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CAS CLINIQUE 2017-15 Groupe hospitalier Pellegrin mardi 29/08/2017
Laboratoire d’Hématologie
Dr C. James
Dr S.Dulucq
Dr V.Augis
Dr V.Fuster
Dr L.Weinmann
Charvind UNMAR, interne
EPP CHU N°44
Cas #1
Admission
Histoire de la maladie
Antécédents
2007: Mr. D 58 ans consulte en dermatologie
pour prurit
Prurit d’étiologie non connue, secondairement généralisé,
avec lésions de grattage, très invalidant
Hypothèse diagnostique
HTA, goitre hétéro multinodulaire
Syndrome de Sézary ?
Cas #1
Examens complémentaires
• Hémogramme normal: pas d’hyperleucocytose
• Recherche de cellules de Sézary sang: négative
• Biopsie cutanée: infiltrat dermique CD3+, CD5+, CD8-, CD30+ sans
épidermotropisme
• Recherche réarrangement gènes T: négative
• Biopsie ganglionnaire et BOM: négatives
Conclusion
Prurit idiopathique, pris en charge par photothérapie
Cas #1
Syndrome de Sézary ?
2007 - 2014:
• Absence de suivi
• Traitements inefficaces
• Consulte à nouveau en dermato en 2014
Clinique
• Érythrodermie prurigineuse
• Prurit féroce
• Stries de grattage
• Lichénification
• Faciès Leonin
• Poly adénopathie superficielle
• Pas d' hépato-splénomégalie
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 9,21 G/L
GR 4,75 T/L
Hb 14,3 g/100ml
Ht 43,3 %
VGM 91,2 fl
CCMH 33,1 g/100ml
TCMH 30,1 pg/L
IDR 14,1 %
Plt
Rét
253
-
G/L
G/L
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 56,2 % soit 5,18
PNE 3,9 % soit 0,36
PNB 0,3 % soit 0,03
Ly. 33,4 % soit 3,08
Mo. 6,3 % soit 0,58
FROTTIS SANGUIN
Cas #1
Taille variable, souvent petites (celle d’un lymphocyte) ; Cytoplasme variablement abondant et clair (pas d’inclusions)
Noyau montrant des encoches ou incisions profondes, en « coup d’ongle » ou donnant un aspect cérébriforme quand elles sont multiples.
X100
X100
X100
X100
• Diagnostique posé devant:
- Biopsie cutanée compatible: infiltrat dermique lymphoïde discret PD1+
- CD4/CD8 > 10
- Clone T identique sang / peau
- Immunophénotypage anormal: 3400 lymphocytes, dont 48% expriment
CD158K soit 1632/mm3
Syndrome de Sézary
• Forme agressive de lymphome T cutané caractérisé par la triade:
– érythrodermie
– lymphadénopathie
– présence de lymphocytes atypiques circulants = Cellules de Sézary
• Homme > 50 ans
• Clinique: – érythrodermie desquamative
– infiltration se manifestant souvent par un faciès Léonin
– prurit sévère
– +/- une alopécie, un ectropion, une kératodermie palmoplantaire légère et une onychodystrophie , lymphadénopathie, hépatosplénomégalie
• Etiologie: grand nombre d'anomalies chromosomiques, en particulier des réarrangements dans la région 6q23-27 conduisant à des altérations du proto-oncogène MYB et du gène de la sous-unité alpha-2 du récepteur de l'interleukine 22 (IL22RA2), mais son étiologie reste inconnue.
