CA. DE PROSTATA

IRM. SANTIAGO SILVA

Cáncer de próstata

…

ZONAS DE LA PRÓSTATA

Drenaje linfatico

La probabilidad de que un varón desarrolle Ca. De próstata clínicamente manifiesto a lo largo se su vida es de un 15.4%

En varones > de 80 años este porcentaje se eleva al 70%.

Se considera una enfermedad de la vejez.

La mayoría

son

asintomáticos

Se cree que las transformaciones malignas ocurren en esas glándulas atróficas

Patogenia

Estudios de McNeal

Sugieren que los cambios pre

malignos ocurren en glándulas que

conservan su apariencia juvenil.

La aparición de carcinoma en

glándulas activas, mas no en glándulas

atróficas, sugiere una relación entre

estimulación andrógeno

persistente y desarrollo de carcinoma.

Patogenia

El grado de tumor es uno de los indicadores más útiles, desde el punto de vista clínico, del crecimiento y la evolución del cáncer prostático

ESTADIFICACION

ESTADIFICACION

GRADO HISTOLÓGICOMETÁSTASIS LINFÁTICAS AL DIAGNÓSTICO

GLEASON DE 2 A 4

GLEASON DE 5 A 7

GLEASON DE 8 A 10

10%

33%

60%

ESTADIO GLEASON 2-4

GLEASON 5-7

GLEASON 8-10

T1 a 0% 0% 0%

T1 b 0% 26% 43%

T2 18% 27% 43%

T3-T4 50% 41% 93%

PORCENTAJE DE METÁSTASIS LINFÁTICAS SEGÚN EL ESTADIO Y EL

GRADO DE GLEASON

FASES INICIALESASINTOMATICA

ZONA PERIFÉRICA

FASES AVANZADAS OBSTRUCCIÓN URINARIA

DOLORES OSEOS DEL ESQUELETO AXIAL

ANEMIA O PANCITOPENIA X METASTASIS MO

FIBROSIS RETROPERITONEAL MALIGNACOAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

SX. PARANEOPLÁSICOS

ENFERMEDAD

DISEMINADA

INVSIÓN DE LAS VESÍCULAS

OBSTRUCC. CONDUCTO EYACULADOR

HEMATOSPERMIA

< VOL EYACULADOR

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

TACTO RECTAL(TR)

SENSIBILIDAD DX: 50%, 80%

50% NÓDULOS PROSTÁTICOS SON NEOPLÁSICOS

PROSTATITIS GRANULOMATOSACÁLCULOS PROSTÁTICOS

VARÓN C/ INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

+INDURACIÓN PROSTATICA

R 6 SEMANAS DESP DE TX ANTIBIÓTICO

DIAGNOSTICO

DETERMINACIÓN DEL PSA

EDAD PSA (ng/ml) VOL PROSTATICO MEDIO (ml)

40-49 0-2.5 23.5

50-59 0-3.5 30.7

60-69 0-4.5 34.6

70-79 0-6.5 35.4

> SENSIBILIDAD DX.

+ TR = 95% CA

AFECCIONES BENIGNAS

EXPLORACIÓNES UROLOGICAS

TR

DIAGNOSTICO

ESTADIAJE

SEGUIMIENTO

PSA-DENSIDAD

PAS-VELOCIDAD

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

4 – 10 ng/ml75% DE LOS TUMORES ESTÁN

LIMITADOS A LA PRÓSTATA

NIVELES SUPERIORES

48% DE LOS TUMORES SON INTRAPROSTÁTICOS

50 ng/ml O INVASIÓN DE VESICULAS

SEMINALES Y DE GLR

100 ng/ml DISEMINACIÓN A DISTANCIA

DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA TRANSRECTAL

AYUDA A DIRIGIR LA AGUJA DE BIOPSIA A ZONAS DE

LA PRÓSTATA SOSPECHOSA

AFECCION DE LA CAPSULA PROSTÁTICA Y

VESÍCULAS SEMINALES

BIOPSISA SEXTANTE OSEGMENTARIA

La técnica estándar para delimitar la extensión local de la enfermedad es el tacto rectal, seguida por la TAC y resonancia magnética.

La ultrasonografia transrectal (USTR) con biopsia para valorar tanto el volumen del cáncer en la próstata, asi como su extensión extracapsular.

Etapas

El diagnóstico de cáncer de próstata se confirma mediante biopsia con aguja.

