BT ve MRG IV. Mesleki Gelişim Kursu

ÇEŞME 2007

Dr. Hüdaver AlperEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD

İzmir

AMAÇBT ve MRGTeknik EndikasyonlarTemel radyolojik değerlendirme

Her aşamada anlayan kişilerin filme bakabilmesi

Hataların asgariye indirgenebilmesi

Konvansiyonel BT

Spiral BT(Bir nefeste tüm toraks)

Tek dedektörlü Çok dedektörlü

Bilgisayarlı Tomografi

Tek dedektörlü BT Çok dedektörlü BT

Çok kesitli BT2/4/6/16/32/40/64 kesit 2/2.5 dönüş/saniyeHız 4-64 kat artmaktaDaha kısa çekim süresiTemporal Çözünürlükte artmaUzaysal çözünürlükte artma

Bilgisayarlı Tomografi

Spiral toraks BTAnjio BTDinamik Nodül TaramasıDüşük Doz BTPET – BTYüksek Rezolüsyonlu BT (HRCT)

Bilgisayarlı Tomografi

Kontrast Madde KullanımıMetastaz taramalarıHRCTTarama amaçlı düşük doz BT’de kontrast madde gereksizdirBunun dışında kalan tüm BTtetkiklerinde optimal tanı değeri içinkontrast madde kullanıyoruz

ANJİO BTPulmoner emboli araştırması

Aorta anevrizması, Disseksiyon, Vaskulit vb. damar tutulumlarını değerlendirmek

Akciğer kanseri veya mediastinal tümörlerin vasküler invazyonunu değerlendirmek

Damardan belli hız ve miktarda kontrast vermekKontrast madde dolaşım sisteminde istediğimiz

yere ulaştığında tetkiki başlatarak kontrast madde etkisinden optimal yararlanmak

Subsegmental PA Dalları

2 mm kesit / 0.7 sn tarama / 2.65 mm kesitSubsegPA %60-65

4x1mm / 0.5 sn tarama / 1.25 mm kesitSubsegPA % 94

64 MSBT Lober arterden 6. dallanmaya kadar %100 hassasiyet, % 70 özgüllük

Başlangıçta 5 mm kesitlerle sınırımız segmental arterlerde son buluyordu

!!!... SANTRAL KİTLELERİN

TÜMÜNE EVRELEME AMAÇLI MUTLAKA ANJİO BT ÖNERİYORUZ.

Dinamik BT Endikasyonları

Soliter pulmoner nodülün iç yapısı, kenar özellikleri,

büyüme hızı ve vaskülaritesinin değerlendirilmesi

Soliter Pulmoner NodülDinamik nodül görüntülenmesi

Kontrast tutulum özelliği Swensen SJ et al, Lung nodule enhancement on

CT:Multicenter study Radiology 2000; 214:73-80

Büyüme hızı değerlendirilmesiYankelevitz DF et al, Small pulmonary nodules: Volumetrically

determined growth rates based on CT evaluation Radiology 2000; 217:251-256

Nodül BoyanmasıPrekontrast ve 1,2,3,4,5 dakika 3 mm kesit kalınlığı, Z aksında15 mm tarama300 mg I /ml, 420 mg I / kg vücut ağırlığı2 ml / san enjeksiyon hızıEn yüksek nodül boyanması değerlendirilirZaman kontrast eğrisi

Solid KüreselHomojen Kalsifikasyonsuz

Yağsız

Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80

Kontrast verilmesinden 4 dakika sonra 54 HU fark oluşmaktadır

prekontrast 65 HÜ 1’ 67Ü 2’ 77 HÜ

3’ 73 HÜ 4’ 74 HÜ 5’ 70 HÜ

▲ HÜ: 12 HÜ

2001 2003 2005

Prekontrast atenüasyon değeri 39 HÜ

Kontrast madde enjeksiyonu sonrasında 1., 2., 3., 4. ve 5. dak atenüasyonu 33, 47, 49, 52, 58 HU

Histopatolojik tanıkondromatoz hamartom. (Çalışmamızdaki yanlış-pozitif olgu.)

