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Qualitätsbericht 2010
Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß §137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Juli 2011
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Asklepios Kliniken
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010
Verantwortliche für den Qualitätsbericht:
Geschäftsführer:Peter Oberreuter p.oberrreuter@asklepios.comDr. rer. pol. Klaus E. Schmollingk.schmolling@asklepios.com
KlinikleitungDr. Christiane Stehlec.stehle@asklepios.com
Verantwortlich für dasQualitätsmanagementAnita Filipczynska a.filipczynska@asklepios.com
Krankenhauskommunikation und PRUlrike Döhrnu.doehrn@asklepios.com
Asklepios Klinik Eimsbüttel GmbHHohe Weide 1720359 HamburgTel.: (0 40) 468 59 - 112Fax: (0 40) 468 59 - 149info.cardioclinic@asklepios.com www.asklepios.com/cardioclinic
Gemeinsam für Gesundheit
Wir setzen Maßstäbe in der QualitätWenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Quali-tätsmanagement. Asklepios hat es.
Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsma-nagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regel-mäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können.
Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tages-kliniken, rund 22.000 Betten und 36.000 Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle.
Moderne HochleistungsmedizinDiese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung.
Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen.
www.asklepios.com
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Vorwort
Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC
Fachklinik für Herzchirurgie bei Erwachsenen
Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC wurde im Frühling 1990 als Fachklinik für Herzchirurgie gegrün-det. Sie befindet sich in dem neuen Agaplesion Diakonieklinikum im Stadtteil Eimsbüttel zwischen Eppendorf und Altona. Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist eine hochspezialisierte Fachklinik für Herzchirurgie. Es wird das gesamte Spektrum der Herzchirurgie bei Erwachsenen mit modernsten Operationsmethoden durchge-führt.
Erstklassige medizinische Behandlungsergebnisse, auch bei komplexen Eingriffen, positionierten die CardioCliniC in den letzten Jahren in Hamburg neu. Im Vordergrund der Behandlung steht die Chirurgie der Koronaren Herz-krankheit und der Herzklappen. Minimal invasive Operationstechniken kommen weiterhin verstärkt zum Einsatz.
Mit dem Umzug in das neue Agaplesion Diakonieklinikum im Jahr 2011 steht ein hochmoderner Hybrid-Operati-onssaal mit neuen Behandlungsmöglichkeiten (perkutaner Klappenersatz) zur Verfügung. Durch diese zukünftig intensivierte Zusammenarbeit mit Kardiologen wird für die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC eine neue Ära beginnen. Neben der medizinischen Behandlung auf höchstem Niveau legt das ärztliche und pflegerische Team sehr großen Wert auf eine für die Patienten angenehme Atmosphäre.
Seit jeher ist die CardioCliniC bekannt für die ganz individuelle Betreuung ihrer Patienten. Ein besonderes Anlie-gen war und bleibt es, einen möglichst engen Kontakt zwischen den Patienten und den behandelnden Ärzten und Pflegekräften herzustellen.
Neben der bedingungslosen Sorgfalt in der Behandlung und Pflege ist es der Asklepios Klinik Eimsbüttel - Cardio-CliniC außerdem wichtig, eine Atmosphäre zu schaffen, die dem Patienten den Aufenthalt so angenehm wie mög-lich macht. Hierzu wurden die Patientenzimmer vollständig neu gestaltet und auf einen Hotel-Charakter gebracht. Zu den Zimmern gehören funktionale Sanitärräume, gemütliche Sitzecken, Telefon und Fernseher und ein großer Gemeinschaftsraum für Besucher und Freunde. Dies alles, zusammen mit der liebevollen Pflege, führt dazu, dass sich Patienten und Besucher wohl fühlen können.