La técnica más frecuente es la biopsia central con un aparato automático

Diagnóstico

Muestra múltiples focos de mayor captación del isótopo indicando metástasis multiples

El rastreo de huesos utilizando metilen- difosfonato marcado con tecnecio 99m es la manera más común y confiable de investigar metástasis sistémica en el cáncer prostático

Gammagrama óseo

Cirugía Radical

Radioterapia

Hormonoterapia

Quimioterapia

Tratamiento

Tratamiento del cáncer de próstata

NIP alto gradoMetastásico

Hormonoinsensible

Cirugía radical RadioterapiaObservación

RadioterapiaTerapia Hormonal

Observación

Terapia Hormonal

D1 D2 D2 D3TxN0M0 T3-4

Localmenteadvanzado

cáncerlocalizado

Tratamiento opciones:

Quimioterapia

Tiempo (años)

NIP, neoplasia intraepitelial prostática

Radioterapia

TratamientoRMN o TAC de la pelvis para localizar exactamente a la glándulaprostática.

Radioterapia externa conformada en tres dimensiones(3DCRT)Radioterapia por intensidad modulada (IMRT)Radioterapia conformada con protones:

diarrea, algunas veces con sangre en las heces, irritación intestinal.entre el 10 y el 20% Entre el 30 y el60% impotentensia a los dos años

Hormonoterapia

Tratamiento

“semillas” radioctivas, colocadas directamente en el interior de la próstata.

Los materiales radiactivos son isótopos como el yodo125 o el paladio10 se depositan entre 40 y 100 semillas

varón mayor de 60 años, PSA menor de 10, Gleason menor o igual de 6 y volumen prostático inferior de 40 ml.

Braquiterapia temporal de alta tasa de dosis (HDR).- nueva técnica que consiste en la inserción de varias agujas huecas en el interior de la próstata, a través de las cuales recorre el iridio-192 radioctivo, normalmente durante 5 a 15 minutos

Braquiterapia o Radioterapia interna

ecografía transrectal, TAC

impotencia e incontinencia urinaria alargo plazo como tenesmo rectal, proctalgia o diarrea, ocurre en menos del 5% de los pacientesImpotencia 20 A 40 %

CriocirugíaLa criocirugía, también llamada crioterapia, se usa algunas veces para tratar el cáncer de próstata localizado menos invasiva, presenta una menor pérdida de sangre, una corta hospitalización, un corto periodo de recuperación y menos dolor que la prostatectomía radical

HIFU: Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad transrectales (Ablatherm)Es un dispositivo médico pilotado mediante un ordenador, diseñado para tratar el cáncer de próstata localizado, usando ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU). aún experimental y se necesitan más estudios para incluirlo dentro de las opciones de tratamiento

OTROS METODOS

Estadio I: Si el paciente no presenta ningún síntomas , es mayor o tiene algún problema importante de salud, mantener una conducta expectante es la mejor opción.

Si el paciente es joven y presenta buen estado de salud, hay que considerar la prostatectomía radical o la radioterapia, especialmente si la puntuación Gleason o el PSA no es muy bajo.

TRATAMIENTO TNM

T1

T1

T1

Prostatectomía radical, a menudo extirpando los ganglios linfáticos pélvicos, algunas veces precedido por tratamiento hormonal.

Radioterapia externa sola. Braquiterapia sola. Braquiterapia y radioterapia externa combinada (las dos formas de radioterapia

pueden ir acompañadas de 3 a 6 meses de supresión androgénica). Criocirugía (comparada con la cirugía o con la radioterapia, la efectividad a largo

plazo es mucho menos conocida). Tratamiento hormonal de supresión androgénica solo Radioterapia más supresión androgénica (las dos formas de radioterapia pueden

ir acompañadas entre 3 y 6 meses de tratamiento hormonal).

TRATAMIENTOTNM

Estadio II: tendencia a crecer rápido y a extenderse fuera de la próstata y provocar síntomas, conducta expectante con seguimiento del PSA es a menudo una buena opción para los hombres que no tienen síntomas, especialmente si son mayores o tienen otros problemas de salud importantes

T2

T2

Estadio III: Conducta expectante para los hombres mayores

en los que el cáncer no produce síntomas.Prostatectomía radical en casos seleccionados,

sin conservación de las bandeletas nerviosas, a menudo con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos, algunas veces precedidos por tratamiento hormonal.

Radioterapia externa sola.Braquiterapia y radioterapia externa combinada

TRATAMIENTO TNM

Estadio IV: Tratamiento de supresión androgénica.Radioterapia externa junto con tratamiento de supresión

androgénica.Resección transuretral para calmar síntomas como

sangrado u obstrucción urinaria.Conducta expectante si el paciente es mayor y el cáncer

no produce síntomas.Si los síntomas no se alivian con el tratamiento estándar y

el cáncer continúa creciendo y extendiéndose, la quimioterapia puede ser una opción.

El tratamiento del estadio IV incluye tratamiento paliativo para aliviar los síntomas como el dolor de huesos.

TRATAMIENTO TNM

Cáncer de próstata recurrente: prostatectomía radical, y él cáncer recidiva sólo en un área pequeña, se puede optar por la radioterapia externa.

