Post on 03-Jun-2018
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 1/16
1
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. AH
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lr. Langgar No. 601 RT 15 RW 04 Ilir Barat II
Agama : Islam
MRS Tanggal : 7 Februari 2014
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, 18 Februari 2014))
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena kesulitan berjalan yang
diakibatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-
tiba.
± 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang bekerja,
penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa
disertai kehilangan kesadaran. Penderita mengalami sakit kepala, mual,
muntah, namun tidak disertai kejang. Penderita menyangkal adanya kesemutan
dan baal yang dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai
dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.
Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan, dan
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita
mengot ke kiri dan bicara pelo.
Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar namun
hanya merasakan sakit kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada
tulang panjang.
Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, penderita tidak minum obat
hipertensi secara teratur. Riwayat kencing manis, stroke, dan penyakit jantung
disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 2/16
2
III. PEMERIKSAAN
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º C
Nadi : 96 kali/menit
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Jantung : HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising
usus normal
Anggota Gerak : lihat status neurologikus
Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 3/16
3
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Tidak ada kelainan
-
-
-
Tidak ada kelainan
-
-
-
N. Optikus Kanan Kiri
Visus
Campus visi
Anopsia
Hemianopsia
Fundus Oculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina
6/6
V.O.D
-
-
-
-
-
6/6
V.O.S
-
-
-
-
-
N. Occulomotorius, Trochlearis, & Abducens Kanan Kiri
Diplopia
Celah mata
Ptosis
Sikap bola mata
- Strabismus
- Exophtalmus
- Enophtalmus
- Deviation conjugae
Gerakan bola mata
-
-
-
-
-
-
-
Baik ke segala
arah
-
-
-
-
-
-
-
Baik ke segala
arah
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 4/16
4
Pupil
- Bentuk
- Diameter
- Isokor/anisokor
- Midriasis/miosis
- Refleks cahaya
Langsung
Konsensuil
Akomodasi
- Argyl Robertson
Bulat
3 mm
Isokor
-
+
+
+
-
Bulat
3 mm
Isokor
-
+
+
+
-
N. Trigeminus Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
N. Fasialis Kanan Kiri
Motorik
- Mengerutkan dahi
- Menutup mata
- Menunjukkan gigi
- Lipatan nasolabialis
- Bentuk muka
Istirahat
Berbicara/bersiul
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Sudut mulut kiri tertinggal
Lipatan nasolabialis kiri datar
Asimetris
Asimietris
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 5/16
5
Sensorik
- 2/3 depan lidah
- Otonom
Salivasi
Lakrimasi
Chvostek’s sign
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
-
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
-
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
Tes Rinne
Tidak ada kelainan
-
-
-
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Tidak ada kelainan
-
-
-
Tidak ada kelainan
-
-
-
N. Vestibularis Kanan Kiri
Nistagmus
Vertigo
-
-
-
-
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri
Arcus pharingeus
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
-
-
Tidak ada kelainan
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 6/16
6
Refleks
- Muntah
- Batuk
- Okulokardiak
- Sinus karotikus
Sensorik
- 1/3 belakang lidah
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu
Memutar kepala
Simetris
Tidak ada kelainan
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disatria
-
-
-
-
MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
- Biceps
- Triceps
- Radius
- Ulnaris
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-
0
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Deviasi ke kiri
+
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 7/16
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 8/16
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 9/16
9
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk : (-)
Kerniq : (-)
Lasseque : (-)
Brudzinsky
- Neck : (-)
- Cheek : (-)
- Symphisis : (-)
- Leg I : (-)
- Leg II : (-)
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai
Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai
Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai
Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai
Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai
Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai
Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai
Astasia-Abasia : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai
Limb Ataxia : belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Athetosis : (-)
Ballismus : (-)
Dystoni : (-)
Myocloni : (-)
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 10/16
10
FUNGSI LUHUR
Afasiamotorik : (-)
Afasiasensorik : (-)
Apraksia : (-)
Agrafia : (-)
Alexia : (-)
Afasia nominal : (-)
LABORATORIUM
DARAH
Hb : 10,6 g/dl Kolesterol HDL : 31 mg/dl
Eritrosit : 4,04 x 106/mm
3 Kolesterol LDL : 99 mg/dl
Leukosit : 13.600/mm3 Trigliseride : 129 mg/dl
Diff Count : 0/3/1/80/12/4 Total Kolesterol : 151 mg/dl
Trombosit : 287.000/mm3 Uric Acid : 6,9 mg/dl
Hematokrit : 32 vol% Ureum : 58 mg/dl
BSS : 95 Kreatinin : 2,47 mg/dlBSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa
D-Dimer : 1,29 µg/dL CK-MB : 74 U/L
PT : 12,2 detik CK-NAC : 640 U/L
APTT : 30,1 detik SGOT : 17 U/L
INR : 0,94 SGPT : 22 U/L
Albumin : 4,2 g/dl Na : 146 mmol/l
Kalium : 3,4 mmol/l Ca : 8,4 mmol/l
URINE
Warna : tidak diperiksa Sedimen :
Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa
Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa
Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa
Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa
Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 11/16
11
FESES
Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa
Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa
Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa
Amuba coli/ : tidak diperiksa
Histolitika : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa
Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa
Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa
Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa
Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa
Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen thoraks PA
Inspirasi kurang.CTR sulit dievaluasi, kesan
jantung prominen membesar.
