Tumores intestinaisintestinais

Sônia Maria Neumann Sônia Maria Neumann CupoliloCupolilo

Patologia Especial IIPatologia Especial IIUFJF UFJF -- 20132013

Carcinoma coloretal:

fatores

� FATORES AMBIENTAIS,

DIETÉTICOS, BAIXO

CONTEÚDO DE FIBRAS, ALTO

CONTEÚDO DE GORDURAS E

CARBOIDRATOS REFINADOS,

MENOR INGESTÃO DE

MICRONUTRIENTES

PROTETORES

� AÇÃO DA FLORA, ABSORÇÃO

DE PRODUTOS TÓXICOS E

CARCINOGÊNICOS

FATORES PREDISPONENTES

PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS X ADENOMATOSOS

COLONOSCOPIA

Pólipos Não neoplásicos� Pólipo inflamatório

� Pólipo hiperplásico

� Pólipos hamartomatosos

� Pólipo juvenil� Pólipo juvenil

� Pólipo de Peutz-Jeghers

� S. de Cowden e S. de Bannayan-Ruvalcaba-

Riley

� S. Cronkhite-Canada

6

Pólipos Inflamatórios� Pólipos que se formam como parte da síndrome

da úlcera retal solitária, exemplo de lesão

puramente inflamatória. DII

� Clínica:� Clínica:

� Sangramento retal

� Corrimento mucoso

� Lesão inflamatória de parede retal anterior

� Tardiamente pode levar ao prolapso da mucosa retal

� Pólipo se forma após ciclos de injúria e cura7

Pólipo Hiperplásico

• Qualquer idade, ↑na 6ª e 7ª

décadas, isolados ou múltiplos

• Macro:menos de 5mm, sésseis,

pendunculados quando maiores

• Micro:glândulas alongadas e

pregueadas, mitoses na base,

espessamento de membrana

basal

• Síndrome dos pólipos

hiperplásicos múltiplos (ca) 8

Hamartomas: Polipose Juvenil� Em crianças e adultos, isolados

(retenção) ou polipose juvenil múltipla

� Esporádicos ou sindrômicos

� Macro: hamartomas arredondados, císticos, pedunculadospedunculados

� Micro: glândulas císticas dilatadas em cório abundante e edematoso

� Localização maior no reto, 3 a 100 pólipos

� Gene mutado SMAD4, BMPR1A� Risco de adenomas e

carcinomas 10

Pólipo de Peutz-Jeghers� Hamartomas

� 10 a 15 anos

� Pigmentação melanótica cutâneo-mucosa

� Macro: grandes, pedunculados, lobulados lobulados

� Micro: glândulas desorganizadas, vários tipos celulares, muscular lisa

� Gene mutado LBK1/STK11� Associação com Ca ( pâncreas,

mama, pulmão, ovário, útero e TGI ) 11

Síndromede Peutz-Jeghers

Pólipos HamartomatososPólipos Hamartomatosos

HIPERPLÁSICOS JUVENIL

HAMARTOMATOSOS

Epitélio normal

Epitélio normal

14

Cripta normal

15

Pólipos adenomatosos

Distúrbio proliferativo

�Crescimento da zona proliferativa

�Substituição das células normais por células pouco diferenciadaspor células pouco diferenciadas

�Redução acentuada de produção de mucina

�Aumento do número de mitoses

�Redução do número de apoptoses16

Pólipo adenomatoso

17

Pólipo adenomatosoAlterações proliferativas

18

Pólipo adenomatoso

19

Tipos de adenomas

1- Adenomas tubulares:

(glândulas tubulares)

2- Adenomas vilosos:

(projeções vilosas)

3- Adenomas tubulo-vilosos20

ADENOMA TUBULAR

PEDICULADO SÉSSIL

ADENOMA INTESTINALADENOMA INTESTINAL

ADENOMAS TUBULARES

PÓLIPOS INTESTINAISPÓLIPOS INTESTINAIS

ADENOMA ADENOMA TUBULARTUBULAR ADENOMAADENOMA VILOSOVILOSO

PÓLIPOS INTESTINAISPÓLIPOS INTESTINAIS

ADENOMA TUBULOVILOSITÁRIOADENOMA TUBULOVILOSITÁRIO

Vilosos e tubulovilositários

ADENOMAS TUBULOVILOSITÁRIOS E VILOSOS

DISPLASIA

Polipose adenomatosa familiar (PAF)

� São desordens autossômicas dominantes

incomuns.

