Post on 16-Feb-2016
description
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis di RSUD Karanganyar
1. Sejarah Rekam medis di RSUD Karanganyar
Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar (RSUD) merupakan rumah
sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Karanganyar, ini bermula
Rumah Sakit Bersalin (RB) KARTINI yang didirikan pada tanggal 21
April 1960 oleh Bapak-bapak pejabat dan ibu-ibu isteri pejabat yang di
ketuai Ny. S. Nario Adirejo, isteri Bupati KDH Tk. II Kabupaten
Karanganyar. Pada Tahun 1963 Kabupaten Karanganyar dilanda
kemarau panjang sehingga mengakibatkan gagal panen pada petani,
dengan keadaan ini banyak penduduk yang kurang makan dan kurang
gizi,maka timbul penyakit yaitu disebut KHO, HO, KKM.
Pelayanan kesehatan di Kabupaten Dati II Karanganyar pada saat itu
hanya ada satu yaitu BP (Balai Pengobatan) berada di Desa Dompon
(sekarang Apotik Sukowati). Dengan fasilitas sangat sederhana dan
jumlah tenaga 5 orang. Kejadian luar biasa penyakit HO/ gizi buruk
tersebut mengalami kenaikan dari hari ke hari. Hingga pada tahun 1964
masyarakat yang terserang penyakit KHO, HO, KKM, tersebut di
tampung di Balai Pengobatan (BP), jumlah kasus tiap hari rata - rata 161
orang sehingga pasien yang datang berobat pun hanya di layani dengan
fasilitas seadanya (tanpa tempat tidur). Kondisi Balai Pengobatan yang
sangat memprihatinkan dan fasilitas seadanya pelayanan kepada pasien
khusus penyakit HO tetap dipungut biaya (obat dan makan gratis). Tetapi
untuk pasien selain penyakit HO tetap dipungut biaya. Pada Tahun 1964
masyarakat Kabupaten Dati II Karanganyar yang di fasilitasi oleh dr.Tan
Tiauw An sebagai Kepala DKR Kabuaten Dati II Karanganyar mulai
bergotong royong membangun rumh sakit yang berlokasi di Jetu
(sekarang Jl.Lawu) dengan mendapatkan sisa bantuan Anggaran
Pemerintah untuk korban bencana banjir dan di tambah pendapatan dari
rumah sakit sendiri,kumpulan dari iuran sebesar Rp 1,00 (satu rupiah) per
KK dan beberapa diantaranya ada berupa material pembangunan.
Pada Tanggal 6 Juni 1965 Balai Pengobatan tersebut pindah ke
Rumah Sakit yang telah dibangun, rumah sakit tersebut gabungan antara
Rumah Sakit Kartini (Swasta) yang terletak bersebelahan dengan rumah
sakit. Adapun jumlah Tempat Tidur (TT): 34 buah, dan mulai saat itu
nama rumah sakit menjadi “RUMAH SAKIT BERSALIN KARTINI”.
Pada tahun 1970 Rumah Sakit Bersalin Kartini dengan jumlah Karyawan
20 orang , untuk alamat belum ada nama jalannya, hanya disebut RS
KARTINI jumlah tempat tidur : 80-100 tempat tidur, yang dikepalai
dr.Srijanto Harjomigoeno.
Kabupaten Dati II Karanganyar saat itu hanya ada 2 dokter , yaitu
dr.Tan Tiauw An Kepala DKR Kabupaten Dati II Karanganyar dan yang
kedua dr. Sriyanto Hardjmigoeno sebagai Kepala RSU Kartini, Bidan
Baru ada 4 orang , di bantu beberapa mantri kesehatan. Setelah berdiri
RSU Kartini kasus penyakit terbanyak adalah penyakit infeksi dan
penyakit diare, penyakit ini memuncak pada tahun 1970an di Kabupaten
Dati II Karanganyar , karena kejadian luar biasa penderita penyakit
infeksi dan diare sampai Karangpandan, Matesih, sehingga tidak dapat di
tampung di RSU Kartini Karanganyar.
Dengan makin meningkatnya kebutuhan masyarakat akan kuantitas
dan kualitas pelayanan Pemerintah Daerah Karanganyar merencanakan
pemindahan RSUD di lokasi dukuh Jengglong, Kelurahan Bejen
Kecamatan Karanganyar. Pada tanggal 11 Maret 1955 seluruh fasilitas
pelayanan dipindahkan kecuali poliklinik gigi dipindahkan pada tanggal
6 Januari 1977. Berdasarkan analisis organisasi, fasilitas kemampuan
RSUD Kabupaten Karanganyar memenuhi syarat menjadi RSU kelas C
di kukuhkan dengan Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 008-
1/Menkes/1/1993, tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSU
Karanganyar. Guna meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat agar
lebih berdaya guna dan berhasil guna pada tahun 2001 Pemerintah
Daerah menetapkan Perda Nomor 15 tahun 2001 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja RSUD Karanganyar sebagai Lembaga Teknisi
Daerah Kabupaten Karanganyar.
