Birth asphyxia

Wikawee Sirisuk 5th year medical student

Asphyxia a + sphyx(pulse) = ไม่�ม่�ชี�พจร

Birth asphyxia หม่ายถึ ง ภาวะที่��ที่ารกคลอดออกม่า แล�วไม่�หายใจ ต้�องการการแก�ไขชี�วยเหล�อก �ชี�พ “เร�ยกอ�กอย�างว�า Perinatal asphyxia”

ทารกได้�ร�บออกซิ�เจนขณะอยู่��ในครรภ์�ได้�อยู่�างไร

• ก�อนคลอด ออกซิ#เจนที่��ที่ารกในครรภ$ (fetus) ใชี�ที่% &งหม่ดผ่�าน ม่าที่างรก (placenta) ซิ �งเชี��อม่ต้�อระหว�างระบบไหลเว�ยนโลห#ต้

ของแม่�และล ก

•เล�อดของที่ารกในครรภ$ส่�วนน�อยเที่�าน%&นที่��ผ่�านไปที่��ปอดของ ที่ารก

•ปอดของที่ารกในครรภ$ที่��ขยายต้%วม่�ถึ,ง ลม่ปอด (alveoli) ที่��ส่�วนใหญ่�

ย%งเต้.ม่ไปด�วยของเหลว นอกจากน�&หลอดเล�อดแดงขนาดเล.ก

(arterioles) ที่��อย �ในปอดส่�วนใหญ่�ย%งต้�บแคบม่าก

เน��องจากระด%บ ออกซิ#เจนในเล�อดที่��ต้/�า

Physiologic changes at birth

Physiologic changes at birth

หลั�งเก�ด้ ทารกได้�ร�บออกซิ�เจนจากปอด้ได้�อยู่�างไร1. ของเหลัวท� อยู่��ในถุ"งลัมถุ�กด้�ด้ซิ$มจากปอด้แลัะแทนท� ด้�วยู่

อากาศท� ม�ออกซิ�เจน 21% ซิ$ งออกซิ�เจนเหลั�าน�'จะผ่�านจาก ถุ"งลัมออกไปยู่�งเส้�นเลั*อด้ฝอยู่ท� อยู่��รอบๆ

2. หลัอด้เลั*อด้แด้งแลัะด้-าของส้ายู่ส้ะด้*อ (umbilical arteries แลัะ vein) จะหด้ตั�วแลัะถุ�กผ่�กแลัะตั�ด้ ซิ$ งจะ

เป/นการตั�ด้ระบบการไหลัเว�ยู่นจากรกส้��ทารก ซิ$ งเป/นระบบ ไหลัเว�ยู่นท� ม�ความตั�านทานตั- า แลัะท-าให�ความด้�นโลัห�ตัใน

ร�างกายู่ของทารกเพิ่� มข$'น (systemic blood pressure) 3. อากาศแลัะออกซิ�เจนท� เข�ามาอยู่��ใน

ถุ"งลัม ท-าให� หลัอด้เลั*อด้ในปอด้ขยู่ายู่ ตั�ว เป/นผ่ลัให�ความตั�านทาน ในปอด้ลัด้ลัง

Physiologic changes at birth

Physiologic changes at birth

ความผ่�ด้ปกตั�อะไรท� อาจเก�ด้ข$'นในช่�วงท� ม�การ เปลั� ยู่นแปลัง (transitional period)

• ที่ารกหายใจเองได�ไม่�เพ�ยงพอที่��จะที่�าให�ของเหลวออกไปจากถึ,งลม่ หร�อม่�ส่#�งแปลกปลอม่บางอย�าง เชี�น ข�&เที่า (meconium) ไปก�ดขวางที่างเด#นหายใจ ที่�าให�เก#ดภาวะขาดออกซิ#เจน

ในเล�อด

• การเส่�ยเล�อดปร#ม่าณม่าก หร�อการบ�บต้%วของห%วใจที่��ผ่#ดปกต้#หร�อชี�าจากภาวะขาดออกซิ#เจนและขาดเล�อด ที่�าให�ความ่ด%นโลห#ต้ต้/�าลง

• การที่��ถึ,งลม่ปอดไม่�ส่าม่ารถึขยายต้%ว หร�อภาวะขาดออกซิ#เจน ที่�าให�หลอดเล�อดปอดarteriole หดต้%ว เป1นผ่ลให�เล�อดไปปอดลดลงและร�างกายขาดออกซิ#เจนต้าม่ม่า

• ในบางกรณ� หลอดเล�อดปอด arteriole อาจไม่�ขยายต้%วอ�ก ถึ งแม่�จะกล%บม่า ได�ออกซิ#เจนใหม่� เร�ยกภาวะน�&ว�า “persistent pulmonary

hypertension of the newborn (PPHN)”

ทารกจะม�การตัอบส้นองอยู่�างไรถุ�าเก�ด้ความผ่�ด้ ปกตั�ท� ข�ด้ขวางการเปลั� ยู่นแปลังในช่�วง

transition

• เม่��อเก#ดภาวะขาดออกซิ#เจน หลอดเล�อดบร#เวณล/าไส่� ไต้ กล�าม่เน�&อ และผ่#วหน%งจะหดต้%ว เพ��อให�เล�อดและออกซิ#เจนไปเล�&ยงที่��ส่ม่องและ

