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Atenção Primária `a Saúde Ordenadora da Atenção ao

Cidadão com Tuberculose no Paraná

Oficina do APSUS 7Betina Mendez Alcântara Gabardo

Coordenação PECT Paraná26092013

Numero Estimado de casos

Numero Estimado de Fallecidos

1.45 millón(rango: 1.2–1.6 millón)

8.8 millón(rango: 8.5–9.2 millón)

440,000(rango: 390,000–510,000)

TB todas las formas

TB-MDR

TB asociado a VIH 1.1 millón (13%)(rango: 1.0–1.2 millón)

350,000(rango: 320,000–390,000)

La Carga mundial de TB -2010

cerca de 150,000

Pré-eliminação: mortalidade ≤ 1/ 100milConcentrada: mortalidade < 20/ 100milConcentrada, elevada MDR: >5%

Endêmica: mortalidade ≥ 20/ 100milEndêmica, elevada MDR: > 5%Endêmica, elevada HIV: > 20%

Type of epidemic

Pre-elimination

Concentrated

Concentrated, high MDR

Endemic

Endemic, high MDR

Endemic, high HIV

Nova classificação da epidemia de TB

Fonte: STOP TB/ OMS

Taxa de incidência de TB por UF. Brasil, 2012*

Por 100.000 hab.

Brasil: 36,7

Fonte: MS/Sinan e IBGE. * Dados preliminares sujeitos a revisão

Tendência da incidência de tuberculose de todas as formas. Paraná, 1981 a 2012*.

101520253035404550

2012*Coe

Todas as formas Pulmonar com baciloscopia +

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em 25.07.2013

* Dados preliminares

Coeficiente de incidência de tuberculose. Paraná, 2012*.

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em 26.03.2013

Tendência da coinfecção HIV e Tuberculose. Paraná, 2007 a 2013*.

0102030405060708090

Solicitados 67,3 69,4 77,5 81,2 93,9 93,4 85,5Realizados 99 99,3 99 99,1 99,3 97,6 79,5Coinfecção TB/HIV 17,1 17,4 15,3 16,6 14 16,1 18,3

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013*

Fonte: SESA/SVS/CEPI/DVDT/PECT/SINAN em 08.07.2013* Dados preliminares

% de total de casos de tuberculose por situação de encerramento. Paraná, 2001 a 2012*.

0102030405060708090

Ignorado/branco 0,3 0,2 0,2 0,2 0,3 0,1 0,1 0,4 0,3 0,4 0,4 7,7

Cura 73,2 74,9 72,7 70 73 72 71,6 72,2 73,9 74,4 77,1 68,6

Abandono 2012 11,6 9,8 8,8 9,6 8,7 8,3 8,9 10 9,4 8,7 7,3 7,3

Óbito por TB 0,5 0,4 0,9 0,9 1,4 1,9 3,6 3,7 3,3 4 4 3,8

Óbito outras causas 8,9 8,2 9,4 9,6 7,8 8,7 6,3 5,8 6,1 6,9 6 6

Transferência 5,4 6,4 7,9 9,6 8,6 8,5 9,2 7,7 6,7 5,2 4,4 5,9

TBM R 0,1 0,2 0,2 0,2 0,1 0,4 0,2 0,2 0,4 0,4 0,8 0,7

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*

% de casos de tuberculose com HIV+ por situação de encerramento. Paraná, 2001 a 2012*.

0102030405060708090

Ignorado/branco 1,6 0,6 0 0,3 0,3 0,4 0 0,3 0 0,3 0,6 8,1

Cura 45,8 48,3 42,4 46,1 43,7 46,8 48,6 50 54,2 54,1 54,1 49,1

Abandono 2012 21,5 20,1 15,2 15,2 17 13,9 12,9 12 10,6 11,1 11 11,1

Óbito por TB 0,3 0,3 0,6 0,3 2,1 1,1 1,1 1,1 1,5 0,3 1,3 1,5

Óbito outras causas 21,8 19,5 21,9 19,2 20,8 19,3 24 24 21,2 23,9 22,6 18,7

Transferência 9 11,1 19,6 18,6 16,1 18,2 12,6 12,6 12,4 10,1 9,7 10,8

TBM R 0 0 0,3 0,3 0 0,4 0,9 0 0 0,3 0,6 0,6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*

Tendência da mortalidade de tuberculose de todas as formas. Paraná, 1981 a 2012*.

