ÖREBRO LÄNS LANDSTING

1

Blodtryck och statiner

Peter Appelros Bitr. överläkare, docent

Neurokliniken, USÖ

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

2

Sekundärprofylax efter stroke

Antitrombotisk behandlingBlodtrycksbehandlingStatinerRökstoppFörbättrad metabol kontroll av ev. diabetesÅtgärd av ev. carotisstenosLivsstil

Ökad fysisk aktivitetKost rik på grönsaker och fisk. Fattig på mättat fett.Viktnedgång

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

3

Historia

1658 (JJ Wepfer): ”Hardening of the pulse” i samband med stroke1881 (von Basch): Sphygmomanometer1896 (Riva-Rocci): Uppfann praktiskt användbar mätare (förbättrades senare av Cushing)1905 (Korotkoff): Diastoliskt blodtryck1920-tal: Relation mellan blodtryck och atheroskleros1930 (Schwartz): Stroke orsakad av hypertoni1968 (Robertson & Strong): Förändrade serumlipider hos hypertoniker1970 Framingham-studien: 4 x risk för hypertoniker att få stroke

Scipione Riva-Rocci 1863-1937

Fields W.S. & Lemak N.A. A history of stroke. Oxford University Press 1989

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

4

Blodtrycksbehandling

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

5

Blodtryck och stroke

Både systolisk och diastolisk hypertoni ökar risken för stroke (troligen dock något mer vid systolisk hypertoni)Stroke är mer vanligt än hjärtinfarkt hos hypertensiva patienter2/3 av strokebördan globalt kan hänföras till ickeoptimalt blodtryckRisk för stroke ökar kontinuerligt över blodtrycksnivåer över c:a 115/75 mm HgBlodtryck är en viktig modifierbar riskfaktor!

Fuentes B. Cerebrovasc Dis 2007

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

6

Relation mellan blodtryck och strokerisk

2003 2002

Lawes CM, Stroke 2004

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

7

Blodtryckssänkning som primärprofylax

1957 (Pierson & Hoobler): Sympatektomi1963 (Leishman): Medicinsk beh. av diastolisk blodtryck >130 minskar risk för stroke (ganglieblockerare, guanetidin)

1964 (Hamilton): Första prospektiva studien1967 & 1970 (Veterans Administration): Prospektiv, randomiserad, dubbel-blind (hydroklortiazid, hydralazin, reserpin)

1980 (National Heart Foundation of Australia): Patienter med mild hypertoni (diast. 95-109 mm Hg)

The rest is history!: MIDAS, STOP, INSIGHT, ALLHAT, INVEST, STOP2, LIFE, SCOPE…

Fields W.S. & Lemak N.A. A history of stroke. Oxford University Press 1989

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

8

Blodtryckssänkning som sekundärprofylax

Diuretika: Tiazider Carter (1970) n=99 2,5 år 66% RRR

HSCSG (1974) n=452 2,8 år n.s.

Indapamid PATS (1995) n=5665 3 år 29% RRR

ß-block: Atenolol Dutch-TIA (1993) n=1473 2,6 år n.s.

TEST (1995) n=720 2,5 år n.s.

ACE-hämmare: Ramipril

HOPE (2000) n=9297 5 år 17% i grupp m. tid. stroke

Perindopril + indapamid

PROGRESS (2001)

n=6105 4 år 43% RRR

ARB: Eprosartan vs. nitrendipin

MOSES (2005) n=1405 2,5 år 25% RRR

Telmisartan PRoFESS (2008) n=20332 2,5 år n.s.

Fuentes B. Cerebrovasc Dis 2007

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

9

Blodtryckssänkning som sekundärprofylax

Zhang, Hypertension 2006

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

10

PROGRESS

Perindopril och indapamid (58%av pat.) vs. placebo6105 patPrimär endpoint: recurrent strokeSänkte blodtrycket 9/4 mm Hg (perindopril)resp. 12/5 mm Hg (kombinationen)28% resp. 43% RRRPerindopril: ARR = 0,92 % motsv.NNT = 108 / år eller 27 på 4 år(major vascular events 21 på 4 år)Kombinationen: ARR = 1,5% motsv.NNT = 66 / år eller 17 på 4 år(major vascular events 13 på 4 år)

Lancet 2001;358:1033-41

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

11

HOPE

Ramipril (Triatec©, Pramace©)- placebo9297 patPrimär endpoint: MI, stroke, CV dödSänkte blodtrycket 4/3 mm HgRRR 32%ARR = 1,5% motsv.NNT = 67 per årMer reduktion av dödligtstroke

Bosch, BMJ 2002;324:699-702

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

12

PRoFESS

Telmisartan (Micardis©) - placebo20332 patPrimär endpoint: recurrent stroke (major cardiovascular events) Sänkte blodtrycket 4/2 mm HgHR 0,95% (95% CI: 0,86-1,04) (Motsvarar 5,5% RRR; 0,5% AAR, NNT=200)

Yusuf, N Engl J Med, 2008

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

13

Blodtrycksbehandling: sammanfattning (1)