� 10 a 15 anos (clássica) e 40 a 50 (atenuada)

Síndromes de Polipose familiar

� 10 a 15 anos (clássica) e 40 a 50 (atenuada)

� Propensão para transformação maligna

� Base molecular do câncer colorretal.

� Gene mutado APC e MUTYH

� Adenomas múltiplos + de 100 para o

diagnóstico12

POLIPOSE ADENOMATOSA

FAMILIAR

POLIPOSE FAMILIARPOLIPOSE FAMILIAR

Tipos de adenomas4- Adenoma serrilhado• Características arquitetônicas de proliferação anormal,

• diminuição da apoptose - base p/ o crescimento anormal

• Ramificação de criptas e Dilatação das a base das criptas,

• Padrão de crescimento peculiar -criptas parecem crescer

paralelamente à mucosa muscular, muitas vezes criando um T paralelamente à mucosa muscular, muitas vezes criando um T invertido ou L

21

Serrated tradicional

Serrated séssil

Comparação entre os pólipos hiperplásicos X adenomatosos

Pólipos mistos X adenoma com displasia de alto grau

Adenocarcinoma em pólipo

Epidemiologia

� A incidência aumenta com a idade.

� A prevalência de adenomas colônicos é de 20 a 30% antes

dos 40 anos;

� Homens e mulheres são igualmente afetados.� Homens e mulheres são igualmente afetados.

� Existe predisposição familiar definida: risco aumentado em

4x em parentes de primeiro grau (ex: indivíduo cujo pai

porta adenoma esporádico)

� Adenomas tubulares são os mais comuns, seguido de

tubulo-vilosos (5 a 10%) e vilosos (1%).

22

Etiopatogenia� Adenomas intestinais surgem por alterações

displasicas no tecido epitelial resposta a fatores

lesivos.

� A dieta é um fator de risco p/ pólipos, sendo então, � A dieta é um fator de risco p/ pólipos, sendo então,

o fator mais estudado.

� Há relação com ingestão de gorduras saturadas.

� Mais prevalente em países cujas sociedades

consomem altas quantidades de gordura saturada.

23

Outros fatores

� Obesidade

� Ingestão inadequada de Cálcio e

Vitamina D

� ↑ na produção de Prostaglandina

� Sedentarismo

� Aporte excessivo de calorias

24

Transformação malignaSequência adenoma - câncer

Aproximadamente 5% dos adenomas sofrem transformação maligna num período de 10 a 15

anos.

1ª etapaMutações

germinativasou somáticas

APC 5q21

2ª etapaAnormalidadesda metilação

APC Β - catenina

Mutaçõesem

protooncogenes

K-RAS 12p12

Perda Homozigótica

de genesSupressores.

Superexpressãode COX 2

Mutações AdicionaisAlterações

cromossomicas grosseiras

Telomerase

25

Pólipo de cólon – 5mm

26

Pólipos do colon > 4 cm diâmetro

Adenomas ou pólipos adenomatosos com potencial maligno.

Pólipos

27

Tratamento

28

� O número de casos novos de câncer de cólon e

reto estimado para o Brasil no ano de 2010 será

de 13.310 casos em homens e de 14.800 em

EpidemiologiaEstimativa INCa 2010

de 13.310 casos em homens e de 14.800 em

mulheres.

� O risco estimado de 14 casos novos a cada 100

mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres.

31

Epidemiologia

32

Câncer no Brasil – Estimativa INCa 2010

33

Rastreamento do câncer colorretal

34

Câncer colorretal

35

Avaliação

� História clínica

� Exame físico

� Pesquisa de sangue oculto nas fezes.� Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

� Toque retal, anuscopia

� Retossigmoidoscopia

� Colonoscopia ou enema opaco

� Biópsias36

Investigação diagnóstica�Colonoscopia:

• Para pacientes cuja origem do sangue oculto nas

fezes não foi identificada através do toque retal ou

retossigmoidoscopia.

• Possibilita a visualização do pólipo e a • Possibilita a visualização do pólipo e a

polipectomia.