Syndrome de Sézary
Les critères définissant sont les suivants :
1. un nombre absolu de cellules de Sézary supérieur ou égal à 1 000 cellules/mm3,
2. une augmentation des cellules CD3 ou CD4 positives conduisant à un ratio CD4/CD8 supérieur ou égal à 10
3. une expression aberrante des marqueurs pan-lymphocytaires T (donc un déficit d'expression de CD7 dans les lymphocytes T)
4. une augmentation relative ou absolue des lymphocytes avec la mise en évidence de lymphocytes T clonaux identiques dans le sang et dans la peau détectés par Southern
blot ou réaction en chaîne par polymérase (PCR)
La biopsie cutanée peut ne pas être concluante
Syndrome de Sézary
• effets indésirables induits par des médicaments
• le mycosis fongoïde classique et d'autres formes de lymphome T cutané primitif
• autres causes d'érythrodermie, telles que le psoriasis, la dermatite atopique et le pityriasis rubra pilaire
• Une photophérèse extracorporelle peut être combiné à de faible doses de méthotrexate, de bexarotène et d'interféron alpha
• Dans les cas avancés ou non répondeurs, une chimiothérapie par de la doxorubicine liposomale, de la gemcitabine ou de l'alemtuzumab peut être considérée.
• En cas de récidive, le traitement peut avoir recours à une électro-thérapie cutanée totale et une allogreffe de cellules souches.
• Suivi par cytométrie en flux: % Ly CD3+CD4+CD158+
Le pronostic est médiocre, avec une survie médiane des patients autour de 5 ans. Il dépend de la présentation initiale et de l'évolution de la maladie.
Syndrome de Sézary
Diagnostique différentiel
Prise en charge
Cas #2
Admission
Histoire de la maladie
Bébé de 1 mois pour refus alimentaire
- fièvre et toux depuis 4 jours
- né à terme
- pas d’antécédents
- RAS pendant la grossesse
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 17,1 G/L
GR 3,88 T/L
Hb 11,8 g/100ml
Ht 35,7 %
VGM 92 fl
CCMH 33 g/100ml
TCMH 30,4 pg/L
IDR 16,3 %
Plt
Rét
534
51
G/L
G/L
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 13 % soit 2,22
PNE 4 % soit 0,68
PNB 0 % soit 0
Ly. 74 % soit 12,75
Mo. 9 % soit 1,54
FROTTIS SANGUIN
Cas #1
X100
Petits Ly matures avec noyau clivé, parfois
encoché ou binucléé
x50 Lymphocytose polymorphe. Quelques lymphocytes encochés. Rares lymphocytes hyperbasophiles
X100
Hypothèse diagnostique
Coqueluche
Méthode diagnostique
- PCR Coqueluche: positive
Interrogatoire
- toux quinteuse depuis 4 jours
- parents non vaccinés
Prise en charge
• Maladie respiratoire très contagieuse causée par la bactérie Bordetella pertussis
• Contamination s’opère par voie aérienne
• Ne confère pas une immunité à vie et il est possible de la contracter plusieurs fois dans sa vie
• Trois phases :
1. une phase d’incubation tout d’abord sans aucun symptôme suivi d’une rhinorrhée atypique de deux semaines environ
1. une phase paroxystique qui se caractérise par une toux persistante de plus de 7 jours, sans fièvre dans la majorité des cas, avec quintes associées à une reprise inspiratoire difficile, ou des apnées ou accès de cyanose, ou encore des vomissements survenant après les quintes
2. phase de convalescence qui peut durer de une à plusieurs semaines
• Complications: pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites).