Falsafah dan misi pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah
Karanganyar adalah Mengacu pada falsafah dan misi pelayanan Rumah
Sakit Umum Daerah Karanganyar yang diberlakukan dengan SK
Direktur No.445/10B.31 TAHUN 2009 Sebagai berikut :
a. Falsafah
Memandang pasien sebagai sosok manusia seutuhnya sehingga
informasi yang dihasilkan atas pelayanan pasien merupakan
informasi yang berkesinambungan antara unit pelayanan satu dengan
unit pelayanan berikutnya dari waktu ke waktu.
b. Misi
Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar (RSUD) sebagai salah
satu jenis pelayanan kesehatan mengemban misi untuk memberikan
kemanfaatan bagi masyarakat khususnya bidang Kesehatan
1) Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar
a) Memberikan pelayanan Kesehatan Profesional
b) Meningkatkan kompetensi dan komitmen sumber daya
manusia
c) Memenuhi Sarana dan Prasarana Sesuai kebutuhan
Masyarakat
d) Meningkatkan Kemandirian,transparasi dan akuntabel
e) Menambah Pelayanan Unggulan
2) Misi Instalasi Rekam Medis
Menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang bermutu
sebagai alat bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien
,memuat informasi yang cukup, akurat, dan dapat di
pertanggung jawabkan.
c. Visi
1) Visi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar
Rumah Sakit Umum Daerah Pilihan Masyarakat Berstandar
Nasional
2) Visi Rekam Medis
Pada Tahun 2009 telah terwujud Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit dengan Komputerisasi di semua unit pelayanan
berbasis pada sistem dan prosedur pelayanan Rekam Medis
secara Manual yang diciptakan pada tahun 1997
d. Motto
1) Motto Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar
“SEHAT ADALAH KEUTAMAAN KAMI”
2) Motto Instalasi Rekam Medis
“TERTIB , DISIPLIN DAN TANGGUNG JAWAB”
2. Tujuan Rekam medis di RSUD Karanganyar
Sesuai SK Men Kes RI No 749a/Men Kes/Per/XII/1989 tentang
rekam medis ,maka yang di maksud dengan Rekam Medis adalah semua
berkas yang brisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan maupun pelayanan lain yang di
terima pasien, termasuk didalamnya buku register maupun kartu indeks.
Pengertian lain dari rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang di
berikan kepada pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap
maupun pasien yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Tujuan dan Kegunan Rekam medis adalah :
a. Tujuan Rekam Medis
Adalah untuk menunjang tercapainya tertib admnistrasi dalam
rangka upaya penigkatan kualitas pelayanan kesehatan dan pusat
informasi kesehatan ,tanpa didukung suatu sistem pengolahan rekam
mdis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi rumah sakit
akan berhasi sebagaimana yang diharapkn.
Sedangkn tertib administrasi merupakan salh satu faktor yng
menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah sakit.
b. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dilihat dari beberapa aspek :
1) Aspek Administrativ (Administrasi)
Berkas Rekam medis mempunyai nilai administrasi karena
isinya menyangkut catatan akan tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga paramedis,
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehtan..
2) Aspek Legal (Hukum)
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3) Aspek Financial (Keuangan)
Berkas Rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan rumah sakit yang dapat dipertanggung
jawabkan.
4) Aspek Research (Penelitian)
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dupergunakan
dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
5) Aspek Education (Pendidikan)
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena
isinya menyangkut data dan informasi perkembangan kronologis
dari kegiatan pelayanan yang di berikan kepada pasien
6) Aspek Documentation (Dokumentasi)
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena
isinya mejadi sumber ingatan yang di dokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah
sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, sehingga secara
umum dapat dikatakan bahwa rekam medis merupakan:
a) Alat komunikasi dan informasi yang efektif antara dokter,
konsulen dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dapat
memberikan pelayanan pemeliharaan, pengobatan,
perawatan, maupun tindakan pasien
b) Dasar untuk merencanakan pengobatan, perawatan, dan
tindakan yang harus di berikan kepada pasien
c) Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan
d) Bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang di berikan kepada pasien
e) Perlindungan hukum bagi pasien
f) Sumber dana yang berguna bagi pendidikan mauun
penelitian
g) Dasar perhitungan biaya pembayaran Rumah sakit
B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis di RSUD Karanganyar
1. Sistem Penamaan
Tujuan dari sistem penamaan adalah sebagai acuan untuk memudahkan
identitas penderita dan penulisan nama yang benar. Unit yang terkait
dalam sistem penamaan adalah Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ), Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dan instalasi
penunjang. Penulisan identitas pasien di setiap formulir harus jelas,
penulisan nama pasien dilakukan pada saat pasien atau pengantar
medaftarkan, ditulis pada lembar indentitas penderita (formulir RM 20
/lembar status, KIB dan KIUP). Nama di tulis dengan huruf cetak dan jelas
terbaca. Penulisan nama pasien sendiri disesuaikan dengan nama yang
tertera pada KTP atau akte kelahiran. Tambahan Sdr, Ny, Nn, Bp, An,
ditulis diawal nama pasien sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti
dibelakangnya.