In den neuen Räumlichkeiten im Diakonieklinikum wurde besonders darauf geachtet, dass diese Atmosphäre für unsere Patienten ohne Einbußen bestehen bleibt.Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement liegt in der Hand des Ärztlichen Direktors und der Geschäftsfüh-rung. Aus dem Kreis der Ärzte übernimmt ein erfahrender ärztlicher Mitarbeiter die Aufgaben eines Beauftragten für Qualitätskontrolle und -sicherung. Gemeinsam mit der Pflegedienstleitung werden Qualitätsziele definiert und regelmäßig die Einhaltung der festgelegten Maßnahmen kontrolliert. Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht ist die Geschäftsführung, vertreten durch Herrn Peter Oberreuter und Herrn Dr. Klaus E. Schmolling, sowie die Klinikleitung, vertreten durch Frau Dr. Christiane Stehle.
Inhalt
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A. Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses............................................................................................8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses............................................................................................... 8A-3 Standort(nummer)............................................................................................................................................8A-4 Name und Art des Krankenhausträgers.......................................................................................................8A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...................................................................................................................8A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses.................................................................................................. 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...........................................................................9A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses..................................... 9A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...... 9A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...................................................10A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses..................................................................................................11A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...........................................................................................11A-13 Fallzahlen des Krankenhauses..................................................................................................................... 12A-14 Personal des Krankenhauses........................................................................................................................ 12A-15 Apparative Ausstattung.................................................................................................................................13
B. Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / FachabteilungenB-1 Herzchirurgie.................................................................................................................................................. 16
C. QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung............................................................. 24C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...........................................................................................24C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)............................. 24C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung.........................24C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung.......................................................................................... 24C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung").................. 24C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus.............................................................. 24
D. QualitätsmanagementD-1 Qualitätspolitik............................................................................................................................................... 28D-2 Qualitätsziele...................................................................................................................................................30D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements.......................................................................30D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements.................................................................................................... 33D-5 Qualitätsmanagement-Projekte....................................................................................................................35D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements.......................................................................................................35
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfürdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsübergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsübergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-14.1 Ärzte A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName: Asklepios Klinik Eimsbüttel GmbH
Straße: Hohe Weide 17
PLZ / Ort: 20359 Hamburg
Telefon: 040 / 468 59 - 112
Telefax: 040 / 46859 - 149
E-Mail: info.cardioclinic@asklepios.com
Internet: www.asklepios.com/cardioclinic
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen: 260200752
A-3 Standort(nummer)Standortnummer: 00
00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.
A-4 Name und Art des KrankenhausträgersTräger: Asklepios Kliniken Hamburg GmbH
Art: privat
Internetadresse: www.asklepios.com
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus: ja
Universität: Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Ärztlicher Leiter
Prof. Dr. Schmoeckel
Administration
Funktionspersonal
Sonst. Personal
Ärztl. Dienst
Pflegedienst
Geschäftsführung
Herr Oberreuter Herr Dr. Schmolling
Klinikleitung
Frau Dr. Stehle
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieVerpflichtungbesteht: nein
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr. FachabteilungsübergreifenderVersorgungsschwerpunkt
Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunktbeteiligt sind
VS22 Herzzentrum Herzchirurgie
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege
MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP51 Wundmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege
MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume
SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum
SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen
SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson
SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA12 Ausstattungder Patientenzimmer: Balkon / Terrasse
SA14 Ausstattungder Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer
SA15 Ausstattungder Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer
SA17 Ausstattungder Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett
SA18 Ausstattungder Patientenzimmer: Telefon
SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
SA21 Verpflegung:Kostenlose Getränkebereitstellung
SA44 Verpflegung:Diät-/Ernährungsangebot
SA46 Verpflegung:Getränkeautomat
SA47 Verpflegung:Nachmittagstee / -kaffee
SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek
SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria
SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten undPatientinnen
SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon
SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang
SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten
SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre
SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage
SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote /Informationsveranstaltungen
SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot
SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement
SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / „Grüne Damen“
SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste
SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
Voraussetzung für den medizinischen Fortschritt
Klinische Forschung, das heißt die Erprobung neuer Technologien,Medikamente oder Verfahren unterAlltagsbedingungen, ist ein Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit der Kliniker der Asklepios Kliniken in Hamburg.Dabei ist die Erfüllung der gesetzlichen Vorschriften und Anforderungen von Behörden zunehmend komplexerund zeitaufwendiger geworden. Um die Mediziner von der nicht-ärztlichen Arbeit in klinischen Studien zuentlasten, wurde im April 1999 Asklepios proresearch gegründet. Als Site Management Organisation (SMO) derAsklepios Kliniken Hamburg GmbH ist Asklepios proresearch zentraler Ansprechpartner für Auftraggeber undPrüfärzte der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH.