Coqueluche
• Diagnostique: PCR à partir d’une aspiration ou écouvillonnage nasopharyngé
• Traitement: l’antibiothérapie de choix, utilisant le plus souvent des macrolides, élimine la présence de la bactérie dans les sécrétions, ce qui diminue ainsi les risques de contamination
Coqueluche
Cas #3
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 40,9 G/L
GR 2,72 T/L
Hb 8,6 g/100ml
Ht 35 %
VGM 95,6 Fl
CCMH 33,1 g/100ml
TCMH 31,6 pg/L
IDR 14,5 %
Plt
Rét
160
133
G/L
G/L
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 8,9 % soit 3,64
PNE 0,5 % soit 0,21
PNB 0,1 % soit 0,04
Ly. 89,9 % soit 36,7
Mo. 0,7 % soit 0,29
Admission
Hospitalisation pour initiation de
chimiothérapie pour carcinome de
Merkel
FROTTIS SANGUIN
Cas #3
Ombre de Gumprecht
Petits lymphocytes
matures
Chromatine dense
X100
X50
• = prolifération lymphocytaire monoclonale avec infiltration médullaire, sanguine et
ganglionnaire de petits lymphocytes B
• La plus fréquente des leucémies de l’adulte (homme > 70ans)
Clinique:
- découverte fortuite dans 50% des cas
- ADP, splénomégalie voir hépatomégalie
- AEG, asthénie, amaigrissement
- Complications infectieuses: surtout au cours de l’évolution, hypogammaglobulinémie
et réactions autoimmunes
Leucémie lymphoïde chronique
Diagnostique: hémogramme
- Hyperleucocytose
- Hyperlymphocytose > 5G/L persistante (>3mois)
- Frottis monomorphe: lymphocytes matures + ombres de Gümprecht
(lymphocytes lysés par étalement sur frottis)
- +/- anémie, thrombopénie
Immunophénotypage: CD 5+, CD 19+, CD 20+, CD 23+
(CD 5 et CD 23 habituellement présents sur LTCD 19 = spécifique du LB)
Leucémie lymphoïde chronique
Score de Matutes
Nombreux facteurs pronostiques:
• Sexe
• Age
• Classification de Binet
• Lymphocytose
• Temps de doublement des lymphocytes
• Nombre d’ombres de Gumprecht sur frottis (mauvais si >30%)
• Expression CD 38 (mauvais pronostic si >30%)…
Classification de Binet: • Stade A: <3 aires ganglionnaires atteintess (50% resteront à ce stade avec
une survie normale)
• Stade B: ≥ 3 aires ganglionnaires
• Stade C: anémie <10g/dL et/ou thrombopénie <100G/L
Leucémie lymphoïde chronique
Complications:
• Infectieuses (insuffisance médullaire, hypogammaglobulinémie,
immunosuprésseurs)
• Anémie hémolytique AI, thrombopénie AI
• Lymphome de haut grade et cancer secondaire (Syndrome de Richter)- 5%
• Syndrome de lyse tumorale
Syndrome de Lyse Tumorale Biologique Deux manifestations biologiques ou plus
Calcémie totale (non ionisée) <1.75 mmol/L ou baisse de 25%
Potassium >6 mmol/L ou augmentation de 25% ou plus
Acide urique >476 µmol/L ou augmentation de 25% ou plus
Phosphates >1.45 mmol/L ou augmentation de 25% ou plus
Leucémie lymphoïde chronique
Cas #4
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 13 G/L
GR 3,37 T/L
Hb 10,4 g/100ml
Ht 31,7 %
VGM 94,2 fl
CCMH 32,8 g/100ml
TCMH 30,9 pg/L
IDR 13 %
Plt
Rét
211
-
G/L
G/L
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 39,8 % soit 5,21
PNE 1,8 % soit 0,24
PNB 0 % soit 0.04
Ly. 52,4 % soit 6,86
Mo. 6.0 % soit 0,79
Admission
Antécédents
Mr. D 71 ans consulte pour
épistaxis
HTA
FROTTIS SANGUIN
Cas #4
X50
X100
X50
Présence d'une majorité de lymphocytes CD19+ à l'HématoFlow Présence de lymphocytes atypiques sur le Frottis Sanguin. Prélèvement envoyé pour immunophénotypage lymphocytaire.