Prekontrast 1’

2’ 3’

4’ 5’

▲HÜ:19 HÜ

SPNde Dinamik BT. Biçeroğlu S, Savas R, Alper H et al., Serbest bildiriler. URK 27 Ekim-1 Kasım 2006 Antalya

Nodül Boyanması

356 nodül / 171 malign ( 48 %) Eşik değeri 15 HU ≤

Duyarlılık 98 % (167/171)Özgüllük 58 %Doğruluk 77 %

Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80

15 HÜ Alt Sınır Kabul Edildiğinde Nodüllerin Tanısal Karakteristikleri

Karakteristik %

Duyarlılık 100

Özgüllük 69,2

Pozitif prediktif değer 69,2

Negatif prediktif değer 100

Doğruluk 81

Malignite prevelansı 40SPNde Dinamik BT. Biçeroğlu S, Savas R, Alper H et al., Serbest bildiriler. URK 27 Ekim-1 Kasım 2006 Antalya

Büyüme Hızı Değerlendirilmesi

Görsel miyoksa

Bilgisayar destekli mi?

2 D vs 3 D

Erasmus JJ, et al, Solitary Pulmonary Nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate Nodule Radiographics. 2000;20:59-66

Gözleriniz sizi yanıltıyor mu?

2D / 3D1 cm / 30 gün ikiye katlanma hızı12.4 günde Çap artışı 1 mm ( 10 % )

Aynı zaman sürecinde

Alan genişlemesi 16 mm2 ( 20 % ) Hacim artışı 174 mm3 ( 30 % )

Yankelevitz D et al, Small pulmonary nodules: Volumetrically determined growth rates based on CT evaluation Radiology 2000; 217:251-256

MetodNodülü arka plandaki

akciğerden ayırma3D rekonstrüksiyon Hacim hesaplanması şekil değerlendirilmesi

Bir süre sonra tekrar

Hacim değişikliğiİkiye katlanma hızı

hesaplanmasıClaudia I. Henschke et al, Early Lung Cancer Action Project: A Summary of the Findings on Baseline Screening The Oncologist, Vol. 6, No. 2, 147-152, April 2001

Düşük Doz BTStandart BT 120-200 kVp, 140mA

Düşük doz BT 140 kVp, 20-40mA

(standart dozun % 10-25’i)

Takip ve Tarama olgularında

Çok kesitli BT’nin getirdikleri• Sanal bronkoskopi• Nodül hacmi ve takip ile tümör ikiye katlanma

zamanını hesaplama• Alınan ince kesitler ile anatomik ve patolojik

bölgeleri sagital, koronal ve üç boyutlu planda izleyebilme

• Pulmoner emboliyi subsegmental dallarda dahi görebilme

• En küçük nodülleri bile tanıma, • ……

Sanal Bronkoskopi

Yüksek Rezolüsyonlu BT(HRCT)

İnce kesitler 1 mm yada

Kısa tarama süresi 1 san. yada

Kenar keskinliğini arttırıcı rekonstrüksiyon algoritmasıEn yüksek matrixPencere ayarları -600/1200 > -700/100 HUYüksek radyasyon dozu 120/100 yada 140/170 kVp/mAKüçük görüntü alanı ile rekonstrüksiyon

Todo, Itoh ve Nakata 1980

Dünyada 90 lı yıllarda yaygınlaştı

Yüksek uzaysal çözünürlük

HRCT Endikasyonları• İnterstisyel akciğer hastalığı (kollajen

doku hastalığı, enfeksiyon, ilaç reaksiyonu, lenfanjitik metastaz)

• Bronşektazi• Fungal enfeksiyonlar• Buzlu cam/ hemoptizi etiyolojisi için• Bronşiolitis obliterans (ekspiryumda)

– PA Akciğer grafisi normal olan diffüz akciğer hastalığını ortaya koymak

– Spesifik tanı koymak – Ayırıcı tanı listesini daraltmak– Akciğer biyopsisinin yerini saptamak– Akciğer hacim azaltma operasyonu

düşünülen olgularda amfizemin dağılım ve yaygınlığını saptamak

– Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastalıklarda reversibiliteyi saptamak ve tedavi etkinliğini izlemek

HRCT Endikasyonları

Tanıda Anahtar ÖlçütlerRadyoloji

AnatomiBiyofizikPatoloji

Radyolojik bulgular değişmezTüm modalitelere uygulanabilirBT / MRG bulguları yokturRadyolojik bulgular vardır

Tanıda Anahtar Ölçütler• Klinik bilgi• Hastalık süreci

– Akut/Kronik

• Radyolojik patern ve bulgular– Kistik, buzlu cam, retiküler, konsolidasyon, nodül,

kitle vb…

• Lezyonların dağılımı ( akciğerin fizyolojisi!!)– Yaygın– Üst / Alt, Santral /Periferik

ALVEOLER PATERN• Alveol- alveoler duktus ve respiratuar

bronşiolden oluşan asinusun dolması Püy Bakteriyel enf (pnömoni,

tbc..) Tümör BAK, lenfoma Protein ARDS, alveoler proteinozis Su Pulmoner ödem Kan Travma, Goodpasture’s sendromu, infarkt....

