Post on 03-Jan-2016
description
Preterm LaborInternational
PERSALINAN PRETERM
Preterm LaborInternational
Tujuan• Definisi dan insiden
• Etiologi
• Diagnosis
• Penatalaksaan- Persalinan lama- Mempercepat pematangan
fetus- Kapan dirujuk- Persalinan
Preterm LaborInternational
Definisi
• Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi
20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat
Preterm LaborInternational
Masalah• intervensi untuk menghentikan persalinan
preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin
'Solusi• Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas
uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin
Preterm LaborInternational
Diagnosis
• Menetapkan waktu
• Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko
• Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus
• Pemeriksaan servik serial bila beralasan
• Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini
• Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosa sampai plasenta diketahui
Preterm LaborInternational
Menentukan Taksiran partus
• Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila :
- hari pertama haid terakhir diketahui
- siklus haid normal
- siklus teratur antara 24 dan 35 hari
- Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)
Preterm LaborInternational
Menentukan TP bila USG tersedia
• USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP
• Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan meningkatnya usia kehamilan- 7 - 12 minggu GA ± 5 hari- 13 – 20 minggu GA ± 1 minggu- 21 - 30 minggu GA ± 2 minggu- > 30 minggu GA ± 3 minggu
Preterm LaborInternational
Penentuan TP• Beritahu TP nya pada si ibu
- Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu
- Catat TP pada lembaran antenatal- catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada
lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)
• Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat
Preterm LaborInternational
Insiden
• Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan
• terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan teknologi baru
Preterm LaborInternational
Kepentingannya
• Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal
• Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :- Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf- Pernafasan- Kebutaan dan ketulian
Preterm LaborInternational
Penyebab• Idiopatik
• Perdarahan antepartum
• Ketuban pecah dini
• Korioamnionitis
• Kehamilan kembar/polihidramnion
• Servik inkompeten dan anomali servik
• Penyakit pada ibu
• Kelainan fetus
Preterm LaborInternational
Penatalaksaan persalinan preterm
Empat tujuan:
1. Dianosis dini persalinan preterm
2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin
3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm
4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal
Preterm LaborInternational
Penataksanaan kehamilan yang memanjang
Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat tokolisis
Tujuan terapi tokolisis:
• Menunda kelahiran bila mungkin:- Berikan kortikosteroid dalam 48 jam- Transpor- Optimalkan personel
Preterm LaborInternational
Manajemen-kontraindikasi tokolisis
Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : kehamilan yang menginduksi hipertensi
korioamnionitis
kematian janin dalam uterus Kontraindikasi terhadap tokolisis tertentu
Preterm LaborInternational
Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya
• Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan
• Ethanol- Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan
plasebo- ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol- perhatikan efek samping
• Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping
Preterm LaborInternational
Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya
• Magnesium sulfate- Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol- Tidak menunjukkan keuntungan
Preterm LaborInternational
Tokolisis yang terbukti baik-sympathomimetics (ritodrine)
- Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat
- tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
• Inhibitor PG synthetase (indomethacin)- Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda
persalian lebih dari 48 jam- tidak ditemukan efek pada neonatus- trial kecil, hati hati dengan efek samping
• Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)
Preterm LaborInternational
Efek samping -mimetics• takikardi pada ibu dan janin
• sakit kepala dan kongesti hidung
• hiperglikemia/hipokalemia
• hipotensi
• edema paru- kehamilan ganda- intervensi lain- infeksi
• iskemik miokardium
Preterm LaborInternational
Kontraindikasi -mimetik• Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama
• Perdarahan antepartum yang nyata
• Kontrol kondisi kesehatan yang jelek- diabetes mellitus tipe 1- hipertiroid
• Kontraindikasi terhadap persalian yang lama- preeklampsia atau indikasi medis lain- korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus- Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra
uterin atau kelainan janin
Preterm LaborInternational
Minimalisasi komplikasi pada neonatus
• Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm
• Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru
• Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti:
- Perdarahan intra ventrikuler- Enterokolitis nekrotizing- hipertensi pulmonal persisiten- efek samping pernafasan lainnya
Preterm LaborInternational
Meta analisa terhadap steroid antepartum
• 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)
• Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat
P. Crowley CCPC Review No. 02955
Preterm LaborInternational
Efek kortikosteroid pada neonatus
RDS
IVH
NEC
Perinatal Infection
Neonatal Death
0.1 1 10Odds Ratio (95% Confidence Interval)
P. Crowley CCPC Review No. 02955
Preterm LaborInternational
Kortikosteroid yang dianjurkan
• betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari
• dexamethasone 6 mg IV 12h x 4
Hati-hati
• Steroid dan bahaya infeksi
• Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes
Preterm LaborInternational
Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?
• usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg
• usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg
• terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor resiko
• pengulangan terapi tak diketahui
Preterm LaborInternational
Anjuran
Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid
antenatal ?
Pertimbangan
Persalian preterm YES penyebab
Ketuban pecah dini YES infeksi
Hipertensi YES kegawatan
Diabetes YES type, glukosa
Pertumbuhan janin terhambat YES kegawatan
Kehamilan ganda YES edema paru
Preterm LaborInternational
Keputusan untuk merujuk• Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik
• Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
• Waktu perjalanan
• Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
• Resiko persalinan dalam perjalanan- Paritas dan lama persalinan sebelumnya- Kondisi servik- Kontraksi- Respon terhadap tokolisis
Preterm LaborInternational
Persiapan dalam merujuk
• Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg
• Komunikasi- dengan pasien dan keluarga- dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi
stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor
• Penolong yang tepat
• Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena
• Nilai pasien segera sebelum dirujuk
Preterm LaborInternational
Persalinan preterm• SC tidak dianjurkan pada prematuritas
• rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik
• forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
• Episiotomi rutin tidak dianjurkan
• kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi neonatus
Preterm LaborInternational
Kesimpulan• Diagnosis awal yang akurat
• Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
• Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan
• Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus
- terapi steroid antenatal- merujuk pasien- optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk
dirujuk