Die Asklepios Klinik Eimsbüttel CardioCliniC beteiligt sich unter der Leitung von Professor Dr. M. Schmoeckel andem nationalen Aortenklappenregister, in dem zur Überprüfung der Behandlungsstrategien alle Patienten nacheinem Eingriff erfasst werden.
A-11.2 Akademische Lehre
Asklepios Medical School
In Kooperation mit der renommierten Semmelweis Universität Budapest bietet die Asklepios Medical School eineChance für diejenigen, die ohne Zeitverlust der hohen „Numerus Clausus“-Hürde zügig mit demMedizinstudium beginnen wollen. Die Asklepios Gruppe und die Semmelweis Universität Budapest haben dasfolgende Modell entwickelt:
Die ersten zwei Jahre studieren die Studenten in Budapest und absolvieren dort ihr Physikum in deutscherSprache. Im Anschluss wird das Studium am Campus Hamburg der Semmelweis Universität in der AsklepiosMedical School fortgesetzt. Nach dem ungarischen Curriculum werden die Studenten in Hamburg vonProfessoren und Dozenten der Asklepios Kliniken unterrichtet und zum medizinischen Staatsexamen geführt.Parallel wird die Abschlußarbeit geschrieben, welche zum Erwerb des Doktortitels führt. Approbation undDoktortitel gelten überall in Europa. Das Studium erfolgt in kleinen Gruppen von nicht mehr als 40 Studenten proJahrgang. Unsere Studenten erhalten während Ihres gesamten klinischen Studiums eine individuelle und direkteBetreuung durch Ihre Professoren und Dozenten sowie zusätzlich durch Tutoren für jedes Semester.
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
Ausbildung in der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH
Das Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH ist auf verschiedeneStandorte im Hamburger Stadtgebiet verteilt und bietet ein vielfältiges Ausbildungsangebot für den Start IhrerKarriere bei einem der größten Arbeitgeber in der Gesundheitsbranche Deutschlands. Mit 1.500Ausbildungsplätzenist das BZG einer der größten deutschen Ausbildungsbetriebe für Gesundheitsberufe.
Zu dem Angebot gehören neben der Ausbildung interessante Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten für alleBerufsgruppen des Gesundheitswesens.
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl: 25
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fälle: 481
Teilstationäre Fälle: 0
Ambulante Fälle:
- Fallzählweise: 0
A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen Anzahl
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,8 Vollkräfte
- davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 Vollkräfte
Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen
A-14.2 Pflegepersonal
Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 26 Vollkräfte
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal
4,7 Vollkräfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,0 Vollkräfte
SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin /Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte
1,0 Vollkräfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-15 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte 24h*
AA34 AICD-Implantation / Kontrolle / Programmiersystem *
AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte *
AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie *
AA39 Bronchoskop ¨
AA07 Cell Saver *
AA40 Defibrillator *
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren ¢
AA17 Herzlungenmaschine ¢
AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät *
AA48 Gerät zur intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) *
AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät ¨
AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät ¨
AA58 24h-Blutdruck-Messung *
AA59 24h-EKG-Messung *
¢ Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
¨ Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
* 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden.