HAVA BRONKOGRAMILober pnömoniPulmoner ödemİnfarktBAKHyalen membran hastalığı….

İNTERSTİSYEL PATERN

• Pulmoner interstisyumda ( alveoller arası potansiyel boşluk ve venler ile lenfatikler)

sıvı veya doku birikimi Retiküler görünüm Retikülonodüler görünüm Buzlu cam görünümü

Akciğerin İnterstisyumu-(AC’in %10 luk kısmı)

• Periferik: Visseral plevra ve septumlar

• Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu

• Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

İNTERSTİSYEL PATERN

• İnfeksiyonlar virus, mikoplazma, PCP..

• Tümör hücreleri Lenfanjitik metastaz• İnflamatuar değişiklikler Kollagen

doku hastalıkları (RA), ilaç reaksiyonları, pnömokonyozlar

• Su Pulmoner ödem

LENFANJİTİK METASTAZ

MİLİYER PATERN

• Her iki akciğerde yaygın olarak görülen ve 1 cm.den küçük nodüller

- Miliyer tüberküloz - Metastaz - BAK - Diğer (sarkoidozis, nontüberkülotik

enf.,pnömokonyozlar, alveoler mikrolitiazis, amiloidozis gibi)

MİLİYER TÜBERKÜLOZ

METASTAZ- TİROİD CA

MOZAİK PATERN

• Akciğerde lobuler veya multilobuler dağılımlı düşük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar şeklinde izlenir. Bu bölgeler içinde vasküler yapıların hem sayısı hem de çapı azalmıştır

TREE IN BUD (Tomurcuklanmış ağaç) PATERNİ

Bronşiollerin obliterasyonu sonucu birbirine komşu, tomurcuklanmış ağaca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir.

Periferik hava yolu hastalıkları örneğin enfeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral veya parazitik), konjenital hastalıklar (kistik fibrozis, kartagener sendromu), idiopatik hastalıklar (panbronşiolit, bronşiolitis obliterans), yabancı cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immunolojik ve bağ dokusu hastalıkları (ABPA, romatoid artrit) ve periferik pulmoner vasküler hastalıklar (neoplastik pulmoner emboli )

KALDIRIM TAŞI MANZARASI

Yamalı veya diffüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kalınlaşma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olmasıdır

Başlangıçta alveoler proteinozis için tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde pek çok hastalıkta görülmektedir. Bu hastalıklardan bazıları; PCP enfeksiyonu, musinöz bronkoalveoler karsinom,PAP, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu gibi.

KİSTİK PATERN

• Akciğerde ince duvarlı kistik yapıların gözlendiği paterndir.

• LHH, LİP, tuberoskleroz, LAM, nörofibromatozis gibi hastalıklarda görülür. Ancak bu hastalıklar ile karışabilecek amfizem, bronşektazi ve bal peteği akciğerde bu paternde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

O2,PhV/Q=3:1

O2N pHV/Q=0.6:1

1/3 üst yarı

2/3 alt yarı

Radiology 1988;167:359-66

PCP, Tbc, LHH, Sarkoidozis, Amfizem…

Pulmoner ödem, İPF, PAP, BOOP, yuvarlak atelektazi …

Korteks1/3 dış kısım Lenf akımı

Medülla2/3 iç kısımLenf akımı ↓Perfüzyon

Sarkoid

Silikoz

PCP

P.Ödem

KF, ABPA

Met BOOP IPF KDH Asbestoz

E. pnömoni

Radiology 1991;178:1-10

AKCİĞERDE PERİFERİK ALANIN TUTULDUĞU (Kortikal)

HASTALIKLAR• Eozinofilik pnömoni• BOOP• Metastaz• İPF• DİP• Asbestoz

AKCİĞERDE PERİFERİN KORUNDUĞU HASTALIKLAR

(Medulla tutuluşu)• PCP, CMV• Pulmoner ödem, ARDS• Sarkoidozis• Silikozis• ABPA• Kistik fibrozis

