Post on 23-Jun-2022
BACTERIEMIE CHOC SEPTIQUE ENDOCARDITE
Dr CATHERINE F-Xavier CCA Maladies infectieuses
Septembre 2021
IFSI Dijon
BACTERIEMIE CHOC SEPTIQUE
Epidémiologie
• 9,8 pour 1000 patients admis à l’hôpital ont une bactériémie
– 15% des malades hospitalisés en réa ont un sd septique
• dont 70 % à l’admission
• dont 2/3 un choc septique
• Répartition:
– Infections respiratoires 50%
– Infections abdominales 25%
– Infections urinaires 5%
– Infections neurologiques, os, tissus mous <3%
Pronostic
• Mortalité à 28 j – Choc septique 40-50%
• Facteurs pronostiques : – Terrain: cirrhose, i cardiaque , immunodépression
– Type de dysfonctions d’organes et leur gravité
– Type d’infection • Hospitalières > communautaires
• Admission médicale > chirurgicale
DEFINITIONS
• Bactériémie = Présence de bactérie dans le sang prouvé par les hémocultures
– Septicémie = has been
1/ Bactériémie asymptomatique et transitoire: • = décharges brèves pouvant survenir :
– au cours de la digestion
– après un brossage des dents
– après certains soins comme une extraction dentaire
– après une endoscopie digestive,
– après la mise en place d’une sonde urinaire ou d’un cathéter veineux.
• Sans conséquences chez l’IC
Nouvelle définition de 2016!
DEFINITIONS
2/ Bactériémie vraie:
• = infection généralisée avec décharge massive de bactéries dans le sang à partir d’un premier foyer infectieux
• 3 circonstances de découvertes de la bactériémie – Foyer infectieux focal (PNP, Pyélonéphrite…)
– Translocation de la flore digestive ( lors d’irritation de la paroi colique ou agranulocytose)
– Foyer endovasculaire: EI, prothèse endovasculaire, thrombophlébite
Porte d’entrée
Foyer infectieux
focal
Localisation secondaire
*Peau, poumon, urine *Digestif, os *ORL, gynécologique
DHDBNN, infection de cathéter, pneumopathie, pyélonéphrite, colite, salpingite…
*Articulaire :spondylodiscite, arthrite *Vasculaire: thrombophlébite, *Cœur: endocardite *Pulmonaire *Infection de prothèse *Neurologique * Cutanée
Bactériémie
*Dispositif intravasculaire (VVP, VVC…) *Pose de matériel (SAD, drains, endoscope…) *Chirurgies
*translocation (digestif) ou *effraction des cellules endothéliales
Directement via l’effraction de la paroi vasculaire
1/ Mécanisme de la bactériémie thromboembolique (le plus fréquent)
Physiopathologie
• 2/ Septicémie par effraction vasculaire directe
• 3/ Septicémie d'origine endocarditique
• 4/ Septicémie d'origine lymphatique (Rare)
– Concernent surtout les infections digestives :
Physiopathologie
Colonisation et la prolifération de son réseau lymphatique
Qui entraîne le transport des bactéries dans le
canal thoracique
qui entraîne la libération des bactéries
dans la circulation sanguine
DEFINITIONS
• SRIS: Syndrome de réponse inflammatoire systémique – Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à
des agressions cliniques graves • Ex : pancréatite, ischémie …
– Association d’au moins 2 des signes suivants : • T°> 38°3 ou < 36° • FC > 90/mn • FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA • Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules
immatures
Infection
• SRIS + foyer infectieux
– Pneumopathie
– Pyléonéphrite
– …
• Ne préjuge pas de la gravité
DEFINITIONS
• Sepsis:
– dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection
– Score d’évaluation rapide : qSOFA = REA si > 1 critère
• Cœur: Pression artérielle systolique ≤ 100mmHg
• Respi: Fréquence respiratoire ≥ 22/mn
• Neuro: Confusion
25% des bactériémies sont associées à un sepsis ou choc septique
40% des sepsis / chocs septiques sont
associées à une bactériémie
Dysfonction d’organes
DEFINITIONS
• Choc septique = sous groupe du sepsis
– Sepsis
– + la nécessité de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥65 mmHg
– + lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat
• Phase hyperkinétique – tachycardie – hypoTA inconstante – modification de la conscience souvent précoce