Immunophénotypage
• Forme rare de lymphome malin non-Hodgkinien qui affecte les lymphocytes B dans une région du ganglion lymphatique, nommée « zone du manteau »
• Prévalence estimée à environ 1/25 000
• > 65ans, prédominance masculine
• Clinique: ADP, atteintes digestive et médullaire, fièvre et AEG
• Etiologies: translocation chromosomique t(11;14) (q13;q32) qui juxtapose le gène CCND1 au gène codant pour la chaîne lourde des immunoglobulines, entraînant une expression anormalement élevée d'un régulateur du cycle cellulaire, la cycline D1, dans le noyau des cellules lymphomateuses
• Diagnostic: biopsie ganglionnaire: immunohistochimique, phénotypique ainsi que la mise en évidence de l'expression anormale de la cycline D1; ou de la translocation t(11 ;14) par FISH
• Diagnostique différentiel: lymphome folliculaire ou autres lymphomes
• Prise en charge: chimiothérapie, autogreffe de cellules souches
• Pronostic: médiane de survie 3-5 ans
Lymphome du manteau
Tricholeucocytes
Leucémie à prolymphocytes Leucémie à prolymphocytes
Cas #5
Jeune femme
X100
• Lymphocytes de la lignée B: (1-10% de Ly binucléés)
- CD19 et CD20 +
- CD5 et CD10 –
• Marqueurs CD 27, CD 148 et IgD de surface:
- Ces cellules synthétisent de grande quantité d’IgM après stimulation
• Examen cytogénétique:
- Isochrome i(3q) dans 77% des cas (rôle dans la condensation de la chromatine)
- Grande instabilité chromosomique
Hyperlymphocytose B polyclonale
à lymphocytes binucléé
Rare
• Le plus souvent femme jeune, tabagique
• Diagnostic repose sur :
- La cytologie
- L’immunophénotypage sanguin
- Caractéristiques cytogénétiques
Myélogramme inutile
• Pas de signes cliniques caractéristiques (splénomégalie modérée dans la ½ des cas)
• L’arrêt du tabac peut entraîner une disparition de la lymphocytose mais pas des anomalies cytogénétiques
• CAT : surveillance régulière de la patiente tous les ans, pas de traitement
Hyperlymphocytose B polyclonale
à lymphocytes binucléé
Cas #6
Taille : mélange de cellules grandes, moyennes et d’autres proches de la taille d’un grand lymphocyte,
Noyau : contour variablement irrégulier, chromatine mature, +/- mottée (nucléole absent ou rare).
Basophilie cytoplasmique : s’intensifie quand les cellules sont + grandes
- Ensemble d’affections ayant en commun la présence dans le sang périphérique de grandes cellules lymphoïdes hyperbasophiles correspondant à une réaction immune de l’organisme.
- alarme "lymphocytes atypiques »
• Les syndromes mononucléosiques présentent 3 aspects : - majorité de grands lymphocytes avec cytoplasme basophile (2/3 des cas)
- majorité de cellules d'aspect immunoblastique, où les lymphocytes activés ont un cytoplasme intensément basophile (30% des cas)
- majorité de cellules d'aspect plasmocytoïde (5-10% des cas)
Le nombre de cellules hyperbasophiles est important à considérer:
• majeur (> 20-30%) dans la MNI et les infections à CMV et HIV
• modéré (< 5-10%) simple témoin d'une réaction immune
Sd mononucléosique Sd mononucléosique
• Etiologies: - mononucléose infectieuse (MNI)
- infections à cytomégalovirus (CMV)
- primo-infection à HIV
- toxoplasmose
- viroses: maladies éruptives de l'enfance (au sein desquelles la varicelle et la rubéole se distingue par l'importance fréquente d’un petit contingent plasmocytaire) ou les viroses banales saisonnières comme la grippe, les oreillons. Les hépatites virales (surtout A).
- bactériennes: brucellose, rickettiose, listériose...
- parasitaires: paludisme à la phase aiguë
- réactions allergiques médicamenteuses, vaccinations,
- maladies auto-immunes
- sorties d'aplasies post chimiothérapie
Synthèse, évaluation des pratiques
professionnelles
EPP CHU N°44