2. Sistem Penomoran
RSUD Karanganyar menggunakan Pemberian Nomor cara Unit (Unit
Numbering System) dimana pemberian nomor rekam medis diberikan sejak
pasien masuk atau lahir di RSUD Karanganyar dengan satu nomor dan
diberikan nomor yang sama pada kunjungan berikutnya. Sistem pemberian
nomor ini digunakan di RSUD Karanganyar karena informasi medis dapat
berkesinambungan, sedangkan kekurangan dari sistem ini adalah
pelayanan pasien kunjungan ulang lebih lama.
3. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran merupakan bagian dari sistem penyimpanan di
RSUD Kabupaten Karanganyar menggunakan sistem “Terminal Digit
Filing (TDF)”yang merupakan penyimpanan dengan sistem angka
akhir.Di sini digunakan nomor – nomor dengan 6 angka yang di
kelompokkan menjadi 3 kelompok masing – masing terdiri 2 angka.
Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat 2 digit angka pada
paling akhir, kemudian dilihat pada dua digit angka yang tengah, dan
membawa dokumen rekam medis tersebut kedalam rak penyimpanan.
Kelebihan dari sistem penjajaran angka akhir (Terminal Digit Filing)
adalah sebagai berikut:
1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian.
2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian
tertentu.
3) Nomor rekam medis aktif dapat diambil dari rak penyipanan.
4) Jumlah RM untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
5) Kekeliruan menyimpan ( misfile ) dapat di cegah.
6) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
Kekurangan dari sistem penjajaran angka akhir (Terminal Digit Filing)
adalah sebagai berikut:
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama.
4. Sistem Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam medis
Sistem penyimpanan atau pengambilan dokumen rekam medis di
RSUD Karanganyar mnggunakan sistem sentralisasi. Yang dimaksud
sistem Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen secara terpusat yaitu
antara dokumen Rawat Jalan , Rawat inap, dan Gawat Darurat di simpan
menjadi satu. RSUD Kabupaten Karanganyar dalam pengambilan
dokumen pasien tidak menggunakan tracer karena hal tersebut dapat
memperlambat proses pelayanan kesehatan.
Kelebihan sistem penyimpanan dengan sentralisasi yaitu:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
4) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem penyimpanan dengan desentralisasi yaitu:
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
5. Sistem Pelaporan
RSUD Karanganyar menggunakan sistem pelaporan internal dan
eksternal. Laporan internal berguna untuk mengambil keputusan dan
kebijakan manajemen kesehatan di dalam RSUD Karanganyar. Sedangkan
laporan eksternal ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI Kanwil
Dep. Kes. Dinas Kesehatan Dati 1. Pelaporan internal dan eksternal dibuat
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan Departemen Kesehatan RI.
a. Laporan internal
Laporan internal RSUD Karanganyar meliputi:
1) Jumlah psien masuk rawat inap dan rawat jalan.
2) Jumlah pasien yang meninggal.
3) Lama dirawat pasien.
4) Hari perawatan.
5) BOR
Laporan internal ini dilaporkan setiap tiga bulan sekali ke Direktur
RSUD Karanganyar serta semua unit yang terkait (Sensus Harian
merupakan dasar dalam pelaksanaa pembuatan laporan rumah sakit)
b. Laporan eksternal
Laporan eksternal yang dibuat di RSUD Karanganyar meliputi:
1) RL_1
2) RL_2a; RL_2c
3) RL_2a.1; RL_2b.1; dan RL_2c
4) RL_2.1; RL_2.2 dan RL_2.3
5) RL_3
6) RL_4; RL_4.a
7) RL_5
8) RL_6
6. Sistem Pemusnahan
Sebelum melakukan pemusnahan DRM, RSUD Karanganyar
melakukan retensi terlebih dahulu. Retensi dokumen rekam medis menurut
prosedur tetap RSUD Karanganyar merupakan proses pemisahan dokumen
rekam medis aktif dan non aktif diruang khusus agar penyimpanan lebih
efisien. Prosedurnya adalah sebagai berikut :
a. Dokumen rekam medis yang sudah lebih dari 4 (lima) tahun
dipisahkan dengan dokumen yang kurang dari 5 (lima) tahun.
b. Dokumen tersebut dipilah-pilah yang masih aktif dan yang sudah non
aktif.
c. Untuk dokumen rekam medis yang aktif artinya dokumen yang sudah
lebih dari 5 (lima) tahun tetapi masih aktif melakukan pelayanan
kesehatan maka dokumen tersebut masih dianggap aktif. Sedangkan
untuk dokumen yang lebih dari lima tahun sudah tidak lagi melakukan
layanan kesehatan sama sekali.
d. Kemudian formulir-formulir didokumen rekam medis non aktif
tersebut dipisahkna, diantaranya :
e. Dan untuk berkas rekam medis lain yang juga diabadikan adalah
indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, indeks wilayah dan
juga buku registe.
f. Untuk dokumen dan formulir-formulir rekam medis yang sudah rusak
dan tidak bisa terbaca akan dimusnahkan dengan cara dibakar atau
dicacah dengan Incinerator.