PET/BTBilgisayarlı Tomografi

Anatomik bilgi

Positron Emisyon Tomografi

Fonksiyonel bilgi

PET/BT

1 + 1 = 3

PET-BT Hasta Hazırlığı4-6 saat açlık gerekli ( su serbest )Açlık kan şekeri 150 Tetkik öncesi istirahat ( kas hareketi )Tetkikten hemen önce mesane boşaltılırBarsakları işaretlemek için seyrek oral kontrast10 mCi FDG IV enjeksiyon

Önce düşük doz / Kontrastlı BT ( 5-10’)

Sonra PET ( 15’-25’)

PET-BT YöntemKafa kaidesi Pubik kemik kaudali

- 4 ml/san non-ionik kontrast (İV ayrıca barsaklar için oral opak)5 mm kollimasyon1.5 pitchFOV 50 cm (geniş) 2.4 mm rekonstrüksiyon

PET-BT Genel endikasyonları

• Primer tümörün spesifik ve sensitiv görüntülenmesi

• Yayılım ve lokalizasyonun saptanması

• Lenf nodu ve uzak metastazların saptanması

• Canlı ve nekrotik komponentler ile tümörün vaskülarizasyonu, perfüzyonunun belirlenmesi

• Tedaviye cevap

• Rekürren tümör, reaktif doku ve skar dokusunun birbirinden ayrımı

Pozitron Emisyon Tomografisi

Yalancı negatifleriküçük lezyonlar ( > 7 mm )düşük “grade” malign tümörler

BAKKarsinoidlerBazı nöroendokrin tm.ler

Her nekadar PET selim lezyonlar için yüksek özgüllükte ise de, PET negatif olgular radyolojik olarak izlenmelidir

ÖZET

Akciğer hastalıklarında en önemli görüntüleme yöntemidir.

Teknik gelişmelerle göğüs hastalıklarının tanısı giderek güçlenmektedir.

Gelecekte mutlaka yeni uygulamalar geliştirilecektir.

Manyetik Rezonans çok sıra dedektörlü bilgisayarlı tomografinin gelişmesiyle BT karşısındaki multiplanar görüntüleme üstünlüğünü kaybetti

Ancak kardiyak uygulamalar için hızlı MR sekansları geliştiriyor. Bunların diğer toraks hastalıkları uygulamaları yakın bir gelecekte olmalı

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Mediasten, toraks duvarı ve kalp ile vasküler yapılar iyi görüntülenirken akciğer dokusu iyi görüntülenemez

• Kalp ve solunum hareketleri• Akciğerde hidrojen atomlarının azlığı

-EKG ve respiratuar gating-Hızlı sekanslar

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Halen yumuşak doku rezolüsyonunda üstünlüğü sürüyor

X-ışını riski de taşımıyor

MR için kullanılan kontrast maddeler için alerji riski çok düşük

Manyetik Rezonans Görüntüleme

UYGULAMA ALANLARIAkciğer ve Plevra Kanseri

Non-neoplastik hastalıklar

Mediasten lezyonları

Vasküler görüntüleme – MR Anjio

Yeni uygulamalar

Manyetik Rezonans Görüntüleme

AKCİĞER KANSERİPrimer görüntüleme yöntemi değildir

BT sonrasında ya bulguları desteklemek

yada kuşkuda kalınan durumlarda ve

ayırıcı tanı açısından ortaya çıkan sorunları çözmede kullanılabilir

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Soliter pulmoner nodül karakterizasyonu

Tümör ve çevre ilişkilerinin görüntülenmesi

Lenf nodu metastazı

AKCİĞER KANSERİ

Manyetik Rezonans Görüntüleme

NODÜL KAREKTERİZASYONUVaskülaritesine göre nodüllerin ayırımında

MR görüntülemeden yararlanılabilir

Küçük tümörler (3 cm) MR görüntülemede homojen kontrast tutarlar (parlaklaşır).

Tüberkülomlar halka şeklinde çevresel boyanma (santral nekroz ) gösterir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİAtelektazi ve pnömoni gibi sekonder

değişiklikleri tümörden ayrımda BT’den daha başarılıdır.