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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Herzchirurgie
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1 Herzchirurgie
B-1.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungName: Herzchirurgie
Schlüssel: Herzchirurgie (2100)
Art: Hauptabteilung
Leitender Arzt Prof. Dr. Michael Schmoeckel
Straße: Hohe Weide 17
PLZ / Ort: 20359 Hamburg
Telefon: 040 / 468 59 - 112
Telefax: 040 / 46859 - 149
E-Mail: info.cardioclinic@asklepios.com
Internet: www.asklepios.com/cardioclinic
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie
VC01 Herzchirurgie: Koronarchirurgie
VC02 Herzchirurgie: Chirurgie der Komplikationen der koronaren Herzerkrankung: Ventrikelaneurysma,Postinfarkt-VSD, Papillarmuskelabriss, Ventrikelruptur
VC03 Herzchirurgie: Herzklappenchirurgie
VC04 Herzchirurgie: Chirurgie der angeborenen Herzfehler
VC05 Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe
VC06 Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe
VC08 Herzchirurgie: Lungenembolektomie
VC09 Herzchirurgie: Behandlung von Verletzungenam Herzen
VC10 Herzchirurgie: Eingriffe am Perikard
VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Unsere Schwerpunkte & Krankheitsbilder
• Aortenwurzelrekonstruktion (DAVID-Operation)
• Koronare Bypasschirurgie
• Komplett arterielle Revaskularisation
• Aortenklappenstenose
• Aortenklappeninsuffizienz
• Aortenklappenersatz
• Spiegelstrich Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)
• Mitralklappeninsuffizienz
• Chirurgie bei Herztumoren (Myxom)
• Chirurgie bei angeborenen Herzfehlern im Erwachsenenalter
• Chirurgie der Aorta ascendens/Aortenbogen
• Chirurgie ohne Herz-Lungen-Maschine
• Implantation von Aggregaten zur Therapie von Herzrhythmusstörungen
• Kooperation mit der Asklepios Klinik St. Georg
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder)
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 481
Teilstationäre Fallzahl: 0
Anzahl Betten: 25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1.6 Diagnosen nach ICD
B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 I25 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen desHerzens
352
2 I35 Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durchStreptokokken verursacht
69
3 I34 Krankheit der linken Vorhofklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheitdurch Streptokokken verursacht
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4 I42 Krankheit der Herzmuskulatur (Kardiomyopathie) ohne andere Ursache 10
5 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 8
6 I44 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb desHerzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock
≤ 5
7 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens ≤ 5
8 D15 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Organe desBrustkorbes
≤ 5
9 I50 Herzschwäche ≤ 5
10 I71 Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten derHauptschlagader
≤ 5
B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
Komplett arterielle Revaskularisation
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1.7 Prozeduren nach OPS
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS Bezeichnung Anzahl
1 8-980 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 327
2 5-361 Operatives Anlegen eines Umgehungsgefäßes (Bypass) bei verengtenHerzkranzgefäßen
302
3 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen einesSpenders auf einen Empfänger
215
4 8-810 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen derBlutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen
83
5 8-152 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mitanschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit
76
6 5-351 Ersatz von Herzklappen durch eine künstliche Herzklappe 59
7 5-893 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw.von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut
53
8 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 51
9 8-640 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation 30
10 5-362 Operatives Anlegen eines Umgehensgefäßes bei verengten Herzkranzgefäßen mitkleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung(minimalinvasiv)
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B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
¨ stationäre BG-Zulassung
¢ nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl¹
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,8 VK
Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 VK
¹ Anzahl der Vollkräfte
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Anästhesiologie
Herzchirurgie
Transfusionsmedizin
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
Intensivmedizin
B-1.11.2 Pflegepersonal
Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 26 Vollkräfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse
PQ03 Hygienefachkraft
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikationen
ZP01 Basale Stimulation
ZP02 Bobath
ZP03 Diabetes
ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik
ZP06 Ernährungsmanagement
ZP08 Kinästhetik
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP14 Schmerzmanagement
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal
4,7 Vollkräfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1 Vollkräfte
SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin /Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte
1 Vollkräfte
Qualitätssicherung
23
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus C-1.2 Ergebnisse für ausgewähle Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für das Krankenhaus
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Qualitätssicherung
24
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Leistungsbereich
Pflege: Dekubitusprophylaxe: ganzjährige Erhebung
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Es werden keine weiteren Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung angewandt.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V("Strukturqualitätsvereinbarung")
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Trifft nicht zu bzw. entfällt.