Prosedur sistem pemusnahan RSUD Karanganyar:
a. Menentukan jadwal retensi arsip rekam medis.
b. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RSUD Karanganyar.
c. Pembentukan Tim Pemusnah dari Unsur rekam medis dan tata usaha
dengan SK Direktur RSUD Karanganyar.
d. Dokumen rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah dokumen
rekam medis non aktif yaitu dokumen yang sudah berusia lima tahun
dari kunjungan terakhir atau dokumen yang rusak atau tidak terbaca
lagi karena rusak.
e. Cara pemusnahan : dibakar atau dicacah menggunakan incinerator.
f. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan.
g. Berita acara pemusnahan disimpan di rumah sakit.
h. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan catatan membuat pernyataan
oleh Direktur RSUD Karanganyar.
i. Dokumen rekam medis yang tidak boleh dimusnahkan adalah Resume
Penyakit.
Pemusnahan dokumen rekam medis di RSUD Karanganyar dilakukan
apabila dokumen rekam medis tersebut sudah non aktif dan telah mendapat
persetujuan dari Komite Medik Rumah Sakit dan Direktur RSUD
Karanganyar.
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam medis RSUD Karanganyar
Berdasarkan hal yang berkaitan dengan aspek work space atau tata ruang
khususnya Instalasi Rekam medis antara lain :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Peralatan penunjang pelayanan yang ada di TPPRJ meliputi:
a. Meja
b. Kursi
c. Komputer
d. Printer
e. Kalender
f. Alat tulis kantor
g. Formulir-formulir yang digunakan di TPPRJ
h. Telepon
i. Rak plastik
j. Steples
k. Tempat sampah
l. Jam dinding
m. Kipas angin
n. Televisi
o. Ruang pelayanan pasien ASKES
p. Ruang pelayanan pasien JAMKESMAS.
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Peralatan penunjang pelayanan yang ada di TPPRI meliputi:
a. Meja
b. Kursi
c. Komputer
d. Kalender
e. Printer
f. Almari dokumen
g. Telepon
h. Alat tulis kantor
i. Steples
j. Rak plastik
k. Televisi
l. Tempat sampah
m. Jam dinding
n. dispenser
3. Assembling
a. Meja
b. Kursi
c. Alat tulis kantor
d. Kalender
e. Steples
f. Tempat sampah
g. Rak dokumen dan buku
h. Preforator
i. Air conditinal
4. Coding dan Indeksing
Peralatan penunjang pelayanan yang ada di Coding dan Indeksing
meliputi:
a. Meja
b. Kursi
c. Kalender
d. Alat tulis kantor
e. Komputer
f. ICD-X volume 1 dan volume 3
g. ICD IX CM
h. Air Conditional
5. Analising dan Reporting
Peralatan penunjang pelayanan yang ada di analising dan reporting adalah:
a. Meja
b. Kursi
c. Komputer
d. Printer
e. Mesin ketik
f. Alat kantor
g. Air Conditinal
6. Filing
a. Meja
b. Kursi
c. Alat tulis kantor
d. Rak penyimpanan dokumen
e. Kipas angin
7. Ruang Instalasi Rekam medis terdiri 7 meja, yaitu :
1) Meja Ka. Sub Bid. Rekam medis yang sekaligus juga sebagai meja
koding
2) Meja petugas Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ)
3) Meja Analising dan Reporting
4) Meja Indeksing
5) Meja untuk melayani surat rujukan atau surat jawaban rujukan
6) Meja Assembling
7) Meja untuk menempatkan computer
8) Tiga lemari yang berada diruang Unit Rekam medis
8. Ruang filing aktif RSUD Karanganyar
Ruang filing Dokumen Rekam medis aktif di RSUD Karanganyar
berupa rak terbuka dengan bentuk dua arah sebanyak 19 rak. Masing-
masing rak terdiri dari 6 sub. Diruang filing dokumen rekam medis aktif
RSUD Karanganyar terdapat dua meja, satu meja dugunakan untuk
menempatkan dokumen rekam medis yang dari poliklinik setelah selesai
pelayanan sebelum dikembalikan ke rak dan satu meja digunakan untuk
menempatkan KIB setelah mengambil dokumen rekam medis yang akan
digunakan pasien lama ketika berobat kembali.