Fonte: SESA/SVS/DEVE/DVIEP/SIM em 09/01/2013

Meta PR OMS 2015: 0,9

Estratégia DOTS (Directly Observed Short Course), OMS. Brasil, 1998.

1. Compromisso político.2. Detecção de casos por baciloscopia.3. Esquemas padronizados e tratamento

diretamente observado.4. Suprimento regular e ininterrupto dos

medicamentos padronizados.5. Sistema de registro e notificação dos casos.

Estrutura de atenção à tuberculose

Atenção Básica•Esquema básico

•Efeitos adversos menores

Referência Secundária•Esquema especiais

•Efeitos adversos maiores•Comorbidades (HIV, outras)

Referência Terciária•Esquema multirresistência•Esquemas individualizado

para qualquer tipode resistência

Fonte: Manual de Recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil, MS, 2011.

•BCG

•Baciloscopia de escarro

•Cultura de escarro

% de cobertura vacinal em menores de 1 ano e coeficiente de incidência de TB meníngea e miliar

em menores de 5 anos. 1.ª RS, 2007 a 2012*.

2007 2008 2009 2010 2011 2012*

ero de casos

% Cobertura BCG TB meníngea TB miliar

Fonte: www.saude.pr.gov.br em 10.07.2013SESA/SVS/CEPI/DVVTR/PECT/ SINAN em 08.07.2013* Dados preliminares

Paranaguá

Sintomático respiratório

Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais

Tuberculose - Diagnóstico

Sintomático Respiratório

• 1 % da população = Sintomático Respiratório: tosse há mais de 3 semanas ou 2 semanas (populações especiais)– 2 amostras de escarro pesquisa de BAAR

• 1.ª no momento da suspeita • 2.ª dia seguinte em jejum

• 4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+– 1ml escarro = 5000 bacilos

Meta de sintomáticos respiratórios, examinados e caos novos encontrados de tuberculose. Paraná, 2006 a 2012*.

ANO POPULAÇÃO META SR 1% SR EXAMINADOS % SR

EXAMINADOS Meta casos

novos Casos novos encontrados

% Casos de casos novos encontrados

2006 10.387.408 103.874 23.689 22,8 8.075 2.357 29,2

2007 10.511.933 105.119 24.221 23,0 8.172 2.563 31,4

2008 10.590.169 105.902 27.087 25,6 8.233 2.550 31,0

2009 10.686.228 106.862 24.984 23,4 8.308 2.399 28,9

2010 10.444.526 104.445 23.590 22,6 8.119 2.370 29,2

2011 10.512.349 105.123 27.986 26,6 8.172 2.314 28,3

2012* 10.577.755 105.778 24.994 23,6 8.223 2.188 26,6

Fonte: Lacen - PR em 23.03.2013 e SINAN em 24.01.2012

População 2006 a 2012: IBGE

Como fazer a distribuição do número de casos novos estimados tuberculose a partir dos Sintomáticos Respiratórios.

TotalCN=N3÷0,95

> 15 anos

N3=N2÷0,8

< 15 anosN6=CN x 0,05

PulmonarN2=N1÷0,65

PulmonarN7=N6 x 0,85

BK+x0,96N1

BK+N8=N7 x 0,2

BK sem confirmaçãoN4=N2 x 0,35

BK sem confirmaçãoN9=N7 x 0,8

ExtrapulmonarN5=N3 x 0,2

ExtrapulmonarN10=N6 x 0,15

MAIORES DE 15 ANOS

MENORES DE 15 ANOS

COMO INVESTIGAR?!

• Tosse 2-3 semanas investigar Tuberculose

– SR – Baciloscopia para BAAR (2 amostras)

– Suspeito Tb – Baciloscopia, cultura, rx de tórax, PT

Encaminhar para especialista

Cuidados na coleta do escarro• Assegurar que o material colhido seja das vias aéreas inferiores e de

maneira adequada.

– 2 litros de água no dia anterior– Dormir sem travesseiro

• Realizar a coleta preferencialmente em jejum.

• Examinar pelo menos 2 amostras de escarro espontâneo.

• Encaminhar ao laboratório no menor prazo de tempo possível; no caso de demora, conservar o frasco em geladeira e protegido da luz solar.

60% sensibilidade

Suspeito de Tuberculose

• Suspeito:– Tosse (qualquer

período)– Expectoração– Febre vespertina– Sudorese noturna– Perda de peso– Escarro Hemoptoico– Contato com TB

% casos de tuberculose forma pulmonar com 1.ª amostra de baciloscopia realizada no diagnóstico em maiores de 10

anos. Paraná, 2011 a 2012*.