Kontrastlı ve T2A kesitlerde pnömoni ve post-obstrüktif atelektazi, tümörden daha yüksek sinyale sahiptir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

RT sonrası gelişen pnömoni- fibrozis veya bu bölgedeki nüks lezyonun ayırımında MRG yumuşak doku ayırım gücü ile doğru tanıya katkıda bulunabilir

Mediasten ve hilus invazyonuHiler ve mediastinal invazyon için MR

anjiografi BT ve konvansiyonel MRG’den daha iyi

Sensitivite % 89-90Spesifisite % 83-87Doğruluk % 86-88

Ohno Y, et al, .Multiphase ECG-triggered 3D contrast-enhanced MR angiography: utility for evaluotion of hilar and mediastinal invasion of bronchogenic carcinoma. J Magn. Resonance Imaging 2001:13;215-224.

TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİ

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Lokal ağrı toraks duvarı invazyonu için en güvenilir bulgulardan biri

BT’de en güvenilir bulgu: kosta invazyonuMRG’de : T2A ve kontrastlı sekanslarla

invazyon değerlendirilebilir. İnsp/ eksp cine MR ile tümör ve toraks duvarı

ilişkileri irdelenebilir.

TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİ

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Multiplanar görüntü yeteneği ile pancoast (süperior sulkus) tümörleri iyi değerlendirilir.

Tümörün göğüs duvarı, subklavyen arter, ven ve brakial pleksusa olan invazyonunu göstermede üstündür.

TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİ

Manyetik Rezonans Görüntüleme

LENF BEZİ METASTAZILenf bezi metastazını değerlendirmede iki sorun

var:- 1 cm.den küçük metastatik LAP’leri normal lenf bezinden ayırmak- 1 cm.den büyük hiperplazik lenf bezlerini metastatik olandan ayırmak

Lenf bezi kısa çapı Üst paratrakeal 7 mmSubkarinal 11 mmDiğer alanlar için 10 mm.

Bu değerlerin üzeri patolojik olarak kabul edilir (spesifisite ve sensitivitesi % 60-65).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

!!!...Kalsifik lenf bezi ( benignite kriteri )

MRG tarafından saptanamaz.

LENF BEZİ METASTAZI

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG’de STIR turbo SE ile yapılan bir çalışmada (110 hastalık seri) patolojik lenf bezi saptama

Sensitivite % 93Spesifisite % 87

LENF BEZİ METASTAZI

Ohno H, et al. Metastases in Mediastinal and Hilar Lymph Nodes in Patients with Non–Small Cell Lung Cancer: Quantitative and Qualitative Assessment with STIR Turbo Spin-Echo MR Imaging. Radiology 231; 2004:872-879 .

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Ohno H, et al. Metastases in Mediastinal and Hilar Lymph Nodes in Patients with Non–Small Cell Lung Cancer: Quantitative and Qualitative Assessment with STIR Turbo Spin-Echo MR Imaging. Radiology 231; 2004:872-879 .

Lenf nodlarının benign-malign ayrımı konusunda tümöre spesifik kontrast madde ve MR LENFANJİOGRAFİ çalışmaları var.

Hayvan deneylerinde 4.7 ve 9.4 T gücündeki MR’larda USPIO kullanarak bu ayrım yapılabiliyor.

2004 ve 2005 yayınlarında hastalar üzerinde metastatik lenf bezine spesifik yeni çalışmalar var

LENF BEZİ METASTAZI

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Aralık 1999

Ocak 2000

2001 2002

ÖZET

• Yeni geliştirilen hızlı sekanslar,• Lenf bezi karakterizasyonunda yeni bulgular,• Tümör spesifik kontrast maddeler,• Tüm vücut tarama yöntemi,• Ventilasyon ve perfüzyon MRG tetkikleri vb…. İle MRG gelecekte göğüs hastalıklarında daha sık

kullanılacak hale gelebilir.

Akciğer hastalıklarında primer bir görüntüleme yöntemi değildir. Sorun çözmede, ayırıcı tanıda veya tanıyı desteklemek için kullanılır.

Umarım günlük uygulamalarınızda işinize yarayacak bilgiler edinmeniz mümkün olmuştur.

Tanı için yepyeni bilgiler edinmenize gerek yok, Fakülte yıllarında, uzmanlık eğitimi süresince edindiğiniz bilgileri kullanma yollarını göstermeye çalıştım size…

Radyoloji atasözü

“Ne aradığını bilmeyen bulduğunu anlayamaz”

Ne aradığınızı kendiniz biliniz, bu işaretleri tetkiklerde arayınız

Sizlerin ne aradığını bizler bilirsek size daha fazla yardımcı olma şansımız var.

İşbirliğimiz hastaların yararına olacaktır

Sözün Özü