Post on 11-Jul-2015
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 1/13
0
Author :
Kamisah Sualman, S. Ked
Faculty of Medicine – University of Riau
Pekanbaru, Riau
2009
© Belibis A-17.(( http://www.Belibis17.tk
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 2/13
1
Author : Kamisah Sualman, S. Ked. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2009
—–
DEFINISI
—-Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2
janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan
seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum
Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda
dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan
seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter
dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami
peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itumempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi
bukanlah hal yang berlebihan1.
ETIOLOGI
1. Kembar Monozigotik
—-Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-
masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang
terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan,
maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan
kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua
plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio
akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion
bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,
monochorionik.
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 3/13
2
• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan
kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,
monochorionik.
• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot
—-Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu
ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.—-
PATOFISIOLOGI
—-Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki
bersama dapat.
—-Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-
kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih
besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 4/13
3
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
—-Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlahcairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
—-Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai
akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion
berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi
ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam
stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi
maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar.
–—-–
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 5/13
4
DIAGNOSIS
—-Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan
berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
—-Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm
dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat
badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
—-Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perutmenyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
—-Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih
dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan
6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari
jumlah kantong gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
—-Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar
ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung
janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 6/13
5
Diagnosis diferensial :
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Molahidatidosa
• Kehamilan dengan tumor
—-
KOMPLIKASI
—-Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan
kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian
kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya
tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanyakemungkinan terjadi.
—-Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan
nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,
keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian
tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar
43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
—-Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan
eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek
sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali
pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian
satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan
terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.
—-Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan
jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih
tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :
100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 7/13
6
overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi
plasenta.
—-Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi :
1. Aborsi
—-Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan
kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar
dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk
abortus spontan.
2. Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan
dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal,
paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas sertapersalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar
derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat
sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari
yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada
saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
—-Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun
dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang
berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin
bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan
ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat
pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya
lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.
3. Durasi Kehamilan.
—-Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.
Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan
persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan
resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan
pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 8/13
7
pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan
persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu
atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa
bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih
memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.
–
—-–
PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR
—-Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi
seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan
sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggupemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36
minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar
pertumbuhan janin baik.
—-Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus
cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.
Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60
sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah
zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk
mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut
merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.
—-Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm,
sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru
berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone
dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.
Percepatan Pematangan Fungsi Paru
Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan
kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm,
Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 9/13
8
betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam
dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm
yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-
34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian
neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda
sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam
kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.
Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan
dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh
sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal
kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin,
pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketubanpecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru
menyangkal hubungan ini.
Owen dkk (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami
“stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi
keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan
Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi
antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak
berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.
Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan
mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan
enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg
intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis
5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian
kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid
diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24
sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian
kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi.
Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak
berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 10/13
9
dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi
surfaktan.
Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti
perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai
umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan
saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar,
perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus
Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu,
antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit
pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.
Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan
juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada
manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995)
mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan
persalinan preterm pada manusia.
Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor
pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih
pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali
pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak
menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap
pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti
dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.
Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi,
menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan
kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian
betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk
melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada
pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala
yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001)
melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis
pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 11/13
10
Tokolitik
—-Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan
pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit
untuk observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi :
1. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam.
Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg.
2. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
Penanganan Persalinan
—-Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateraldilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his
akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila
janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah
ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.
—-Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan
baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi
terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin
seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan
terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan
dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada
letak kepala.
—-Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali
pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi
bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam
perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 12/13
11
dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon
ditambah 0,2 mg methergin intravena.
—-Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar
dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat
dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga
sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini
dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.
—-Prinsip penanganan kehamilan ganda :
Bayi I• Cek persentasi
- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan
lakukan monitoring dengan partograf
- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
- Bila letak lintang lakukan seksio sesaria
• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer
laktat/ 10 tts / mt.
Bayi II
• Segera setelah kelahiran bayi I
- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- Bila letak lintang lakukan versi luar
- Periksa DJJ
- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban
pecahatau intak, presentasi bayi.
5/11/2018 Belibis A17-Tatalaksana Gemeli - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/belibis-a17-tatalaksana-gemeli 13/13
12
• Bila presentasi vertex
- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
- Ketuban dipecah
- Periksa DJJ
- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat
sampai his adekuat
- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang
ada (vakum, forceps, seksio)
• Bila presentasi bokong
- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut
tidak lebih besar dari bayi I- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat
sampai his adekuat
- Pecahkan ketuban
- Periksa DJJ
- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio
secarea.
• Bila letak lintang
- Bila ketuban intak, lakukan versi luar
- Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60
tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran
anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi
perdarahan pasca persalinan
© Belibis A-17.(( http://www.Belibis17.tk