0102030405060708090

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*

Indicações da cultura

• Aumentar a sensibilidade– Pacientes paucibacilares (criança, imunossuprimido)– Suspeitos com baciloscopia negativa

• Avaliar tipificação– Risco de outras micobactérias não TB– HIV, casos de evolução desfavorável

• Avaliar resistência– Retorno pós abandono, recidivas– Grupos de risco: HIV, profissionais de saúde, sistema prisional

ou abrigados* a partir de 2014 para todo SR

Casos de tuberculose forma pulmonar em maiores de 10 anos com confirmação bacteriológica notificados.

Paraná, 2007 a 2012*.

% BK+ 60,9 60,7 61,7 64,6 65,4 67,2 66,8 68 67,5 62,5 67 67,9% confirmados BK+ com cultura + 62,6 62,4 62,9 65,8 67,7 69,9 69,1 71,1 70,4 65,3 69,7 69,9

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*

BK+: 60 a 70 %Cultura +: mais de 90 %

% de culturas de escarro realizadas por indicação. Paraná, 2008 a 2012*.

2008 29,9 16,5 26,1 10,6 28,82009 33,8 22,4 29,6 14,2 19,22010 46,3 24,4 37,6 19,6 16,32011 49,1 26 44,8 29,4 39,62012* 50,6 30,9 41,1 26,8 25,5

Retratamento HIV+ 2.º mês BK+ PPLRelacionada ao

trabalho

QUANDO E COMO TRATAR?!

Iniciar tratamento

Todo aquele com diagnóstico confirmado por

baciloscopia e/ou cultura (APS)

Com base em dados clínico - epidemiológicos e

resultados de exames complementares (serviço

de referência)

Manual de normas para o controle da tuberculoseCNPS/CENEPI/FNS/MS 1995

Tuberculose - Tratamento

Tuberculose pulmonar escarro negativo

Critérios Probabilísticos de Diagnóstico• Clínicos:• Tosse• Febre• Sudorese• Perda de peso

• Radiológico:• Localização• Característica• Evolução

• Prova tuberculínica Positiva

Permitem iniciar o

tratamento quando

baciloscopia negativa

(avaliação na referência)

Clínica e Radiografia sugestivasBK 2 amostras Negativas

BK (-) Escarro induzido BK (+)

TB provável TB não provável Tratamento

Cult BAAR Investigar outra doençaInicia terapêutica

Melhora ou Manutenção dos sintomasCultura (+) e Cultura (-)

Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento

Esquemas atuais

< 10 anos

RHZE - 2 mesesRH - 4 meses

Esquema meningoTBRHZ 2 meses / RH – 7 meses

Esquema multirresistência / especiais

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

> 10 anos

Esquema Básico (4 em 1)Esquema I (RHZ)RHZ - 2 mesesRH - 4 meses

Esquema meningoTBRHZE 2 meses / RH – 7 meses

R – rifampicinaH – isoniazida

Z – pirazinamidaE – etambutol

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

crescimentointermitente

Populações bacilíferas e aerobiose

intracavitária

crescimentogeométrico

Princípios gerais do tratamento

Associação medicamentosaProteção cruzada para evitar a resistência bacilar

2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Fernando Fiuza

Populações bacilíferas e atividade das drogas

populaçãocavitária

crescimentolento

populaçãointracelular

RMPINH(PZA)

populaçãointracáseo

Hypothetical Model of TB Chemotherapy3 anatomic/metabolic populations of bacilli in cavitary TB

months of therapy

A: rapidly multiplying, INH>RIF>EMBB: slowly multiplying, acid pH, PZA>RIF>INHC: sporadically multiplying, RIF>INH

M. Iseman, D. Mitchison

1 2 3 4 5 6

“Persisters”

% de casos de tuberculose em Tratamento Diretamente Observado.

Paraná, 2006 e 2013*.

45,3 47,352,1

77,282,9

0102030405060708090

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013*

Situações especiais

Diabetes• duas a três vezes maior risco de desenvolver TB ativa;

•10% dos casos de TB no mundo estão associados a DM;

•uma grande parte da pessoas com DM, assim como TB, não são diagnosticados, ou o diagnóstico é tardio;

•a detecção precoce melhora os cuidados e o controle de ambas as doenças;

•Solicitar glicemia de jejum para todo paciente com TB.

Fighting TB and HIV

Nelson Mandela at 2004 International AIDS ConferenceImage source: BBC News Online

(http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/asia-pacific/3895525.stm)

“We can’t fight AIDS unless we do much more to fight

TB”.