D. Isi / Formulir Rekam medis RSUD Karanganyar
1. Formulir Rawat Jalan di RSUD Karanganyar
Berdasarkan kebijakan pemakaian formulir rekam medis nomor
tahun 2009 dalam protap administrasi dan menejemen RSUD
Karanganyar, pemakaian formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan
antara lain :
a) Kartu Identitas Berobat (KIB)
b) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
c) Pembatas Poliklinik
d) Lembar Dokumen Pengantar
e) Lembar Poliklinik
f) Hasil Pemeriksaan Penunjang
g) Salinan Resep
2. Formulir Rawat Inap di RSUD Karanganyar
a) Formulir Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak meliputi:
(1) Kartu Identitas Berobat (KIB)
(2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
(3) Ringkasan (diisi oleh bagian rekam medis)
(4) Pembatas Masuk
(5) Ringkasan Masuk dan Keluar
(6) Surat Dokumen Pengantar
(7) Instruksi Dokter
(8) Lembar Konsultasi
(9) Catatan Perawat
(10) Catatan Perkembangan
(11) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
(12) Pengawasan Khusus
(13) Hasil Pemeriksaan Leboratorium
(14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
(15) Salinan Resep
(16) Resume/ Laporan Kematian
b) Formulir Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah meliputi:
(1) Kartu Identitas Berobat (KIB)
(2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
(3) Ringkasan
(4) Pembatas Masuk
(5) Surat Dokumen Pengantar
(6) Instruksi pra/ pasca bedah
(7) Catatan Anestesi
(8) Laporan Pembedahan
(9) Catatan Perkembangan
(10)Lembar Konsultasi
(11)Catatan Perawat
(12)Grafik Bayi
(13)Pengawasan Khusus
(14)Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(15)Hasil Pemeriksaan Radioanostik
(16)Salinan Resep
(17)Resume/ Laporan Kematian
3. Formulir assembling
(1) Dokumen Rekam Medis
(2) Kartu Kendali
(3) Buku Pengendalian Penggunaan Formulir Rekam Medis
(4) Buku Catatan Penggunaan Nomor Rekam Medis
(5) Buku Ekspedisi Dokumen Rekam Medis
(6) Buku Catatan Tingkat Kehilangan Dokumen Rekam Medis
(7) Formulir Filing
4. Formulir Analising dan Reporting
(1) Sensus Harian dari setiap unit pelayanan
(2) Rekapitulasi harian, bulanan, dan tri bulan
(3) Indeks penyakit, operasi, dokter, terapi, dan kematian
(4) Formulir RL_1 (Data Dasar Rumah Sakit) sampai RL_5 (Data
bulanan yang dilaporkan setiap bulan berisikan data kunjungan dan
data dasar 10 besar penyakit)
5. Formulir Ringkasan Riwayat Penyakit Rawat Inap (RM 44)
Formulir ringkasan riwayat penyakit rawat inap di RSUD Kabupaten
Karanganyar adalah formulir yang digunakan untuk mengisi ringkasan
riwayat penyakit pasien rawat inap dari diagnosis pasien keluar. Formulir
ringkasan riwayat penyakit rawat inap bertujuan untuk mengetahui
informasi penyakit dari seseorang pasien yang di rawat inap. Kegunaan
dari formulir ini yaitu sebagai arsip dokumen rekam medic yang abadi.
Penanggung jawab dalam pengisian formulir ringkasan riwayat
penyakit rawat inap adalah petugas bangsal dan dokter. Untuk kolom
identitas pasien diisi oleh petugas bangsal. Sedangkan kolom diagnose
diisi oleh dokter. Pada item otentifikasi yang berisi nama terang dan tanda
tangan diisi oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien.
Pengisian formulir ini diisi dengan cara manual.
Isi kelompok datanya meliputi :
a. Identitas pasien terdiri dari : nama, nomor rekam medis, umur, jenis
kelamin, agama, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar, alamat.
b. Diagnosis terdiri dari : diagnosis masuk, diagnosis akhir, ringkasan
riwayat dan pemeriksaan penting, konsultasi, komplikasi,
pengobatan, prognosis, anjuran/saran, sebab kematian, tanggal dan
dokter penanggung jawab. Bentuk daripada formulir ringkasan
riwayat penyakit rawat inap. (terlampir pada lampiran 5)
6. Sensus Harian Rawat Inap (SHRI)
Formulir sensus hariamn rawat inap adalah formulir yang di buat di
bangsal untuk mencatat pasien yang berada di bangsal tersebut selama 24
jam. Formulir sensus harian rawat inap diisi secara lengkap oleh masing-
masing kepala ruang keperawatan. Batas akhir pencatatan SHRI pada
pukul 24.00 WIB dan diserahkan oleh petugas bangsal kepada petugas
pelaporan di Instalasi Rekam medis RSUD Kabupaten Karanganyar.
Sesuai dengan prosedur pengumpulan sensus harian Rawat Inap,
pengumpulan Sensus Harian Rawat Inap bertujuan sebagai acuan langkah-
langkah untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk, keluar,
pindah/dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang
masih dirawat. Pada item otentifikasi yang berisi nama terang dan tanda
tangan diisi oleh kepala ruangan yang bertanggung jawab dalam kegiatan
pelayanan pasien dimasing-masing bangsal. Pengisian formulir ini diisi
dengan cara manual. Formulir SHRI terlampir pada lampiran 6.
Kegunaan formulir Sensus Harian Rawat Inap adalah :
a. Sebagai sumber yang digunakan untuk pelaporan R1.2a
b. Sebagai informasi yang digunakan untuk menghitung BOR (Bed
Occupancy Rate), LOS (Leng Of Stay), TOI (Turn Over Interval)
Isi data formulir SHRI meliputi :
a. Nama bangsal meliputi : hari. Tanggal, kelas, bangsal, jenis pelayanan
rawat inap, jumlah tempat yang tersedia.
b. Pasien masuk dirawat/opname meliputi :
1) Dari sentral opname/SO/kamar terima pasien terdiri dari : nomor,
nama pasien dan nomor register.
2) Pindahan/intern RS/masih di dalam RSUD Kabupaten Karanganyar
terdiri dari : nama pasien, ruangan/bangsal/unit dan nomor register.
c. Pasien keluar meliputi :
1) Pindah/masih di dalam RSUD Kabupaten Karanganyar terdiri dari:
nama, ke ruang unit/bangsal dan nomor register.
2) Keluar/ meninggal di RSUD Kabupaten Karanganyar terdiri dari :
nama pasien, nomor register, tanggal masuk RS, pulang/dirujuk,
pulang paksa melarikan diri, mati sebelum 48 jam dan mati sebelum
48 jam.
E. Prosedur Alur Rekam Medis RSUD Karanganyar
1. Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ)
Pelayanan rekam medis pendaftaran pasien rawat jalan merupakan
proses pendaftaran pasien untuk mencatat identitas pasien, pemberian
nomor rekam medis dan penyediaan dokumen rekam medis. Tujuan dari
sistem pelayanan ini adalah sebagai acuan langkah-langkah pendaftaran
atau penerimaan pasien rawat jalan.
Instalasi rawat jalan RSUD Karanganyar terdiri dari poliklinik-
poliklinik yang dibuka setiap hari, kecuali hari Minggu dari jam 07.00
WIB sampai jam 12.00 WIB. Dilayani oleh 16 dokter spesialis, 10 dokter
umum, 11 perawat atau bidan dan 3 perawat gigi, yang bertugas di 8
klinik spesialis, 1 klinik gigi, 1 klinik umum dan 1 klinik DOT.
Dokter poliklinik yang ada di RSUD Karanganyar adalah:
a. Spesialis Penyakit Dalam
b. Spesialis Penyakit Bedah
c. Spesialis Penyakit Obsgyn
d. Spesialis Penyakit Anak
e. Spesialis Penyakit Kulit Dan Kelamin
f. Spesialis Penyakit Saraf
g. Spesialis Penyakit Tht
h. Spesialis Penyakit Mata
i. Klinik Umum
j. Klinik Gigi
k. Klinik Dot
l. Klinik Konsultasi Gigi
Berikur alur pelayanan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan :
Gambar 1. 1
Keterangan :
a. Sebelum loket pendaftaran dibuka, petugas pendaftaran menyiapkan
formulir dan catatan rekam medis yang meliputi:
1) Kartu Identitas Berobat (KIB)
2) Dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor
rekam medis sesuai dengan nomor urut rekam medis
3) Buku register pendaftaran pasien
4) Buku ekspedisi serah terima dokumen rekam medis
PASIEN
PENDAFTARAN
RAWAT JALAN
PEMERIKSAAN
DOKTER
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
RAWAT INAP RUJUKPULANG
5) Buku pengendalian pemakaian dokumen rekam medis.
b. Loket pendaftaran dibuka pada pukul 07.30 WIB s/ d 11.00 WIB
untuk hari Senin s/ d Kamis dan pukul 07.30 WIB s/ d pukul 10.00
WIB untuk hari Jum’at dan sabtu dengan menerima pendaftaran
pasien.
c. Memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah berobat di
RSUD Karanganyar atau belum. Selain itu ditanyakan keluhan
utamanya guna menentukan jenis pelayanan Instalasi Rawat Jalan
(IRJ)/ Poliklinik yang dituju.
d. Apabila pasien sudah pernah berobat, pasien diminta menunjukkan
KIB-nya kemudian dilengkapi dengan dokumen rekam medis lainnya
dengan mencari di tempat filing, apabila tidak membawa KIB, petugas
mencari data pasien menggunakan KIUP elektronik (Komputerisasi).
