di bawah 12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara
sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lambat yaitu
diatas usia 55 tahun meningkatkan resiko sebanyak 2 kali lipat.
Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita
yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak
mempengaruhi risiko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap
adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat
disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan
tahun.
5. Diet.Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan
yang digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali
lipat5.
6. Virus.Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan
yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma
8/4/2019 case saia..
12/31
12
mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor penyabab pada
manusia tidak dapat dipastikan.
7. Sinar ionisasi,Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai
faktor penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian
epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada
setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor
penyebab pada manusia lebih jelas.
8. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovariumRiwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral
meningkatkan resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah
menderita kanker ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.
2.3.3 Manifestasi Klinis
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di
payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan
kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran
kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada
payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .
Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :
1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,
ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi
cekung, yang disebut dengan tanda lesung
2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis
tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem
kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit
jeruk
3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit
8/4/2019 case saia..
13/31
13
4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan
berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi
itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini
disebut tanda kembang kol
5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae
inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan.
Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau
laktasi2,3,5.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 :
1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasijaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilardalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kankereksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae
tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar
ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian
dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan
perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul
membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien
kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba
massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
Adanya gejala metastasis jauh :
1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis2. Paru : efusi, sesak nafas3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
8/4/2019 case saia..
14/31
14
4. Tulang : nyeri, patah tulang
2.3.4. Klasifikasi
Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada
kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di
payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut3 :
Kuadran luar atas 38,5%
Bagian sentral 29%
Kuadran luar bawah 14,2%
Kuadran dalam atas 14,2%
Kuadran dalam bawah 5%
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran
basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma
payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut2,3 :
A. Noninvasif1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)
B. Invasif(infiltratif)1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS; tidak dirinci
lebih lanjut)
2. Karsinoma lobulus invasif3. Karsinoma medularis4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)5. Karsinoma tubulus6. Tipe lain
Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering.
2.3.5. Prosedur Diagnostik6I. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesisa. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :
8/4/2019 case saia..
15/31
15
1) Benjolan2) Kecepatan tumbuh3) Rasa sakit4) Nipple discharge5) Nipple retraksi dan sejak kapan6) Krusta pada aerola7) Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venectasi8) Perubahan warna kulit9) Benjolan ketiak10)Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase :1) Nyeri tulang (vertebra, femur)2) Rasa penuh di ulu hati3) Batuk4) Sesak5) Sakit kepala hebat, dll
c. Faktor-faktor resiko1) Usia penderita2) Usia melahirkan anak pertama3) Punya anak atau tidak4) Riwayat menyusui5) Riwayat menstruasi6) Riwayat pemakaian obat hormonal7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan
kanker lain
8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik9) Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisika. Status generalis
8/4/2019 case saia..
16/31
16
b. Status lokalis1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa2) Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas tumor, jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan
mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan dinding dada.
3) Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit,peau dorange, ulserasi
4) Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge5) Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi,
terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar pada kelenjar
getah bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula
6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru,tulang, hepar, otak
II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging1. Recommended
a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor 3 cmb. Foto thoraxc. USG Abdomen
2. Optional/Atas Indikasia. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis
sangat mencurigai pada lesi > 5 cm
b. CT ScanIII. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy
Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga
ganas.
IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik)Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku
dan/parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
1. Core biopsy2. Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm
8/4/2019 case saia..
17/31
17
3. Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelumoperasi definitif, dan inoperable.
4. Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getahbening
Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, p53 (situasional).
V. LaboratoriumRutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis.
2.3.6. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut2:
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T
dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh
Tx
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Pagets)
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
Tumor primer tidak dapat dinilai
Tidak terdapat tumor primer
Karsinoma in situ
Ductal carcinoma in situ
Lobular carcinoma in situ
Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor
Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm
Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm
Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm
Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm
Tumor dengan ukuran diameter > 2 cm 5 cm
Tumor dengan ukuran diameter > 5 cm
Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada/kulit
8/4/2019 case saia..