Nelson Mandela, International AIDS Conference, Thailand, 14 July, 2004.

Solicitar HIV para todo paciente com TB

• Paciente HIV + = PT anual

– PT + ( 5mm) ou contato domiciliar • Afastar doença

• Realizar quimioprofilaxia

• Não repetir mais PT

– PT –

• Repetir anual

• Se início de ARV, repetir em 6 meses

Co-infecção: TB x HIV

Como acompanhar o Como acompanhar o tratamento?!tratamento?!

AcompanhamentoPlano de Cuidado•Garantia do TDO;•eventos adversos menores;•anticoncepção;•comorbidades;•baciloscopias de controle mensaisQuando permitir retorno `as atividades de rotina?•Baciloscopia negativa (não considerar apenas dias de tratamento)

Seleção de mutantes resistentes por drogasSeleção de mutantes resistentes por drogas

bacilo resistente naturalbacilo resistente naturalbacilo resistente naturalbacilo sensívelbacilo sensbacilo sensíívelvel

FármacoFFáármacormaco

Bacilos resistentespós-primários

Bacilos resistentesBacilos resistentesppóóss--primprimááriosrios

Fonte: Fiúza de Melo

Aparecimento da resistência à Isoniazida administrada em monoterapia

Meses após início do tratamento

Bacilos sensíveis

Mutantes resistentes

Nº de bacilos viáveis

% de casos de tuberculose com baciloscopias de acompanhamento por mês da forma pulmonar com BK+ na 1.ª amostra do diagnóstico em maiores de 10 anos.

Paraná, 2001 a 2011*.

0102030405060708090

1.º mês 2.º mês 3.º mês 4.º mês 5.º mês 6.º mês

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

Infecção latente ≠ DoençaTuberculose - Fisiopatologia

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

Populações bacilíferas e aerobiose

intracavitária

Exposição

Infecção

Nãoinfecção

Permaneceinfectado

História Natural

Risco 13x > pop. geral em até 2 anos

Tb primária

Tb pós-primária

5% - não bloqueiao complexo primário

5% - reativaçãoou reinfecção

Infecção latente – resto da vida

Tuberculose - Fisiopatologia

COMO INVESTIGAR OS CONTATOS?!

AssintomAssintomááticoticoSintomSintomááticotico

AlteradoAlterado

Rx de tRx de tóóraxrax

NormalNormal

Pesquisar doenPesquisar doençça a –– Rx, Rx, PT, baciloscopia, cultura, PT, baciloscopia, cultura,

antianti--HIVHIV 5mm5mm

Tratamento da Tratamento da infecinfecçção latenteão latente

Repetir apRepetir apóós s 8 semanas8 semanas

Incremento Incremento de de 10mm10mm

Incremento Incremento de < de < 10mm10mm

Alta com Alta com orientaorientaççõesões

Investigação de Contatos 10 anos

0 a 4mm0 a 4mm

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2011

Número de casos Tratamento Infecção Latente da Tuberculose - TILTB.

Paraná, até 11/03/2013*.

Ano Notificados

2009 40

2010 293

2011 608

2012 1212

2013 115

TOTAL 2.268

Fonte: Sistema TILTB-PR em 11.03.2013

Número de casos em TILTB por Regional de Saúde. Paraná, até 11/03/2013*.

Número de casos 583 492 156 23 83 83 2 27 34 6 60 36 87 27 177 46 218 81 16 17 14 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Fonte: Sistema TILTB-PR em 11/03/2013

Regional de Saúde

TILTB . Paraná, até 11/03/2013*.Critério 0 a 4

anos5 a 10 anos

11 a 14 anos

15 anos e mais

Total %

Recém-nascido co-habitante de paciente bacilífero

15 0 1 ? 16 ? 32 1,3

Doença que predisponha TB 04 02 08 248 262 10,7

Imunossupressão por drogas 01 02 01 197 201 8,2

Paciente < 10 anos coabitante paciente com TB

117 150 9 ? 14 ? 290 11,8

Paciente > 10 anos coabitante paciente com TB

22 ? 33 ? 124 1105 1284 52,4

Imagem radiológica de TB inativa, sem uso prévio do TILTB

03 03 01 30 37 1,5

Conversão da PT recente últimos 12 meses

07 13 10 72 102 4,2

Outros 22 13 12 199 246 10

Total 191 216 166 1881 2454 100

* Dados preliminares (?) Erro de digitação ou na computação dos dados

TILTB . Paraná, até 11/03/2013*.