Sedangkan pasien yang belum pernah datang, petugas membuatkan
KIB baru dan catatan dasar pasien di dokumen rekam medis rawat
jalan dengan lengkap dan benar.
e. Menanyakan keluhan utama pasien (akan berobat ke poliklinik mana
atau menuju ke laboratorium dengan membawa surat rujukan dari
dokter). Setelah mengetahui poliklinik yang akan dituju, pasien
dipersilahkan membayar jasa pelayanan rawat jalan di kasir atau ke
bank kemudian menunggu di poliklinik (Unit Rawat Jalan) yang
diinginkan.
f. Catat identitas pasien dibuku register Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang
terdaftar di TPPRJ tiap harinya.
g. Apabila pasien menggunakan jaminan ASKES (HI), JPS, dan
jamsostek terlebih dahulu dicarikan jaminan di ruang ASKES.
Apabila pasien peserta ASKES (HI), JPS, dan Jamsostek harus
membawa rujukan dari puskesmas yang akan berlaku untuk jangka
panjang waktu satu bulan, sedangkan untuk pengguna Jamsostek tidak
membawa rujukan dari puskesmas melainkan telah mendapatkan
rujukan dari dokter yang dirunjuk oleh puskesmas tempat dia bekerja.
Kemudian dokumen rekam medis baru diserahkan kepada poliklinik
yang dituju.
2. Alur di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dan Tempat
Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat (TPPIGD)
RSUD Karanganyar memiliki kapasitas 150 tempat tidur untuk rawat
inap, terbagi dalam beberapa kelas dan kelompok sesuai dengan
fungsinya, yaitu antara lain ialah:
a. Bangsal Anggrek : Bangsal rawat inap penyakit umum, terdiri dari
Anggrek I (Ruang Teladan) dan anggrek II (Ruang
Umum).
b. Bangsal Mawar : Bangsal untuk penyakit dalam, terdiri dari Mawar
I untuk pasien pria dan Mawar II untuk pasien
Wanita.
c. Bangsal Kantil : Bangsal perawatan untuk penyakit bedah.
d. Bangsal Melati : Bangsal perawatan untuk penyakit anak.
e. Bangsal Kenanga : Bangsal perawatan kebidanan.
f. Bangsal Teratai : Bangsal perawatan penyakit kandungan.
g. Bangsal Dahlia : Bangsal perawatan neonates resiko tinggi.
h. Bangsal Bersalin : Bangsal untuk proses persalinan.
Pelayanan rekam medis di Instalasi Gawat Darurat merupakan
pemeriksaan dan tindakan yang cepat dan tepat dimana setiap pasien
dianggap sebagai pasien baru dengan nomor rekam medis baru, untuk
selanjutnya akan dilakukan pembetulan oleh Instalasi rekam medis
dengan tujuan tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis. Tujuan dari
pelayanan rekam medis di Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah sebagai
acuan pencatatan pemeriksaan pasien IGD dan hasil-hasilnya. Instalasi
Gawat Darurat RSUD Karanganyar didukung oleh Dokter Spesialis
Konsultan, 10 orang Dokter Umum, 15 Perawat, dan 4 orang tenaga
administrasi.
Berikut alur pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) :
Gambar 1. 2
Keterangan :
a. Menerima pasien baik pasien rujukan, ASKES, JPK, dan JPS yang
langsung dibawa ke ruang instalasi gawat darurat, kemudian petugas
instalasi gawat darurat melakukan pemeriksaan.
b. Menulis anamnesis pemeriksaan, mendiagnosa, melakukan tindakan
dan hasilnya dicatat.
c. Petugas rekam medis menanyakan identitas pasien kepada keluarga
terdekat dan mencatatnya ke dalam seperti pasien baru. Setelah itu
identitas pasien dimasukkan kedalam komputer untuk mendapatkan
nomor register dan nomor rekam medis.
RUJUK
PASIEN DATANG
PENDAFTARAN TPPRI/ IGD
PEMERIKSAANDOKTER
PEMERIKSAANPENUNJANG
PULANG MENINGGALRAWAT INAP
d. Menyerahkan dokumen rekam medis ke petugas pelayanan Instalasi
Gawat Darurat.
e. Memberikan keterangan tentang penyakit kepad apasien atau
keluarga terdekat dan diputuskan perlu dirujuk atau tidak. Apabila
perlu dirawat inap petugas membuatkan surat perintah dirawat
(Admission Note) dan petugas unit rekam medis memesankan tempat
tidur ke Unit Rawat Inap (URI).
f. Apabila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang petugas
membuatkan surat permintaan penunjang dan pengantar pasien ke
Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP).
g. Membuat perincian tindakan jasa di IGD yang diserahkan kepada
keluarga pasien kemudian dibayarkan ke kasir IGD.
h. Apabila diperlukan, petugas membuatkan surat keterangan sakit atau
surat keterangan kematian.
i. Mencatat identitas pasien IGD ke dalam buku register IGD dengna
nomor urut dan nomor rekam medis.
j. Setelah selesai pelayanan pada hari irtu petugas rekam medis
melakukan kegiatan:
1) Membuat sensus harian IGD yang diserahkan ke unit rekam
medis bersama dengan dokumen rekam medis keesokan harinya
dengan buku ekspedisi.