Trakea di tengah. Mediastinum
superior tidak melebar.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskuler tidak
meningkat.
Tak tampak infiltrat maupun
nodul di kedua lapang paru.Diafragma licin, sudut
costophrenicus lancip.
Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik.
Kesan: Tak tampak kelainan pada
gambaran rontgen toraks
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 12/16
12
CT Scan Kepala
Tampak lesi hiperdens berbatas tegas tepi licin berukuran 3 x 3 x 4 cm
(volume 18 cm3) di parenkim cerebri lobus parietal kanan, disertai
mengisi sistem ventrikel lateral kanan, ventrikel III dan ventrikel IV.
Sulci, fissura Silvii kanan menyempit , dan gyrus baik. Differensiasi gray
dan white matter jelas.
Tidak tampak pelebaran sistem ventrikel.
Tampak pergeseran garis tengah < 1 cm ke kiri.
Infratentorial : pons, cerebellum, dan CPA baik.
Pneumatisasi air cell mastoid kanan dan kiri baik
Bulbus occuli dan ruang retroorbita kanan dan kiri baik.
Tulang-tulang intak. Jaringan lunak tenang.
Kesan: Intracerebral Hemorhage di lobus parietal kanan dan
intraventrikel hemorhage disertai edema cerebri ringan.
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 13/16
13
IV. RESUME
ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sulit berjalan yang
disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
± 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang beraktivitas,
penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa
disertai penurunan kesadaran. Penderita mengalami sakit kepala, mual, dan,
muntah namun tidak disertai kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan
pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat.
Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita dapat
mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo.
Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, penderita tidak minum obat
hipertensi secara teratur. Riwayat kencing manis, stroke, dan penyakit jantung
disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º
Nadi : 96 kali/menit
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Status Neurologikus
Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris
- Lagopthalmus (-)
- Plica nasolabialis kiri datar
- Sudut mulut kiri tertinggal
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 14/16
14
N XII : - Deviasi lidah ke kiri
- Fasikulasi (-)
- Disartria (+)
- Atrofi papil (-)
Fungsi Motorik Lka Lki Tka Tki
Gerakan C - C -
Kekuatan 5 0 5 0
Tonus Normal Normal
Klonus - -
R. Fisiologis Normal Normal
R. Patologis - - - + B,C
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : -
Gerakan abnormal : -
Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 15/16
15
V. DISKUSI
Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
sulit berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri
yang terjadi secara tiba-tiba. Berdasarkan keluhan utama ini, penderita diduga
mengalami stroke.
Dari riwayat perjalanan penyakit, kelemahan satu sisi tubuh tersebut
terjadi saat penderita sedang beraktivitas, terdapat mual dan muntah, namun
tanpa disertai penurunan kesadaran. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan refleks
patologis berupa refleks babinsky. Berdasarkan skor Gajah Mada, adanya sakit
kepala dan refleks patologis babinsky positif mendukung diagnosis stroke
hemoragik.
Dari pemeriksaan fisik neurologis, didapatkan plica nasolabialis kiri
datar, sudut mulut kiri tertinggal, deviasi lidah ke kiri, dan disatria. Hal ini
menunjukkan adanya parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral. Selain itu,
pada pemeriksaan fungsi motorik khususnya pada lengan dan tungkai kiri,
gerakan tidak ada, kekuatan 0, tonus menurun, refleks fisiologis menurun, dan
refleks babinsky positif sehingga dapat disimpulkan penderita mengalami
hemiplegia sinistra flaccid. Dengan demikian, diagnosis klinis pada penderita
ini yaitu hemiplegia sinistra flaccid, parese nervus VII dan XII sinistra tipe
sentral.
Dari diagnosis klinis di atas, dapat diketahui bahwa diagnosis topik
penderita ini yaitu LACS karena hanya terdapat defisit neurologis pada fungsi
motorik. Selain itu, tidak ditemukan adanya hemianopia maupun gangguan
fungsi luhur seperti afasia.
Tipe-tipe perdarahan yang mendasari stroke hemoragik adalah
intraserebral dan subarakhnoid. Pada penderita ini ditemukan manifestasi klinis
fokal berupa kelemahan sesisi tubuh dengan onset penyakit + 5 jam, ada
riwayat hipertensi, dan tidak disertai kaku kuduk sehingga perdarahan yang
terjadi terdapat di intraserebral. Setelah dilakukan CT scan, didapatkan kesan
intracerebral hemorhage di lobus parietal kanan dan intraventrikel hemorhage.
8/12/2019 Case Neurologi - Cvd Hemoragik
http://slidepdf.com/reader/full/case-neurologi-cvd-hemoragik 16/16
16
Oleh sebab itu, diagnosis etiologi pada pasien ini ialah intracerebral hemorhage
dan intraventrikel hemorhage.
VI. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK :
1. Hemiplegia Sinistra Flaccid
2. Parese N. VII Sinistra Sentral
3. Parese N. XII Sinistra Sentral
DIAGNOSIS TOPIK : Lacunar syndrome (paraventrikular)
DIAGNOSIS ETIOLOGI : ICH dan IVH
VII. PENGOBATAN
Elevasi kepala 20-300
O2 2-3 L/menit
IVFD NaCl gtt xx/makro
Inj. Asam traneksamat 3x500 mg iv
Inj. Ozid 1x40 mg iv
Amlodipin 1x10 mg tab
Diet rendah garam
R/ TCD
VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia