Post on 03-Mar-2015
Cáncer GástricoCáncer Gástrico
Dr. Federico Huete EchandiDr. Federico Huete Echandi
EpidemiologíaEpidemiología
• Serio problema de salud pública en países como Costa Rica, Japón y Chile.
• En C.R. ocupó hasta el 2002 el primer lugar en mortalidad por cáncer y es el país con mayor mortalidad a nivel mundial por este tumor:
TAMIZAJE vs MORTALIDAD
• Representa un reto de salud pública para CR por el alto costo de programas de tamizaje
EpidemiologíaEpidemiología
• Qué tienen en común países como Qué tienen en común países como C.R., Japón y Chile?C.R., Japón y Chile? Ingesta alta en NitritosIngesta alta en Nitritos Tierras volcánicas con ph bajoTierras volcánicas con ph bajo Nitrosaminas en suelosNitrosaminas en suelos
• Ninguno de estos factores así Ninguno de estos factores así como otros análisis (ej. aguas), se como otros análisis (ej. aguas), se han podido correlacionar han podido correlacionar significativamente.significativamente.
Histopatología (Clasificación Histopatología (Clasificación OMS)OMS)
I.I. TUMORES EPITELIALESTUMORES EPITELIALESBENIGNOBENIGNO AdenomasAdenomas
MALIGNOSMALIGNOS Adenocarcinoma (97%)Adenocarcinoma (97%)
II.II. TUMORES CARCINOIDESTUMORES CARCINOIDES
III.III. TUMORES NO EPITELIALESTUMORES NO EPITELIALESMUSCULARES Leiomiomas, LeiomiosarcomaMUSCULARES Leiomiomas, Leiomiosarcoma
OTROSOTROS
IV.IV. TUMORES LINFOIDEOSTUMORES LINFOIDEOSPRIMARIOSPRIMARIOS MALT (Maltomas)MALT (Maltomas)
SECUNDARIOSSECUNDARIOS
EtiopatogeniaEtiopatogeniaClasificación de LaurenClasificación de Lauren
DIFUSODIFUSO
Factores Genéticos y Factores Genéticos y FamiliaresFamiliares
INTESTINALINTESTINAL
Factores ambientalesFactores ambientales
Ultima etapa de una Ultima etapa de una serie de cambios serie de cambios histológicos de la histológicos de la
mucosa a través de mucosa a través de la vidala vida
Histopatología:Histopatología: Clasificación de LaurenClasificación de Lauren
CARCINOMA TIPO INTESTINALCARCINOMA TIPO INTESTINAL
Predominio de epitelio glandular similar al intestinal. Predominio de epitelio glandular similar al intestinal.
Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal.Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal.
Más frecuente en hombres (relación 2Más frecuente en hombres (relación 2:1),:1), mayores 50 mayores 50
años.años.
Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor
pronóstico.pronóstico.
Histopatología:Histopatología: Clasificación de LaurenClasificación de Lauren
CARCINOMA TIPO DIFUSOCARCINOMA TIPO DIFUSO
Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de
sello.sello.
No suele estar circunscrito y es infiltrativo.No suele estar circunscrito y es infiltrativo.
No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven.No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven.
Más agresivo y con peor pronóstico.Más agresivo y con peor pronóstico.
EtiopatogeniaEtiopatogeniaHistopatogénesis (Intestinal)Histopatogénesis (Intestinal)
MUCOSA GÁSTRICANORMAL
GASTRITIS CRÓNICAATRÓFICA
METAPLASIAINTESTINAL
DISPLASIA
CARCINOMA
LESIONES PREMALIGNASALERTAALERTA
Lesiones PremalignasLesiones Premalignas
• GASTRITIS CRONICA ATROFICAGASTRITIS CRONICA ATROFICA
Se caracteriza por atrofia de las glándulas gástricas y Se caracteriza por atrofia de las glándulas gástricas y coexiste a menudo con metaplasia intestinal.coexiste a menudo con metaplasia intestinal.
Se divide en A y B, siendo ésta última la que afecta al Se divide en A y B, siendo ésta última la que afecta al antro y cursa con hipocloridia.antro y cursa con hipocloridia.
Endoscópicamente se observa ausencia de pliegues y Endoscópicamente se observa ausencia de pliegues y atrofia de la mucosa.atrofia de la mucosa.
Lesiones PremalignasLesiones Premalignas
• METAPLASIA INTESTINALMETAPLASIA INTESTINALLos carcinomas intestinales suelen estar rodeados de Los carcinomas intestinales suelen estar rodeados de metaplasia, no así en el tipo difuso.metaplasia, no así en el tipo difuso.
Puede aparecer desde temprana edad.Puede aparecer desde temprana edad.
Histológicamente las células normales gástricas están Histológicamente las células normales gástricas están sustituidas por células de tipo intestinal.sustituidas por células de tipo intestinal.
Lesiones PremalignasLesiones Premalignas
• DISPLASIADISPLASIA
Cambios atípicos en células metaplásicas (Atipia)Cambios atípicos en células metaplásicas (Atipia)
Puede preceder al cáncer o coexistir con élPuede preceder al cáncer o coexistir con él
• CARCINOMA IN SITU ?CARCINOMA IN SITU ?
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
AMBIENTALESAMBIENTALES
País de origen (C.R.)País de origen (C.R.)
Área Geográfica (Zonas Área Geográfica (Zonas
centrales)centrales)
Sexo masculinoSexo masculino
Edad > 50 años (90% en Edad > 50 años (90% en
C.R.)C.R.)
HISTOLÓGICOSHISTOLÓGICOS
Lesiones premalignasLesiones premalignas
Pólipos adenomatososPólipos adenomatosos
Esófago de BarretEsófago de Barret
H. PyloriH. Pylori
Cirugía gástrica previaCirugía gástrica previa
Anemia perniciosaAnemia perniciosa
Úlcera gástricaÚlcera gástrica
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos durante meses o años.durante meses o años.
• Las lesiones tempranas son silentes.Las lesiones tempranas son silentes.
• Cuando dan síntomas están en estadíos Cuando dan síntomas están en estadíos avanzados:avanzados:
Malestar epigástrico vagoMalestar epigástrico vago Astenia y adinamiaAstenia y adinamia Pérdida de pesoPérdida de peso AnemiaAnemia Síndrome pilórico (tumores Síndrome pilórico (tumores
antropilóricos)antropilóricos)
Examen FísicoExamen Físico
• Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos de extensión de la enfermedad:de extensión de la enfermedad:
Masa abdominal epi-mesogástricaMasa abdominal epi-mesogástrica
Hepatomegalia (metástasis hepáticas)Hepatomegalia (metástasis hepáticas)
Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo)Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo)
Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales)Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales)
Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco)Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco)
Ascitis (metástasis peritoneales)Ascitis (metástasis peritoneales)
Derrame pleural (metástasis pulmonares)Derrame pleural (metástasis pulmonares)
DiagnósticoDiagnóstico
• Estudios RadiológicosEstudios RadiológicosSerie Gastroduodenal con doble Serie Gastroduodenal con doble medio de contrastemedio de contrasteMétodo utilizado como tamizaje en Método utilizado como tamizaje en JapónJapón
• Estudios EndoscópicosEstudios EndoscópicosPermite diagnosticar otras lesiones Permite diagnosticar otras lesiones no malignasno malignasPermite toma de biopsia para Permite toma de biopsia para confirmar diagnósticoconfirmar diagnóstico
• Marcadores en sueroMarcadores en sueroPepsinógenosPepsinógenos
Evaluación de paciente con Evaluación de paciente con cáncer gástrico diagnosticadocáncer gástrico diagnosticado
Examen físico exhaustivo Examen físico exhaustivo Estado funcional (ECOG, Karnofsky)Estado funcional (ECOG, Karnofsky) Endoscopía digestiva altaEndoscopía digestiva alta TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas)TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas) US abdomenUS abdomen US endoscópicoUS endoscópico RX de tóraxRX de tórax Laparoscopía de estadiajeLaparoscopía de estadiaje
Todos los estudios van dirigidos a realizar el estadiaje Todos los estudios van dirigidos a realizar el estadiaje óptimo para determinar la conducta terapéutica óptimo para determinar la conducta terapéutica apropiada para cada caso individual.apropiada para cada caso individual.
ClasificaciónClasificaciónJapón vs Occidente ?Japón vs Occidente ?
• AJCC (USA)AJCC (USA)
– Clasificación TNMClasificación TNM
• UniversalUniversal
• N es por número de gangliosN es por número de ganglios
• Japanese Research Society for Gastric CancerJapanese Research Society for Gastric Cancer
– Clasificación T N P H M cyClasificación T N P H M cy
• Mayor valor pronósticoMayor valor pronóstico
• Incluye parámetros que no incluye TNM como Incluye parámetros que no incluye TNM como citología, hígado, peritoneo, ganglios por citología, hígado, peritoneo, ganglios por estacionesestaciones
Clasificación JaponesaClasificación Japonesa
Localización TumoralLocalización Tumoral
Tipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
T = Profundidad de InvasiónT = Profundidad de InvasiónT1T1 Mucosa y Submucosa (Borrmann 0 – Tempranos)Mucosa y Submucosa (Borrmann 0 – Tempranos)T2T2 Invasión de muscular de la mucosa pero no serosaInvasión de muscular de la mucosa pero no serosaT3T3 Penetración de serosaPenetración de serosaT4T4 Invasión directa de estructuras vecinasInvasión directa de estructuras vecinas
N = Afección GanglionarN = Afección GanglionarN1N1 Metástasis a ganglios de grupo 1 (Estación 1 a 6)Metástasis a ganglios de grupo 1 (Estación 1 a 6)N2N2 Metástasis a ganglios de grupo 2 (Estación 7 a 11)Metástasis a ganglios de grupo 2 (Estación 7 a 11)N3N3 Metástasis a ganglios de grupo 3 (Metástasis a ganglios de grupo 3 (>> de estación 12) de estación 12)
Clasificación JaponesaClasificación Japonesa
P = Metástasis PeritonealesP = Metástasis PeritonealesP0 P0 P1P1 Peritoneo adyacentePeritoneo adyacenteP2P2 Pocas metástasis a peritoneo distalPocas metástasis a peritoneo distalP3P3 Numerosas metástasis a peritoneo distalNumerosas metástasis a peritoneo distal
H = Metástasis HepáticasH = Metástasis HepáticasH0H0H1H1 Limitadas a un lóbuloLimitadas a un lóbuloH2H2 Pocas en ambos lóbulosPocas en ambos lóbulosH3 H3 Muchas en ambos lóbulosMuchas en ambos lóbulos
M = Metástasis a distanciaM = Metástasis a distanciaM0M0M1M1 Metástasis a distancia (Ganglios grupo 4, hueso, Metástasis a distancia (Ganglios grupo 4, hueso,
pulmón, cerebro, etc.)pulmón, cerebro, etc.)
Clasificación JaponesaClasificación JaponesaEstadíos por Grupos Estadíos por Grupos
P0, H0, M0P0, H0, M0P0, H1, P0, H1, N0,1,2N0,1,2N0N0 N1N1 N2N2 N3N3
P0P0
H0H0
M0M0
T1T1 IaIa IbIb IIII IIIaIIIa
IVaIVaT2T2 IbIb IIII IIIaIIIa IIIbIIIb
T3T3 IIII IIIaIIIa IIIbIIIb IVaIVa
T4T4 IIIaIIIa IIIbIIIb IVaIVaIV b IV b
Otros casosOtros casosP1, H0, P1, H0, T1,2,3T1,2,3 IVaIVa
Clasificación: localizaciónClasificación: localización
• El estómago se divide en El estómago se divide en tres porciones por líneas tres porciones por líneas imaginarias:imaginarias:
Tercio superior(13%), Tercio superior(13%), medio(18 %) e medio(18 %) e inferior(63%)inferior(63%)
• Tambien se divide en pared Tambien se divide en pared anterior, posterior y anterior, posterior y curvaturas mayor y menor.curvaturas mayor y menor.
Clasificación: localizaciónClasificación: localización
Localización Localización
antropilóricaantropilórica
60%60%
Clasificación de BorrmannClasificación de Borrmanntipos macroscópicos tipos macroscópicos
• TEMPRANOS (Tipo 0)TEMPRANOS (Tipo 0)
Tumores confinados a la mucosa y Tumores confinados a la mucosa y submucosa (T1)submucosa (T1)
II ProtruidoProtruido
IIII IIa IIa Superficial elevadoSuperficial elevado
IIbIIb PlanoPlano
IIc IIc Superficial deprimidoSuperficial deprimido
III III ExcavadoExcavado
ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
• AVANZADOSAVANZADOS
Atraviesan la muscular de la mucosa (T3, T4)Atraviesan la muscular de la mucosa (T3, T4)
Tipo 1 : Tumores polipoides, delimitados Tipo 1 : Tumores polipoides, delimitados por mucosa normal y de base ancha por mucosa normal y de base ancha
Tipo 2 : Ulcerados, bien delimitadosTipo 2 : Ulcerados, bien delimitados
Tipo 3 : Ulcerados, sin márgenes definidosTipo 3 : Ulcerados, sin márgenes definidos
Tipo 4 : Infiltrativos difusos (Linitis Plástica)Tipo 4 : Infiltrativos difusos (Linitis Plástica)
Tipo 5 : No clasificablesTipo 5 : No clasificables
ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Temprano Tipo 0 ITemprano Tipo 0 I
ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 1Avanzado Tipo 1
ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 2Avanzado Tipo 2
ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 3Avanzado Tipo 3
ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)
Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 4Avanzado Tipo 4
Linitis PlásticaLinitis Plástica
ClasificaciónClasificaciónEstaciones ganglionaresEstaciones ganglionares
11 Paracardiales derechosParacardiales derechos22 Paracardiales izquierdosParacardiales izquierdos33 Curvatura menorCurvatura menor44 Curvatura mayorCurvatura mayor55 SuprapilóricosSuprapilóricos66 InfrapilóricosInfrapilóricos77 Arteria Gástrica izquierdaArteria Gástrica izquierda88 Arteria Hepática comúnArteria Hepática común99 Tronco CelíacoTronco Celíaco1010 Hilio EsplénicoHilio Esplénico1111 Arteria EsplénicaArteria Esplénica1212 Ligamento HepatoduodenalLigamento Hepatoduodenal
TratamientoTratamiento
• El único tratamiento con intención curativa para el cáncer El único tratamiento con intención curativa para el cáncer gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada.lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada.
• La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con intención curativa (curabilidad), de lo contrario no intención curativa (curabilidad), de lo contrario no contribuye a mejorar la sobrevida.contribuye a mejorar la sobrevida.
• En algunas ocasiones se realiza cirugía paliativa En algunas ocasiones se realiza cirugía paliativa Tumor sangranteTumor sangrante Tumor obstructivo (Síndrome pilórico)Tumor obstructivo (Síndrome pilórico)
TratamientoTratamiento
• CURABILIDADCURABILIDAD
A = No tumor residual con alta probabilidad de curaA = No tumor residual con alta probabilidad de cura
T1-2, D > N, H0, P0, M0T1-2, D > N, H0, P0, M0
BB = No tumor residual pero no cumple criterios A= No tumor residual pero no cumple criterios A
C = Tumor residualC = Tumor residual
* D es la extensión de linfadenectomía* D es la extensión de linfadenectomía
TratamientoTratamiento
• La cirugía Gold Standard esLa cirugía Gold Standard es
Gastrectomía (Total o subtotal de acuerdo a localización)Gastrectomía (Total o subtotal de acuerdo a localización)
Linfadenectomía D2 (Incluye ganglios de grupos 1 y 2)Linfadenectomía D2 (Incluye ganglios de grupos 1 y 2)
El tipo de reconstrucción no afecta el resultado oncológicoEl tipo de reconstrucción no afecta el resultado oncológico
• Para carcinoma temprano existe la opción de Para carcinoma temprano existe la opción de Mucosectomía EndoscópicaMucosectomía Endoscópica
TratamientoTratamiento