Strokepatienter är högriskindividerPROGRESS, HOPE: Både ”hypertoniker” och ”icke-hypertoniker” har nytta av blodtryckssänkning

Dessutom: Positiv påverkan på kognitiv funktionVi vet inte riktigt var vi ska sätta gränserna idag, men…

Riktvärde (SoS riktlinjer för hjärtsjukvård): <140/90<130/80 för diabetespatienter”Normalt blodtryck” är <120/80 mmHg (7th Report of… High Blood Pressure, Hypertension 2003)

Guidelines: undvik nivåer >130/80 (European Stroke Initiative, Cerebrovasc Dis 2004)

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

14

Blodtrycksbehandling: sammanfattning (2)

Preparatval: utifrån patientens övriga sjukdomar, biverkningar, m.m.Graden av vaskulär prevention är relaterad till graden av blodtryckssänkningACE-hämmare + diuretika är lämplig basmedicinering

Blodtrycksbehandling är en underutnyttjad möjlighet som sekundärprofylaxÄldre patienter: särskilt viktigt att följa biverkningar

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

15

Statiner

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

16

Statiner

Minskar risken för koronara events både hos patienter med och utan känd koronarkärlssjukdomOm statiner kunde minska risken för stroke var länge omdebatteratFlera studier har funnit starkt samband mellan stroke och kolesterol (både total- och LDL)Verkningsmekanism?

Minskning av LDL-kolesterolAndra mekanismer

Antiinflammatorisk effektPlackstabiliseringEndotelfunktionFörbättrad vasomotorisk reaktivitetAntitrombotisk effekt

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

17

Exempel på statin-studier inom strokeområdet

Simvastatin (40mg)

HPS (2002) n=20536 5 år 25% RRR

Pravastatin (40mg)

PROSPER (2002) n=5804 3,2 år n.s. (för stroke)

Atorvastatin (80mg)

SPARCL (2006) n=4731 4,9 år 15% RRR

Rosuvastatin (20mg)

JUPITER (2008) n=17802 1,9 år 48% RRR (43% RRR prim. endpoint)

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

18

HPS

Simvastatin (Zocord©) - placebo20 536 pat. med hjärtsjukdom, annan kärlsjukdom, eller diabetes16% hade haft strokeEndpoints: död, vaskulära eventsLDL-kolesterol minskar i genomsnitt 1.0mmol/lRRR 25% (stroke)ARR = 1,4% motsv.NNT = 71 på 5 år (stroke)ARR = 5,4% motsv.NNT = 19 på 5 år(all major vascular events)Lika för olika nivåer kolesterol

Lancet 2002;360:7-22

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

19

PROSPER

Pravastatin (Pravachol©) – placebo5804 äldre (70-82 år) pat. som haft stroke eller TIALDL-kolesterol 2,5 mmol/l (beh.grupp) – 3,3 mmol/l (placebo)RRR = 13% (hjärtdöd, hjärtinfarkt, stroke)Strokerisk oförändradARR = 2,1% motsv.NNT = 48 på 3,2 årför primär outcomeMortalitet lika i grupperna

Shepard J, Lancet 2002

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

20

SPARCL

Atorvastin (Lipitor©) – placebo4731 pat. som haft stroke eller TIA, LDL-kolesterol 2,6-4,9 mmol/lLDL-kolesterol 1,9 mmol/l (beh.grupp) – 3,3 mmol/l (placebo)RRR = 15% (stroke)ARR = 2,2% motsv.NNT = 45 på 5 år(3,5% för major events)Mortalitet lika i grupperna

Amarenco P, N Engl J Med 2006

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

21

DN 11/11 2008:

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

22

JUPITER

Rosuvastatin (Crestor©) – placebo17 802 friska försökspersoner med LDL-kolesterol < 3,4 mmol/l ochhigh-sensitivity (HS)- CRP > 2,0 mg/lLDL-kolesterol 2,2 (beh.grupp); 3,5 placebo vid 12 månaderMinskning av HS-CRP med 37%RRR 48% (43% RRR prim. endpoint*)ARR 0,6% motsv.NNT på 169 för primär endpoint(enl. förf. NNT 25 på 5 år)ARR 0,16% motsv.NNT på 625 för stroke

Ridker PM, N Engl J Med 2008

*MI, stroke, revask.åtgärd, inläggn. f. instab.angina, död av kardiovask. orsak

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

23

Statiner – kolesterol: sammanfattning

HPS, PROSPER, SPARCL: statiner minskar risken för vaskulära händelser hos stroke- och TIA-patienter, oavsett kolesterol-nivå.Kolesterolsänkning, antiinflammatorisk effekt?Var ska vi sätta gränserna?Idag rimligt att behandla åtminstone alla patienter med LDL-kolesterol över det aktuella gränsvärdet >= 2,5 mmol/l, kanske alla patienter som haft stroke.Övre åldergräns i praktiken 80 år, saknas egentligen data på äldre pat.Börja mäta HS-CRP???Viktigt att följa upp biverkningar, särskilt muskelbiverkningar

Risk för myopati och rabdomyolysKontrollera utgångs-CK vid pat. > 70 årOm muskelvärk, muskelsvaghet eller kramper, kolla CK igen