Si el tratamiento inicial fue la radioterapia y el cáncer recidiva, la prostatectomía

tratamiento alternativo será la hormonoterapia de supresión androgénica.

Cáncer de próstata metastásico: el paciente debe recibir tratamiento hormonal antiandrogénico. El dolor de huesos puede ser tratado con radioterapia externa, con radiofármacos y con bifosfonatos.

TRATAMIENTO TNM

Cirugía Radical Retropúbica.- incisión en la parte baja del abdomen, desde el ombligo

hasta el hueso púbico. Perineal.- incisión en el periné. se realiza con menos frecuencia, Resección transuretral de la próstata (RTU) paliativa se extirpa parte

de la próstata que se encuentra alrededor de la uretra si el paciente presenta síndrome miccional severo

Prostatectomía radical robótica daVinci Desde 1999 se ha ido generalizando el uso del robot quirúrgico daVinci en

el tratamiento del cáncer de próstata. Este robot permite el acceso vía laparoscópica (a través de 5 ó 6 pequeñas incisiones, menores de 1 cm) con una precisión que reduce en gran medida las complicaciones de este tipo de cirugía, como son la incontinencia urinaria y la impotencia, también ofrece otras ventajas como un menor sangrado, menor dolor, una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida.

EVIDENCIA

Inicio temprano vs. tardío.Medical Resource

Council MRC.

987 pac. T3 o M+Inmediata vs.

Observación.

Rev Urol 2004;6:S3-S9.

No metastático.

Metastático.

Inicio temprano vs. tardío.Boustead G. 2007.

Meta-análisis. 7 ECA.

3636 pac.

Intervención temprana.Disminuye riesgo de

muerte en 14%. (p:<0.001) Neoadyuvancia: 13% Adyuvancia: 16%.

RT: disminuye riesgo 31%(p:<0.001)

Mortalidad global.

Mortalidad especifica.

Progresión global

BJU int 2007;99:1383-1389

Cáncer sintomático, de próstata metastásico, se recomienda la terapia de privación de andrógenos (ADT) como el tratamiento sistémico inicial (grado 1A). Tanto la castración orquiectomía por medio de una hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son opciones apropiadas.

Utilizar un antiandrógeno de dos a cuatro semanas durante el inicio del agonista de GnRH para evitar una exacerbación de la enfermedad debido al aumento transitorio en los niveles de testosterona (Grado 2B). 

Overview of treatment for advanced prostate cancer

• Para los hombres con cáncer sintomático, se recomienda tratamiento hormonal (grado 1A). Tanto la castración orquiectomía y médicos por medio de una hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) son opciones apropiadas para el ADT.

Para los pacientes con una crisis inminente debido a un tumor (por ejemplo, la compresión, la médula espinal), se recomienda la orquiectomía para proporcionar una disminución inmediata en los niveles séricos de testosterona (grado 1A). El ketoconazol es una alternativa para pacientes que no son candidatos para la cirugía.

Estrógenos (como dietilestilbestrol) como tratamiento hormonal inicial (grado 1A). Aunque los estrógenos son tan activos como la orquiectomía, causan un aumento significativo en la enfermedad cardiovascular y la mortalidad.

Utilice un antiandrógeno de dos a cuatro semanas durante el inicio del agonista de GnRH para evitar una exacerbación de la enfermedad debido al aumento transitorio en los niveles de testosterona (Grado 2B).

Initial hormone therapy for metastatic prostate cancer

Para los pacientes con enfermedad metastásica tratados con castración médica, se sugiere el tratamiento continuo en lugar de deprivación androgénica intermitente (Grado 2B).

ADT (Terapia de deprivacion con androgenos)se utiliza también para los hombres con cáncer de próstata localmente avanzado, los que tienen ganglios linfáticos positivos regional en la prostatectomía radical, o aquellos con un aumento de PSA después del tratamiento definitivo de la enfermedad local. 

Después de la inducción del tratamiento inicial, le sugerimos que la monoterapia con agonistas de la GnRH en lugar de bloqueo androgénico completo (CAB) con un agonista de GnRH, además de un antiandrógeno (Grado 2B). 

Initial hormone therapy for metastatic prostate cancer

La terapia hormonal + prostatectomía o con radioterapia se asocia con beneficios clínicos significativos en pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado.

Como adyuvante a estas terapias no sólo proporciona un método para el control local, sino que también hay pruebas de una ventaja significativa para la supervivencia.

Terapia hormonal se asocia con efectos secundarios significativos como sofocos y ginecomastia, así como implicaciones de costos.

(OR 1,11; IC del 95%: 0,67 a 1,85; P = 0,69)08 de agosto de 2006

GRACIAS