• Phase hypokinétique
– Hypoxémie – marbrures, oligurie, agitation – tachycardie, pouls filant, TA basse – extrémités froides, cyanosées – polypnée superficielle – diarrhée inconstante, confusion, hémorragies
Physiopathologie du choc
DEFINITION (3)
• Fongémie
= présence d’un champignon dans le sang
– Facteurs de risques: • Cathéter, nutrition parentérale,
• toxicomanie,
• patient immunodéprimé (chimiothérapie)
• Virémie
• Parasitémie
il n’y a pas toujours de relation entre fièvre et pathologies infectieuses toutes les fièvres ne sont pas infectieuse et toutes les infections fébriles ne sont pas bactériennes
Signes cliniques
• Température :
– ! Toujours vérifier si le thermomètre fonctionne, absence de bouchon
de cérumen
– Fièvre > 38, 3°C
– Hypothermie < 36,5°C (surtout pour les entérobactéries)
– +/- Frissons = décharge bactérienne = meilleur rentabilité des hémocultures
– +/- Sueurs
– !! En cas d’immunodépression, sujet âgé, traitement antipyrétique = parfois absence de fièvre ou de SC associée donc si infection suspectée
= hémocultures
SIGNES CLINIQUES
• Signes chocs = recherche de signe d’hypoperfusion
Respi Polypnée, tirage, désaturation
Cœur/ vasculaire
tachycardie, hypotension (! Normotendu chez les hypotendus) extrémités froides cyanosées, marbrures, signes d’ischémie (iléus)
Foie Ictère, encéphalopathie, HMG
Rein
Oligurie, anurie
Neuro:
! Confusion et à son interprétation Connaissance des ATCDs : démence Moment des pics fébriles mais passent après la défervescence
Angoisse, agitation, trouble de comportement…
Hémostase Saignement, purpura, ischémie des extrémités
SIGNES CLINIQUES
• Recherche de la porte d’entrée
Interprétation
« Hémoculture positive »
Plusieurs Une seule
Plusieurs germes Commensal : SCN
Corynebactérie
1 seul germe
Terrain (cirrhose,…)
Foyer digestif
Foyer cutané
Contamination ?
Infection ? (Contexte ++)
Pathogène
Infection bactériémique
BILAN PARACLINIQUE
• Les hémocultures
• Autre EPC: – Pour la tolérance, recherche de défaillance d’organe:
• NFP, bilan hépatique, ionogramme + créatinine, CRP, bilan de coagulation
• ECG
– Orientation de la porte d’entrée +/- urgent : • ECBU, ECBC, GDS (lactate), PL, ponction ascite…
• Radiographie thoracique, Scanner…
REALISATION DES HEMOCULTURES
• Hémoculture = prélèvement sanguin
– Idéal: au moment de la fièvre, hypothermie, juste après les frissons et avant les autres bilans biologiques
– Volume sanguin dans le flacon: 10 ml / flacon • = REMPLIR LE FLACON jusqu’au trait
– Délai entre la détection, ED, identification et antibiogramme = 48-72h, sauf pour le cas d’infection suspecté à germes à croissance lente notamment dans le EI
• Différents flacons qui existe: BD Bactec
– Aérobie (bactérie)
– Anaérobie (bactérie)
– Mycosis (levure)
– Myco (mycobactérie)
– Ped Plus (pédiatrie)
REALISATION DES HEMOCULTURES • Nombre de Flacons:
– Dans l’idéal = 4 à 6 flacons = 2 à 3 paires en fonction de la gravité • Soit sur un prélèvement unique:
– Permet de divisé le taux de contamination par 2 ou 3
• Soit sur des prélèvements multiples: – Pas de consensus clair sur la durée de l’intervalle entre les hémocs : Rentabilité de
80 à 90% des premières hémocs dans les bactériémies vraies – Intervalle actuellement que dans le cadre des endocardites infectieuses (culture
prolongée) – Pas plus de 3 paires car risques de spoliation sanguine
• 1 paire = 1 flacon anaérobie et 1 flacon aérobie
– Si cathéter : Hémoc du cathéter et ponction veineuse +++++ • car source de contamination importante si au niveau des cathéters • Nécessaire pour faire le diagnostic d’infection de cathéter
– Répéter la réalisation des hémocs dans le temps :
• Le suivi • Augmenter la sensibilité
Technique de prélèvement
• Mesure d’ASEPSIE STRICTE:
– Hygiène des mains: • par friction SHA
– Désinfection cutanée soignée: • Frictionner selon en 1 temps si la peau semble visuellement propre.