18/31
18
T4a
T4b
T4c
T4d
Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralis
Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit,
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)
Mastitis karsinomatosa
Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah
diangkat)
Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional
Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla
ipsilateral, mobil
Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla
ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna
ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah
bening axilla
Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla
ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke
struktur lain
Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria
interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat
metastasis pada axilla
Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah
bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjargetah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis
pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada
kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening
axilla/mammaria interna
Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular
ipsilateral
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna
dan kelenjar getah bening axilla
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikularMx
M0
M1
Metastasis jauh belum dapat dinilai
Tidak terdapat metastasis jauh
Terdapat metastasis jauh
Grup Stadium
8/4/2019 case saia..
19/31
19
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Any T N3 M0
Stadium IV Any T Any N M1
2.3.7. TatalaksanaModalitas Terapi
1. Terapi lokal-regionalTerapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih
operable. Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-
conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi,
dan mastektomi.
Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan
tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang
untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. Terapi radiasi,
sebagai bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam
8/4/2019 case saia..
20/31
20
radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50
Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.
Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple
Mastektomy, Radical Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy.
Simple Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat
seluruh jaringan payudara termasuk papilla , areola mammae dan kulit.
Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple mastektomy
dengan pengangkatan KGB axilla Level I. Radical Mastektomy adalah
suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara
termasuk papilla, areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan
minor,serta KGB axilla level I dan II. Modified Radical Mastektomy
adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan
payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta KGB axilla I dan
II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.
Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat
dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau
di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki
dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus
abdominis atau jenis flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue
expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin diinjeksi pada
ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau
bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut
kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada rekonstruksi payudara,
terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional
untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi
radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan
dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan
untuk mengeluarkan implan.
Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery.
Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan
8/4/2019 case saia..
21/31
21
utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker
sehingga mengurangi kejadian rekurensi2,7.
2. Terapi adjuvant sistemik1). Terapi hormonal
Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium
awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai
terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal
berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang
mikrometastasis atau sel kanker dorman2,7.
a) TamoxifenTamoxifen merupakan selective estrogen receptor
modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor
estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif
untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen
memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti
tulang dan endometrium.
b) Aromatase inhibitor (AI)AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang
berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi
estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal,
dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase
merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause
dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko
kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak
memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif
pada wanita postmenopause7.
2) Kemoterapi adjuvantKombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah
taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6
8/4/2019 case saia..
22/31
22
siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari
sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28
hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21
hari sebanyak 6 siklus2,7.
3) Kemoterapi preoperatifSecara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam
downstaging tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun
mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat
jarang terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan
jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin bertambah2,7.
Pilihan Terapi6
1. Kanker Payudara Stadium 0Dilakukan :
- BCS (Breast Conserving Surgery)- Mastektomi simpel
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging
Indikasi BCS
- T : 3cm- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
b. Kanker Payudara Stadium Dini/OperabelDilakukan :
- BCS- Mastektomi Radikal
8/4/2019 case saia..
23/31
23
- Mastektomi Radikal Modifikasi
Terapi adjuvant :
- Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)- Pemberiannya tergantung dari :
o Node (+)/(-)o ER/PRo Usia premenopause atau postmenopause
- Dapat berupa:o Radiasio Kemoterapio Terapi hormonal
Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/PR (+)
ER (-)/PR (-)
Ke + Tam/Ov
Ke
Postmenopause ER (+)/PR (+)
ER (-)/PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Old Age ER (+)/PR (+)
ER (-)/PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Ke + Tam/Ov
Ke
Postmenopause ER (+)/PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Old Age ER (+)/PR (+)ER (-) dan PR (-)
Tam + KemoKe
High Risk Group
- Umur < 40 tahun- High grade
8/4/2019 case saia..