CritérioDoença predisponha TB

0 a 4 anos

5 a 10 anos

11 a 14 anos

15 anos e mais

Total %

Diabetes 0 0 0 24 24 9,2

Insuficiência renal 0 0 0 04 04 1,5

Neoplasia 0 0 0 01 01 0,4

HIV/Aids 02 01 04 159 166 63,3

Outra 02 01 04 60 67 25,6

TOTAL 04 02 08 248 262 100

TILTB HIV/Aids. Paraná, até 11/03/2013*.

EncerramentoHIV/Aids

Número %Término 86 76,1

Abandono 20 17,6

Evolução para doença 01 0,9

Transferência 02 1,8

Suspensão por efeito adverso 01 0,9

Suspensão por ordem médica 02 1,8

Outros 01 0,9

Total encerrado 113 68,1

Em tratamento 53 31,9

Total 166 100

TBDR notificados. Paraná, 1999 a 2013*.

0123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233

Fonte: SITE TB em 25.09.2013

Total: 161

Desfecho do tratamento de TBDR notificados. Paraná , 1999 a 2013*.

Cura Tratamento completo Falência Abandono Óbito

Fonte: SITE TB em 25.09.2013

Índice de sucesso: 75 %

REFERÊNCIAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. PARANÁ, 2013.

Leste Curitiba

Norte LondrinaNoroeste Maringá

Oeste Cascavel

EXISTENTE

SECUNDÁRIAS: 08SECUN. MUNC.:01

TERCIÁRIAS: 06 HOSPITAL: 01

22.07.2013

Referência de Foz do Iguaçu

só atende o município.

REFERÊNCIAS PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. PARANÁ, 2013.

Leste Curitiba

Norte LondrinaNoroeste Maringá

Oeste Cascavel

EXISTENTE

SECUNDÁRIAS: 08SECUN. MUNC.:01

TERCIÁRIAS: 06 HOSPITAL: 01

22.07.2013

Referência de Foz do Iguaçu

só atende o município.

FLUXO DE LIBERAÇÃO DE ESQUEMAS ESPECIAIS PARA TUBERCULOSE – REFERÊNCIA – REGIONAIS DE SAÚDE

Digitar a ficha – SITETB on-line.

Validador informa no SITE-TBa necessidade de readequação do esquema

como pendência. A referência deverá acompanhar no SITE-TB.

•combinar com o paciente a US que fará o TDO;•telefonar para US avisando: a data que o paciente foi orientado a comparecer na US e o esquema prescrito no SITETB;•digitar no sistema na ficha do SITETB no campo observações na aba do tratamento: nome, endereço e telefone da US que fará o TDO;•passar por fax a receita para Vigilância Epidemiológica do município;•anotar no prontuário: nome do contato telefônico, data que orientou o retorno à US e demais orientações dadas;•se transferência, encaminhar via boletim de transferência através do impresso padronizado pelo PECT e digitar no SITETB transferência para outra US.

Validador verifica o esquema.

A medicação irá para SCINE/RS.- solicitação do medicamento no site TB

SCINE/RS recebe e digita a dispensação do medicamento no SITETB e encaminha para o município do TDO (residência do paciente).

Esquema validado no SITE-TB.

Em 19/03/2013.

Esquemaadequado?

UNIDADE DE SAÚDE

UBS que fará o TDO.

Serviço de Referência: Secundária/Terciária

Município do TDO.

Características do serviço de saúdeCaracterísticas dos serviços de saúde

Vulnerabilidade Potencial resultado negativo

Várias estruturas de serviços de saúde

Falha de comunicação Diagnóstico tardio da TB

Inexistência de prática da medicina baseada em protocolos

Multiplicidade de estratégias de tratamento superado

Dificuldade de controle; resultado terapêutico imprevisível

Não existe política de monitoramento e avaliação

Os erros não são detectados nem discutidos emsuperação

Os erros não são corrigidos

Não existe estratégia de procura do doente não aderente

Tratamentos incompletos, abandonos, retratamentos superado

Desenvolvimento de resistências

Rotatividade das pessoas que trabalham

Insuficiente conhecimento,

Baixa detecção, esquemas inadequados,

Em construção !!!

1 Betina Mendez Alcantara Gabardo; 26/09/2013

“ To cure sometimesto treat often

to comfort always”

Lápide de Edward L. Tradeau - 1915

Atenção Primária `a Saúde Ordenadora da Atenção ao Cidadão ... · Cidadão com Tuberculose...

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