Respecter le temps de séchage de l’antiseptique alcoolique (min 30s)
– Port de gant
• Flacon d’hémoculture:
– Retirer capuchons et désinfecter bouchons des flacons avec antiseptique alcoolique (!! Arrêt de l’utilisation de l’iode)
– Commencer par le flacon AEROBIE puis Anaérobie et laisser couler jusqu’au repère
• Vérifier les étiquettes, de préciser la localisation, date et heure
THERAPEUTIQUE
• SYMPTOMATIQUE – O2, transfusion, antalgique, antipyrétique, SAD,
hydrat…
• ETIOLOGIQUE: éradication de la porte d’entrée – ATB:
• APRES HEMOCULTURES / ECBU… • Probabiliste si signe de gravité puis secondairement
adaptée • Adaptée aux germes d’emblée si bonne tolérance • Cas particulier des AMINOSIDES (gentamicine/ amikacine)
– Flash sur 30 minutes – Qd plusieurs doses : dosage résiduelle 30 minutes avant la
prochaine dose = vérifier l’absence de toxicité
– Chirurgie, drainage…
!!! ADAPTEE au terrain du
patient
Thérapeutique
• CHOC = appel de la REA
– URGENCE vitale
– Scope
– 2 VVP de gros calibre
– REMPLISSAGE sur VVP
– Amines : adré / noradré
– +/- corticothérapie, immunomodulateur
LA SURVEILLANCE
• Rapprochée
• Tolérance et de l’efficacité du traitement • CLINIQUE:
– TA, FC, T°C, FR, Sat, diurèse, conscience, cutanée… – Glycémie – Localisations secondaires
• BIOLOGIQUE ou PARACLINIQUE – NFP, CRP, hémoc – Iono, lactate, BH – Scanner, Rx…
!!! ADAPTEE au terrain du
patient
TAKE HOME MESSAGE
• Bien repérer les SC de gravité d’une bactériémie – Faire attention signe hypoperfusion
• Hémoculturessssss si fièvre ou hypothermie – Plusieurs
– Bien remplis
– Différentiel si voie centrale ++++++++
– !!! Contamination
• Grave, mortalité +++
• Toute fièvre n’est pas infectieuse!!!
ENDOCARDITE
DEFINITION
• Infection de l’endocarde / valves cardiaques
Endocardite
• Les principaux agents pathogènes en cause dans les endocardites infectieuses sont CG+ : – les streptocoques et les staphylocoques
• La porte d’entrée – le plus souvent cutanée – dentaire, – origine une infection oto-rhino-laryngologiques, uro-
génitale, digestive – iatrogène
• Après passage dans le sang, l’agent infectieux se fixe sur une lésion de l’endocarde et s’y prolifère
EPIDEMIOLOGIE
• Maladie rare – incidence annuelle d’environ 5 cas par million d’habitants
• Grave
– Mortalité hospitalière 20-25% – Jusque 50% si S.aureus sur prothèse
• H > F
• Age > 70ans
• Lié aux soins +++ – les prothèses valvulaires, – la réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie – et l’implantation de dispositifs intracardiaques
• Germe numéro 1: Staphylocoque
FDR Mortalité: âge Staphylococcus aureus, Complication neuro Insuf cardiaque
EPIDEMIOLOGIE
• Patients âgés > jeunes (toxico?)