24/31
24
- ER/PR negatif- Tumor progresif- High thymidin index
Terapi Adjuvant
Radiasi
Diberikan pada keadaan :
- Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)- Tepi sayatan dekat (TT2)/ tidak bebas tumor- Tumor sentral/medial- KBG (+) dengan ekstensi ekstrakapsular
Kemoterapi
Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant :3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca
terapi primer
Terapi hormonal
- Additif : pemberian TamoxivenBila : ER (-), PR (+)
ER (+), PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR)
- Ablatif : ovarektomi bilateralApabila :
o Tanpa pemeriksaan reseptoro Premanopauseo Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)o Perjalanan penyakitslow growingandintermediate growing
8/4/2019 case saia..
25/31
25
c. Kanker Payudara LocallyAdvanced(lokal lanjut)- Operable LocallyAdvanced
o simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +terapi hormonal
- Ino perable LocallyAdvancedo Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonalo Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonalo Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi
hormonal
d. Kanker Payudara Lanjut Metastasis JauhTerapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut
termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi
untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal
dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi
dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis
simtomatik yang terbatas
Rehabilitasi dan Follow up6
Rehabilitasi
y Pro operatif : latihan bernafas dan batuk efektify Pasca operatif :
Hari 1-2:
- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengandaerah yang dioperasi
- Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh- Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik- Latihan relaksasi otot leher dan thoraks- Aktif mobilisasi
8/4/2019 case saia..
26/31
26
- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap)- Latihan relaksasi- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani- Bebas gerakan- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema
Follow up
y Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulany Tahun 3 5 kontrol tiap 3 bulany Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan
y Pemeriksaan fisik : tiap kali kontroly Foto thorax : tiap 6 bulany Lab, marker :tiap 2-3 bulany Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasiy USG Abdomen/Hepar : tiap 6 bulan atau ada indikasiy Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi
2.3.8. Prognosis1. Stadium kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
Stadium8 Angka kelangsungan hidup 5 tahun
0 93%I 88%
IIA 81%IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IV 15%
2. Tipe histopatologi
8/4/2019 case saia..
27/31
27
CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasif.
3. Reseptor hormon
Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis
lebih baik. 8
2.3.9. PencegahanBerbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi
para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara
dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting
karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI
merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan
sejak usia 20 tahun. SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena
pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu
dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan
atau kelainan. Teknik SADARI :
1. Pada waktu mandi
Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif
pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian
dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara
kiri dan sebaliknya.
2. Pada waktu bercermin
Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat
tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara
dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan
ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.
3. Pada waktu berbaring
Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang
dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,
gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada.
Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan
8/4/2019 case saia..
28/31
28
melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas
paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1,
gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.
Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing
payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan
sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini
dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.
Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,
jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter2,3.
American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan
untuk melakukan upaya sebagai berikut :
- Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan- Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter- Wanita > 40 tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter- Wanita 35-40 tahun ; dilakukan base line mammografi- Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi- Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi kalau bisa3
BAB III
ANALISIS KASUS
Ny. A, 39 tahun, datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan,
mengindikasikan benjolan tersebut berasal dari payudara. Benjolan muncul sejak
7 bulan SMRS, awalnya seukuran kelereng kemudian makin lama makin
membesar hingga sekarang ukurannya sebesar kepalan tangan orang dewasa,
mengindikasikan bahwa benjolan tersebut membesar menjadi lebih dari dua kali
lipat dalam waktu 200 hari sehingga dapat dicurigai bahwa benjolan tersebut
adalah suatu keganasan. Benjolan tersebut terasa nyeri, yang mengindikasikan
bahwa benjolan tersebut dapat bersifat jinak maupun ganas, sehingga kecurigaan
8/4/2019 case saia..
29/31
29
adanya suatu keganasan tidak dapat disingkirkan. Terdapat borok, perdarahan
pada benjolan, dan gambaran kulit payudara seperi jeruk purut pada 2 minggu
SMRS mengindikasikan bahwa tumor sudah menginfiltrasi kulit. Keluhan sesak
napas yang timbul pada 1 hari SMRS mengindikasikan bahwa kemungkinan
sudah terdapat metastasis pada paru dan pleura.
