Post on 07-Jul-2020
........................................................... (e)n , ................... (e)ko ........................................ ren............. (e)(a)n.
Eskatzailearen sinadura(Zigilua)
Sarrera Mutualian
Legezko oinarriak:
Ekainaren 20ko 1/1994 Errege Lege Dekretuaren bidez onartutako Gizarte Segurantzaren Lege Orokorraren Testu Bategina eta
berori garatzeko arauak, eskatzen den prestazioaren kontzeptuari eta zenbatekoari buruz.
_____/_______________/____
_____/_______________/____ _____/_______________/____ _____/_______________/____ _____/_______________/____
Lehen abizena Bigarren abizena Izena
Telefono mugikorra
Mutualia Klinikako gela zk. LI ........................
GP ........................
Balioetsi beharreko ondorioak.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Helbide elektronikoaJaioteguna
Bajaren data Altaren data Gaixoberritze bajaren data Gaixoberritze altaren data
Telefono finkoa
Helbidea: kalea, plaza
Elkartearen egoitza
Gizarte Segurantzako Espainiako Erakundeari, Probintziako Zuzendaritzari (GSEE), laneko istripuagatik (LI) edo gaixotasun
profesionalagatik (GP) sortutako ondorioak balioesteko jarduerak hasteko eskatzen zaio
Lege ordezkariaren izena
Enpresaren izena
Udalerria
Udalerria
Harremanetarako telefonoa
Dirua sartzeko data
Probintzia
Probintzia
Ahalordearen protokolo zk.
Lanbidea eta kategoria
Posta kodea
1. Langilearen datuak
2. Honako gertaera eta arrazoietan oinarrituta
Erakundea Sukurtsala Kontu zenbakiaKD
_____/_______________/____
Baliaezintasun gabeko lesio iraunkorrak baremo-taularen arabera ...............................................
Ezintasun iraunkorra ......................................................................................................................................
3. Eskatzen den prestazioa
4. Bankuko datuak (Eskatzailea-titularra)
NAN-AIZ-Pasaporte
BALIAEZINTASUN GABEKO LESIO IRAUNKORRENTZAT ESKAERA ORRIA EZINTASUN IRAUNKORRA LANEKO
ISTRIPUAGATIK EDO GAIXOTASUN PROFESIONALAGATIK
Posta elektronikoa
Urriaren 30ko 8/2015
DATU PERTSONALEN BABESA: Tratamenduaren arduraduna: “MUTUALIA”, Gizarte Segurantzaren 2. Mutua (www.mutualia.eus). Xedea: Legezko betebeharrak betetzea. Zilegitzea: MUTUALIAk legez edota kontratuz esleituta dituen funtzio eta eskumenen kudeaketa eta erabilera. Hartzaileak: Legeak agintzen dituenak eta tratamenduaren ardura duten eta harremana betearazteko beharrezkoak diren hirugarrenak. Kontserbazioa: Legez ezarritako epeak. Emandako datuak zehatzak eta eguneratuak egon daitezen, jakinarazten dizugu komunikatu egin beharko diguzula mutua honi eman dizkiozun datu pertsonaletan edozein aldaketa egonez gero. Eskubidea duzu zure datuak kontsultatzeko, zuzentzeko, ezabatzeko, horien tratamendua aurkatzeko eta mugatzeko, bai eta datuen eramangarritasuna eskatzeko ere, helbide honetara idatziz: Mutualia, Henao kalea 26, 48009 Bilbo. Datuak Babesteko Ordezkaria: dpd@mutualia.es. Informazio osagarria: https://www.mutualia.eus/es/proteccion-de-datos/ edo https://www.mutualia.eus/es/datuen-babesa/
Eskaera orria, behar bezala beteta eta sinatua, jatorrizkoa eta kopia, azken hori Mutualiako sarrera datarekin 1.
itzultzeko (M 35.05.33 Rev. 1)
Onuradunaren nortasunaren egiaztagiria:2.
3. Berarekin duen osasun dokumentazioaren fotokopia (Osasun Zerbitzu Publikoa, medikuntza pribatua
........................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
)
Abiarazlea legezko ordezkaria baldin bada, erantsi Ahalordearen fotokopia.1.
Familia-liburuaren fotokopia. 1.
Ezkontidearen edo izatezko bikotekidearen eta bere kargura dituen ahaideen NANa.2.
1. Enpresak emandako Zarata ziurtagiria
(M 32.05.35 Rev 1)
ARABA
Zumarren hiribidea 1 Henao kalea 26, 5. solairua
48009 BILBO
Tel.: 944 252 515
Faxa: 944 232 295
E-maila: biasesoriajuridica@mutualia.es
Camino doktorea kalea 1
20004 DONOSTIA
E-maila: ssasesoriajuridica@mutualia.es
BIZKAIA
www.mutualia.es
GIPUZKOA
I. Ezinbestekoa kasu guztietarako
II. Legezko ordezkaritza
III. Ezintasuna
IV. Gaixotasun profesionalagatikV. Gortasun profesionala
Nora aurkeztu edo bidali: mutualiako aholkularitza juridikoa
Izapidea egiteko entregatu beharreko dokumentazioa
• NAN-AIZ-Pasaporte
NAN-AIZ-Pasaportea
prestacionesvi@mutualia.es erandioprestaciones@mutualia.es PrestacionesEconomicas
gipuzkoa@mutualia.es
........................................................................................................................................................................................................................................