• Communautaires > nosocomiales
• Valve native lésée / saine – Cœur gauche > cœur droit
– Insuffisance > rétrécissement
• Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse
PHYSIOPATHOLOGIE
Lésion élémentaire = dépôts fibrinoplaquettaires (stérile)
▼ endocarde lésé
▼ colonisation par la
bactériémie ▼
développement de végétations infectées destruction valvulaire
(ulcération/perforation)
Physiopathologie
• La végétation septique constituée
– de fibrine, de plaquettes et de bactéries
– peut se fragmenter en embols (septiques ou non) qui vont se disséminer dans l’organisme
• risque d’embolies
– obstructions de vaisseaux notamment au niveau du SNC
• d’infections à distance :
– foyers secondaires : SNC, viscères abdominales, os, articulations..
• de vascularites
– dépôts de complexes immuns induisant une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins etc..
SIGNES CLINIQUES
• FIEVRE – Persistante
• + SOUFFLE cardiaque – Non connue – Modifié
• Altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement • Insuffisance cardiaque :
– Dyspnée – Cyanose – Asthénie – Tachycardie
Signes cliniques
• Découverte sur des signes secondaires = dissémination ou sur des signes immunologiques
– Cutané: embols distaux, placard janaway, purpura vasculaire
– Neurologique: AVC +++, convulsion fébrile
• 1ere localisation, 25% des cas, 2ieme cause de décès
– Rhumatologique: arthrite
– Ophtalmo: nodule de roth
– Pulmonaire: dyspnée, toux • EI du cœur droit !!
• Terrain: ATCD cardiaque (valvulopathie), pose de matériel, addiction…
Recherche de la porte d’entrée
• Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*
• Cutanés: staphylocoques, candida (toxicomanie IV)
• Urine, digestif: entérocoque, streptocoque groupe D
• Cathéter: staphylocoque, champignons
• *Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobactérium hominis,
Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente : « protocole HACCEK »
• Autres germes intracellulaires: brucellose, fièvre Q…
EXAMENS PARACLINIQUES
• HEMOCULTURES – Culture prolongée 14 à 28 jours – !! Bactérie à croissance lente
• Biologie:
– Standard: NFP, CRP, iono, BH, CPK…. – Immunologique:, FR, cryoglobuline, complément,
glomérulonéphrite • Urine : protéinurie, hématurie
• Autres : – ETT/ETO – Scanner:
• TAP: recherche de localisation 2ndaire, rate, foie, rein, anévrysme • coroscanner, TEP
– IRM cérébrale – FO – ECG
DIAGNOSTIC: Critères de DUKES
TRAITEMENT Medico-chir
• Equipe pluridisciplinaire
• Médical: – ATB prolongée, bactéricide, forte dose, IV
• Piccline le plus souvent
– Traitement associé: en fonction de la gravité • O2
• Antalgique, antipyrétique
• Anticonvulsif
• …
Traitement chirurgical
• 50 % des patients sont opérés, – le plus souvent dans les 10 jours qui suivent le début
de l’antibiothérapie
• Indications pour la chirurgie valvulaire : – Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement
médical, indication la plus fréquente – Infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie
bien conduite – Prévention du risque embolique en cas de grosse
végétation.
• Si chirurgie = – envoie de la valve et prélèvements en bactério – et anapath si besoin
Mais aussi…. • Éradication d’un foyer infectieux primitif
– avulsions dentaires, traitement plaie chronique, ...
• Gestes de drainage (arthrite) • Retrait d’un corps étranger (pacemaker, voie veineuse centrale)
– Pensée à envoyer en bactériologie ++++ • VVC , piccline… : envoyé 2 cm
• Traitement d’une complication vasculaire (cure d’un anévrisme, évacuation d’un hématome).
• Jamais oublier traitement de la porte d’entrée: – Coloscopie: S. gallolyticus
SURVEILLANCE
EFFICACITÉ
• Courbe de température
• Stérilisation des hémocultures
• Echocardiographie
• Régression du syndrome inflammatoire biologique
TOLÉRANCE (dépend de ATB)
• Fonction rénale
• Fonction hépatique
• CPK
• Dosages plasmatiques – de la gentamicine
– de la vancomycine
Merci de votre attention