Usia pasien dan riwayat belum pernah melahirkan pada pasien merupakan
salah satu faktor resiko kanker payudara, sehingga kecurigaan suatu keganasan
pada payudara tidak dapat disingkirkan. Riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga disangkal, mengindikasikan kemungkinan tidak ada faktor genetik
terhadap kejadian tumor payudara pada pasien.
Pada pemeriksaan fisik pada regio mammae dextra ditemukan massa
tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak
tegas, terfiksir, nyeri tekan (+), ukuran 15x12x12 cm. Disimpulkan bahwa
penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar.
Pada regio aksila dextra ditemukan nodul soliter, kenyal, permukaan rata,
dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm , padahal pada anamnesis penderita
menyangkal terdapat benjolan di tempat lain. Hal ini dapat disebabkan karena
ukuran nodul yang masih kecil sehingga tidak disadari penderita. Terdapatnya
nodul ini mengindikasikan telah terjadi infiltrasi sel-sel tumor ke kelenjar getah
bening regional, sehingga dapat disimpulkan bahwa tumor ini merupakan suatu
keganasan.
Pada foto rontgen Thorax, didapatkan tanda coin lession dan efusi pleura,
yang mengindikasikan bahwa terdapat metastasis jauh ke paru.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb dan Ht turun, hal ini
dapat disebabkan karena penyakit yang diderita telah berlangsung lama (kronis).
Tingginya nilai leukosit dapat disebabkan adanya proses inflamasi pada tumor
payudara pasien. Pada pasien ini belum dilakukan USG abdomen, sehingga belum
diketahui ada atau tidaknya metastasis jauh ke hati. Bone Scanning juga dapat
dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis jauh ke tulang.
8/4/2019 case saia..
30/31
30
Gold Standard untuk diagnosis tumor payudara adalah Pemeriksaan
Histopatologik. Pada kasus ini, ukuran tumor sudah melebihi 3 cm, sehingga
dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui grading tumor.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan os disimpulkan menderita tumor mammae dextra suspek
ganas yang menginfiltrasi kulit dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional
ipsilateral, dan terdapat metastasis jauh (paru) (Stadium IV T4cN1M1) namun
untuk lebih pastinya harus dilakukan biopsi insisi untuk menentukan jenis
penatalaksanaan yang tepat untuk kasus ini. Namun biopsi insisi belum dilakukan
karena keadaan umum pasien masih buruk yang ditandai Hb dan Ht yang rendah
dan adanya efusi pleura. Karena itu pada pasien ini dilakukan perbaikan keadaan
umum dengan pemberian transfusi PRC dan pemasangan Chest Tube. Apabila
pasien sudah lebih stabil dan memenuhi persyaratan operasi, maka dapat
dilakukan biopsi insisi, dan selanjutnya rencana kemoterapi.
Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah malam dan quo ad functionam
penderita ini juga malam, karena berdasarkan epidemiologi pasien dengan tumor
mammae suspek ganas stadium IV, 5 years survival rate nya hanya 15%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta.2. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku AjarIlmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,
Edisi 3, EGC, Jakarta.
3. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah IlmuBedah. Binarupa Aksara, Jakarta.
4. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu ParipurnaR.S Kanker Dharmais. 2003.Penatalaksanaan KankerPayudara Terkini,
edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.
8/4/2019 case saia..
31/31
31
5. Schwartz, S I. 2005. Principle ofSurgery. The Mac Grow Hill Company,United States of America.
6. Albar, Z.A., dkk. 2004. Protokol PERABOI 2003. SMF Ilmu BedahUNPAD, Bandung
7. Swart R. 2010. Breast cancer.(http://emedicine.medscape.com/article/283561 Diakses tanggal 9 Juni
2011)
8. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer.(http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-
cancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 13 Juni 2011)