• Estudo anátomo patológico: Padrão ouro

• Adenoma X pólipos não adenomatosos ( inflamatórios,

hiperplásicos, hamartomatosos)

• Adenoma X adenocarcinoma

38

Quadro clínico�Cólon direito:

� dor ou simples desconforto, fraqueza,

� perda de peso,

� diarréia� diarréia

� menos obstrução,

� massa abdominal palpável,

� presença de sangue oculto nas fezes.

41

Quadro clínico�Cólon esquerdo:

� dor,

� sinais de obstrução ou de sub-oclusão,

� constipação intestinal, � constipação intestinal,

� presença de fezes em fita,

� presença de sangue nas fezes,

� massa abdominal menos palpável.

42

Adenocarcinoma

Apresentação: macro e micro

43

CARCINOMA COLORETAL :

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

CARCINOMA COLORETAL :

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

Apresentação: microscopia

44

T N M

Tis Carcinoma in situ ou carcinoma intramucoso

T1 Tumor invade a submucosa

T2 Tumor invade muscular própria sem atravessá-la

T3a Invasão < 0,1 cm abaixo da muscular própria

T3b Invasão 0,1 a 0,5 cm abaixo da muscular própria

T3c Invasão >0,5 a 1,5 cm abaixo da muscular própria

T3d Invasão > 1,5 cm abaixo da muscular própria

Estadiamento

T3d Invasão > 1,5 cm abaixo da muscular própria

T4a Invasão de outros órgãos ou estruturas

T4b Invasão de peritônio visceral

Linfonodos

Nx – linfonodos não avaliados; N0 – ausência de metástases;N 1 – metástases p/ 1 a 3 linfonodos; N2 – metastases p/ 4 ou + linfonodos

Metástases

Mx- metástases a distancia não avaliadas; M0 ausência; M1 metástases +

45

ESTADIAMENTO: ASTLER-COLLER

A1 - limitado à mucosa

B1 - até muscular própria, sem penetrar, linfonodo negativo.

B2 - através muscular própria, linfonodo negativonegativo

C1 - até muscular própria, sem penetrar; linfonodo positivo.

C2 - através muscular própria, linfonodo positivo

D - metástases

46

Outras neoplasias malignas

Carcinoma retal

Carcinoma retal

GIST - Macroscopia Necrose

Gist duodenal ulcerado

Gist duodenal

55

GIST > 5 cm, necrose e hemorragiaPleomorfismo e numerosas mitoses

GIST > 5 cm, necrose e hemorragia

GIST : infiltração em lóbulos em meio a muscular

56

CD117 (c-Kit)

Tumores mesenquimais -GIST

GIST: Sítios Envolvidos

Sítio Incidência

Estomago 60 a 70%

Intestino Delgado 20 a 30%Intestino Delgado 20 a 30%

Cólon < 5%

Outros (omento, mesentério e esôfago

< 5%

59

Carcinoma metastático para parede intestinal

METASTASES HEPÁTICAS

Carcinóide do apêndice

CARCINÓIDE DO ÍLEOCARCINÓIDE DO ÍLEO

5HT5HT

Carcinóides

CARCINÓIDE

Carcinóide

linfoma

LINFOMA

Linfomas

LINFOMA

Tumores benignos benignos

mesenquimais

Lipoma

REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DO

TGI

CLÍNICA

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

ANATOMIA PATOLÓGICA

Referências� INCA, Estimativa 2010. Disponível em

� <http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=2> Acesso em 13 julho 2011.

� DESMET, R.B.V.; ORDONEZ, N.; ROSENBLUM, M.; ANG, L. C.; BILBAO, J.; ROSAI, J. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 10th Edition, Mosby, London, 2011.

� KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, editores. Robbins e Cotran –� KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, editores. Robbins e Cotran –Patologia: Bases patológicas das Doenças. 8 ed. Rio de Janeiro. Elsevier; p. 823-833, 2010.

� KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, MITCHELL, R.N. editores. Robbins Patologia Basica. 8 ed. São Paulo. Elsevier. p. 672-684, 2009.

� SNOVER, D.D.; JASS, J.R.; FENOGLIO-PREISER, C.; BATTS, K.P. Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol , v.124, p.380-391, 2005.

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