2) Menjumlah pembayaran jasa pelayanan IGD dan jasa tindakan
IGD berdasarkan bukti pembayaran di kasir untuk dicocokkan
dengan catatan kasir IGD.
k. Melayanai permintaan Visum et repertum jika diminta oleh
kepolisian berdasarkan atas ketentuan yang berlaku.
3. Alur di Assembling dokumen rekam medis
Assembling merupakan bagian rekam medis yang berfungsi untuk
meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis. Prosedur kegiatannya
sebagai berikut :
a. Menerima sensus harian bersama-sama dokumen rekam medis dari
unit pelayanan.
b. Mencocokkan jumlah dan nomor rekam medis antara sensus harian
dengan dokumen rekam medis.
c. Mencatat nomor rekam medis, nama, alamat pasien pada kartu
kendali.
d. Memeriksa kelengkapan isi dokumen.
e. Mencatat ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis pada secarik
kertas.
f. Menempelkan kertas ketidak lengkapan pada samput dokumen rekam
medis yang lengkap kemudian diserahkan kepada unit pelayanan
rekam medis untuk dilengkapi dengan batas waktu paling lama 2 x 24
jam dan serah terimanya menggunakan buku ekspedisi.
g. Menyimpan kertu kendali secara urut tanggal penerimaan dokumen
rekam medis.
h. Dokumen rekam medis yang telah dilengkapi bersama-sama kartu
kendali diserahkan kebagian Coding dan Indeksing.
i. Melakukan pengendalian nomor rekam medis dengan menggunakan
buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
j. Menyerahkan sensus harian ke bagian reporting.
4. Alur di Coding dan Indeksing
Coding dan indeksing berfungsi sebagai pemberian kode suatu
tindakan, penyakit, operasi, kematian dan dokter. Prosedur kegiatannya di
bagian coding sebagai berikut :
a. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari analisa
assembling.
b. Memberi kode penyakit dan operasi.
c. Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit memakai ICD-X, sedangkan
untuk tindakan dan operasi memakai International Classification
Procedure In Medicine.
d. Penulisan kode nomor pada kolom yang sudah tersedia pada lembar
rekam medis.
e. Mengkonsultasikan istilah yang tidak sesuai dan kesulitan lain pada
Kepala Instalasi Rekam Medis.
f. Membuat Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB), penyakit menular dan
keracunan.
g. Membuat umpan balik ke pengirim asal.
h. Mengikuti pertemuan GKM secara rutin.
Sedangkan alur prosedur di Indeksing :
a. Petugas menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah di beri
indeks.
b. Petugas memasukkan kode tersebut pada kartu morbiditas operasi atau
tindakan.
c. Petugas kemudian menulis data sebab kecelakaan dan kematian.
d. Petugas melayani permintaan dari penyakit, operasi, kecelakaan, dan
kematian.
e. Petugas menyiapkan data-data yang diperlukan untuk laporan.
5. Alur di Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis
Prosedur untuk penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis
di RSUD Karanganyar, yaitu:
a. Menerima dokumen rekam medis dan urusan coding dan indeksing
dengan buku ekspedisi.
b. Menyimpan berdasarkan metode angka akhir (Terminal Digit Filing)
secara berurutan.
c. Apabila dokumen rekam medis lama akan diambil maka cara
pengambilannya harus menggunakan tracer, dan mencatat setiap
penggunaan atau peminjaman dokumen tersebut akan digunakan.
d. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian
yang diperoleh dari TPPRJ dan TPPRI dan diserahkan ke Instalasi
Rawat Inap yang akan dituju.
e. Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
f. Melakukan pengisian dokumen rekam medis secara periodik dan
memisahkan dokumen aktif menjadi dokumen in aktif dan menghitung
jumlah dokumen rekam emdis yang hilang.
6. Alur di analising dan reporting
Prosedur kegiatannya sebagai berikut:
a. Data yang telah dihimpun di kartu indeks penyakit direkap
berdasarkan kelompok jenis penyakit.
b. Rekapitulasi tersebut disalin dengan data morbiditas secara bulanan.
c. Dari data morbiditas secara bulanan tersebut diurutkan secara urut
menurut kelompok jenis penyakit 10 besar untuk triwulan.
d. Data konsep 10 besar penyakit di ketik diajukan kepada sub bagian
kesekretariatan dan rekam medis untuk diteliti yang selanjutnya
dimintakan tanda tangan Direktur RSUD Karanganyar.
e. Data 10 besar penyakit dilaporkan ke Din. Kes Propinsi dan Din. Kes
Kabupaten tiap tiga bulan sekali.