Post on 03-Feb-2016
description
SEORANG WANITA, USIA 58 TAHUN, DATANG DENGAN SESAK YANG BERTAMBAH BERAT SEJAK 3 JAM SMRS.
Oleh:
Alifvia Nabdakh
M. Ramadhandie Odiesta
Pembimbing:
dr. Della Sp, PD
Departemen Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP Moh. Hoesin Sumatera Selatan
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI PASIEN
• Nama : Ny K• Umur : 58 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : IRT• Alamat : Jl. Cahaya• Status : Menikah• No Registrasi : RD1501561• Tanggal MRS : 11 Oktober 2015 (12:00 WIB)
3
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 oktober 2015, pukul 11.00 WIB
Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)
Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)
Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)
Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit keluarga
Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup• Pernapasan : 24 x/menit, reguler, abdominal-torakal
Kusmaul(-)• Suhu tubuh : 36,7 oC• Berat badan : 45 kg• Tinggi badan : 150 cm• IMT : 20 (Normoweight)
Keadaan Spesifik Kulit
• Warna : Sawo matang• Efloresensi : Tidak ada• Pigmentasi : tidak ada• Jaringan parut : tidak ada• Turgor : tidak ada• Rambut : dalam batas normal• Lapisan lemak : dalam batas normal• Ikterus : tidak ada
Kelenjar getah Bening : dalam batas normal
Keadaan Spesifik
• Kepala• Normosefali, simetris, ekspresi muka tampak sakit sedang, warna rambut
hitam, alopesia (-). • Mata• Edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.• Hidung• Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), cavum nasi lapang, tidak
keluar cairan, epistaksis (-), • Mulut• Sariawan (-), gusi berdarah (-), atrofi papil (-), pembesaran tonsil (-).• Telinga• Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus akustikus externus lapang,
tidak ada keluar cairan. pendengaran baik.• Leher• JVP (5+2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-).
Keadaan SpesifikThoraks•Paru
•Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri. Barrel chest (-)
•Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan=kiri, sela iga melebar.
•Perkusi : hipersonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar ICS VIi linea
midclavicula dekstra .
•Auskultasi : vesikuler (+) normal, wheezing (-/-) ronkhi halus(+) pada bagian
basal paru
Keadaan Spesifik
Thoraks
•Jantung
•Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat•Palpasi: iktus cordis teraba, thrill (-).•Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan linea midsternalis dextra, batas kiri 2 jari lateral Linea axilaris anterior Sinistra,•Auskultasi: HR 88 x/menit, ireguler , murmur (-), gallop (-)
Keadaan Spesifik
• Abdomen• Inspeksi : cembung.• Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 JBAC,
lien tidak teraba• Perkusi : redup, shifting dullness (-)• Auskultasi : bising usus (+) normal• Genitalia• Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstremitas• Akral pucat (-/-), hangat, palmar eritem (-/-), edema pretibia
(-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG17
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hb
Eritrosit
Leukosit
Ht
Trombosit
LED
Hitung Jenis
13,9
4.78
13,0
39
176
26
0/0/82/8/10
14-18 g/dL
4.2-4.87 106/mm3
4.5-11 103/mm3
43-49 vol%
150-450 103/µL
Normal
Normal
Abnormal
Normal
Normal
Abnormal
Netrofil Abnormal
KIMIA DARAH
Metabolisme karbohidrat
Glukosa sewaktu
99
<200
Normal
Pemeriksaan Penunjang Rontgen Thorax
Diagnosis
Penatalaksanaan
Rencana Pemeriksaan
• Echocardiografi
• Pemeriksaan enzim jantung (Troponin I, CKMB)
Prognosis• Quo ad vitam : dubia • Quo ad functionam : dubia et malam• Quo ad sanationam : dubia et malam
ANALISIS KASUS
Gejala Sesak karena gangguan organ Pada kasus ini
jantung paru ginjal
Sesak Nafas + + + +
Sesak berkurang saat istirahat
+ - - +
Batuk / pilek +/- + - -
Sesak dipengaruhi cuaca dan emosi
- + - -
Sesak dipengaruhi aktivitas
+ - - +
Batuk darah +/- +/- - -
Penurunan BB - + - -
Keringat malam hari - + - -
Nyeri dada + -/+ - +
Demam - + - -
Ro thorax cardiomegali Infiltrat, kavitas
- cardiomegali
Kriteria Framingham
Kriteria mayorParoksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akut Gallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugular Kriteria minorEdema ekstremitas Batuk malam hariDispnea d’effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardi
TERIMA KASIH