ห%วใจเพ#�ม่ข &น การเปล��ยนแปลงน�& (redistribution) เพิ่* อเป/นการ ร�กษาหน�าท� ของอว�ยู่วะท� ส้-าค�ญ (vital organs) แตั�หากการขาด้

ออกซิ�เจนยู่�งด้-าเน�นตั�อไป การท-างานของห�วใจแลัะปร�มาณ เลั*อด้ท� ออกจากห�วใจจะลัด้ลัง ส้�งผ่ลัให�ความด้�นโลัห�ตัของ

ร�างกายู่ตั- าลัง เลั*อด้ท� ไปเลั�'ยู่งอว�ยู่วะตั�างๆ รวมท�'งส้มองลัด้ลัง อาจถุ$งข�'นเส้�ยู่ช่�ว�ตัได้�

Birth asphyxia

• ภาวะขาดO₂ ในที่ารกแรกเก#ดในชี�วงปร#ก/าเน#ด• เป1นส่าเหต้,ส่/าค%ญ่ที่��ที่/าให�เส่�ยชี�ว#ต้ หร�อ พ#การที่างส่ม่องและพ%ฒนาการล�าชี�า

• ชี�วงเวลาที่��เก#ด ได�ที่%&ง» In utero (ก�อนคลอด)» During labour and delivery (ระหว�างคลอด)» Postnatal period (หล%งคลอด)

“ ส่�งผ่ลให�เก#ด hypoxemia” “ และ acidosis” ในที่ารก

ส้ร�รว�ทยู่าขณะขาด้ออกซิ�เจน

Causes• จ/าแนกต้าม่ชี�วงเวลาที่��เก#ดภาวะการขาดO₂1.In utero and during labour

- ม่ารดาม่� O₂ ในเล�อดต้/�า ex. HD, Respi.dis, การหายใจไม่�เพ�ยงพอชี�วงที่��ได�ยาส่ลบขณะผ่�าคลอด- ม่ารดาม่�BP ต้/�า หร�อ shock- ม่ดล กคลายต้%วไม่�ด�ระหว�างการคลอด ที่/าให�เล�อดและออกซิ#เจนไปplacentaลดลง

- Apruptio placenta- Umbilical cord compression- Poor placenta function ex. Post term, ม่ารดาม่�

BP ส่ ง

Causes

2.Postnatal period ได�แก� ที่ารกที่��ม่�ความ่ผ่#ดปกต้#ด%งน�&- ซิ�ดม่าก- ความ่ด%นเล�อดต้/�า หร�อ shock- ป3ญ่หาการหายใจ ที่/าให�ได�ออกซิ#เจนไม่�เพ�ยงพอ

- โรคที่างระบบห%วใจ หร�อ ปอด- ภย%นต้รายระหว�างการคลอด

Birth asphyxia

Decrease HR

Decrease CO & BP

Decrease blood flow to tissue and organs

Brain CVS GI Lungs Kidneys Hematology

HIE Cardiogenic shock

NEC, Cholestasis

PPHN, Inactivated surfactant

ATN, ARF DIC

ผ่ลของ birth asphyxia

Central nervous system ส่ม่องจะเป1นอว%ยวะที่��ส่/าค%ญ่ที่��ส่,ดที่��ถึ กกระที่บ

กระเที่�อน ถึ�าขาดออกซิ#เจนนาน เด.กจะซิ ม่ หย,ด หายใจ ห%วใจเต้�นชี�าลง ม่�านต้าขยายกว�าง ไม่�ต้อบ

ส่นองต้�อแส่ง cerebral edema และม่%กเส่�ยชี�ว#ต้ ถึ�าขาดออกซิ#เจนระยะส่%&นๆ หร�อส่าม่ารถึชี�วยก �ชี�ว#ต้

ได�ส่/าเร.จรวดเร.ว เด.กอาจด ปกต้#ด� ใน 2-3 ชี%�วโม่ง แรก อาจม่�เพ�ยงกล�าม่เน�&ออ�อนแรง และด ดนม่ไม่�ด�

การเปล��ยนแปลงในส่ม่องน�&เร�ยกว�า Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE)

Metabolic disturbance

• หล%งจากขาดออกซิ#เจน เด.กม่%กจะเก#ดภาวะน/&าต้าล ต้/�าในเล�อด (hypoglycemia) โซิเด้�ยู่มตั- า

(hyponatremia) แลัะแคลัเซิ�ยู่มตั- า(hypocalcemia) ซิ$ งอาจม�ผ่ลัท-าให�เด้5กช่�กได้�

นอกจากน�'ม�กม�ภ์าวะ metabolic acidosis ซิ$ งถุ�าเป/นร"นแรงมากอาจท-าให�เส้�ยู่ช่�ว�ตัได้�

Signs & Symptoms• อาการแส่ดงขณะอย �ในครรภ$ ได�แก�

- Fetal HR abnormal- Fecal scalp blood sample ม่� pH ต้/�า- Meconium-stained amniotic fluid บ�งชี�&ถึ งภาวะ fetal asphyxia

Signs & Symptoms(con.)• อาการแส่ดงหล%งเก#ด ได�แก�

- ล%กษณะส่�ผ่#วผ่#ดปกต้# เชี�น Capillary refill ชี�า , เข�ยว หร�อ ซิ�ด เป1นต้�น- อ%ต้ราการเต้�นของห%วใจชี�า- ความ่ด%นเล�อดต้/�าหร�อshock- การหายใจผ่#ดปกต้# เชี�น หายใจแผ่�ว ไม่�ส่ม่/�าเส่ม่อ ไม่�หายใจหร�อ gasping

เป1นต้�น- muscle tone และ reflex ผ่#ดปกต้# เชี�น hypotonia- อาการชี%ก แส่ดงถึ งภาวะ HIE

- ป3ส่ส่าวะออกน�อย หร�อไม่�ม่�ป3ส่ส่าวะ บ�งว�าที่ารกอาจม่� ATN หร�อAcuteRF

- หล%งจากให�เร#�ม่นม่ อาจม่�อาการที่�องอ�ด ร%บนม่ได�ไม่�ด� ควรระว%ง ภาวะ NEC

Diagnosis of Birth asphyxia

• ชี�วงต้%&งครรภ$1.FHR change, NST2. ต้รวจ Fetal distress3. ต้รวจที่างชี�วเคม่� : estriol, hPL4.น/&าคร/�าม่�ข�&เที่า5.Fetal blood pH : acidosis

Diagnosis of Birth asphyxia Hx.น/&าคร/�าม่�ข�&เที่า, FHR ผ่#ดปกต้#, คลอดยาก ร�วม่ก%บ• Apgar score at 5 min : < 7 คะแนน (ก,ม่ารราม่า)• Apgar score at 1 min : < 7 คะแนน (WHO)

Physical examination- เน�นต้รวจระบบประส่าที่ อาจพบความ่

ผ่#ดปกต้#ของ muscle tone, การร%บร �ส่ต้#

Diagnosis of Birth asphyxia

การต้รวจค�นเพ#�ม่เต้#ม่-Plasma glucose, serum electrolytes, calcium, และABG-EEG, Cranial ultrasonography, CT brain, MRI brain

ว#น#จฉั%ยและประเม่#นความ่ร,นแรงของ HIE-UA ประเม่#น ATN-BUN,Cr ด การที่/างานของไต้ ส่ งกรณ� AcuteRF-CBC, coagulogram ด ภาวะ DIC

การร%กษาและการป7องก%น• Goal: – ลดอ%ต้ราต้าย– แก�ไขส่ม่องและอว%ยวะต้�างๆให�กล%บส่ �ส่ภาพปกต้#ม่ากที่��ส่,ด

– ป7องก%นภาวะการขาดเล�อดและออกซิ#เจนที่��อาจจะเก#ดต้�อไป

การร%กษาและการป7องก%น

1.Good ANC2.Early detected3.Efficient resuscitation4.Observe transitional period5.Post-asphyxial syndrome support

1.Supportive treatment• ควบค,ม่อ,ณหภ ม่#กาย, ข�พจร, และความ่ด%นเล�อด• ความ่ด%นต้/�า พ#จารณาให� Dopamine or dobutamine ชี�วยเพ#�ม่ cardiac

output• ต้#ดต้าม่และประเม่#นอาการที่างระบบประส่าที่เป1นระยะ ส่%งเกต้อาการชี%ก• ชี�วยหายใจในที่ารกที่��หายใจไม่�เพ�ยงพอ• แก�ไขความ่ผ่#ดปกต้#ที่าง metabolic• ควบค,ม่การให�ส่ารน/&าที่างหลอดเล�อดด/าไม่�ให�ม่ากเก#นไป• เฝ้7าต้#ดต้าม่ปร#ม่าณป3ส่ส่าวะ ระว%งSIADH AcuteRF • กรณ�AcuteRF ที่��ม่�ป3ส่ส่าวะออกน�อย พ#จารณาให�ส่ารน/&า ด%งน�&

ปร#ม่าณส่ารน/&าที่��ให� = insensible loss + urine output + external loss โดย insensible loss =30-50 ml/kg/day

2.การควบค"มอาการช่�ก

• ในที่ารกที่��ม่�อาการชี%ก– Phenobarbital 20 mg/kg/dose iv + maintenance dose 3-5

mg/kg/day– Phenytoin 20 mg/kg/dose iv (max 40 mg/kg)

3.การร%กษาภาวะส่ม่องบวม่(cerebral edema)- ควบค,ม่ปร#ม่าณส่ารน/&าที่��ให� ระว%งภาวะ

น/&าเก#น-ไม่�ม่�ข�อบ�งชี�&ในการใชี�ยาmanitol และdexamethasone4.การป7องก%นการที่/าลายเน�&อส่ม่องที่��จะเก#ดต้าม่ม่า