Qualitätssicherung
Qualitätsmanagement
27
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
D-2 Qualitätsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Qualitätsmanagement
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D-1 Qualitätspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: „Gemeinsam für Gesundheit“. DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden.
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandardsausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette.Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken.
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönlicheZuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maßeerhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFörderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der„offenen Tür“ tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei.
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung. Mitden unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabewahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alleHandlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele. Der Gesellschafter nimmt keine Ausschüttungenvor, sondern reinvestiert sämtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern anmöglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab.
Integrität
Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens im Hamburg.
Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftragwahr zu nehmen, sondern über unserLeistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derÖffentlichkeit einzugehen.
Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens.
Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hausesbewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei.
Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC:
• Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitätsmanagement-Systems
• Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele
• systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen
• nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen
• Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement
Qualitätsmanagement
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Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt.
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern.
Das Qualitätsmanagement der Klinik integriert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeitan Verbesserungspotentialen sowie die kontinuierliche Messung und Überwachung der Qualität.
Die Qualitätspolitik der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC erläutert die Umsetzung unseresQualitätsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitätsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher. Sie ist in Form von Leitsätzen definiert:
Leitsätze zum Qualitätsmanagement
In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerbwächst,nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktorweiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie musserarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue.
Daher bekennt sich die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC zu folgenden Leitsätzen:
1. Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden.
2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten, den einweisenden bzw. niedergelassenen Ärzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden übermedizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend.
3. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC trägt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitätsleitlinien bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeitzu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten.
4. Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle. Unsere Patienten könnendarauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandardsgelten.
5. Wir unterstützen und fördern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur. Fehler dürfen nichtbestraft oder tabuisiert werden. Stattdessen müssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden, um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukünftig zu vermeiden. Daherführen wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein.
6. Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert, um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen.
7. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetztenMedizintechnik und vonzugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unserenLieferanten höchste Qualität.
Qualitätsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten,Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert:
• Krankenhaus-Informations-Broschüre
• Aushänge in der Klinik
• Internet-Homepage der Klinik
• Hausinternes Intranet
Qualität transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken. Deshalb nimmt unsere Klinik an demKlinikportal Qualitätskliniken.de teil. In vier Qualitätsdimensionen kann von einem Patienten, Angehörigen,Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und bedürfnisgerechte Klinik gefundenwerden. Die Dimensionen sind die Patientensicherheit, die Patientenzufriedenheit, die Einweiserzufriedenheitund die medizinische Ergebnisqualität.
D-2 Qualitätsziele
Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. ZurErreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt.
Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.B. Patienten, Zuweiser, Mitarbeiter,Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußerenBedingungen (gesetzlicheAuflagen etc.).
Seit jeher ist die CardioCliniC bekannt für die ganz individuelle Betreuung ihrer Patienten. Ein besonderesAnliegen war und bleibt es, einen möglichst engen Kontakt zwischen den Patienten und den behandelndenÄrzten und Pflegekräften herzustellen.
Neben der bedingungslosen Sorgfalt in der Behandlung und Pflege ist der Asklepios Klinik Eimsbüttel -CardioCliniC außerdem wichtig, eine Atmosphäre zu schaffen, die dem Patienten den Aufenthalt so angenehmwie möglich macht.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetztenQualitätsziele sind in derAsklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. DieAufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschäftsordnung zumQualitätsmanagement festgelegt.
Geschäftsführung
Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung.
Aufgaben im Qualitätsmanagement:
• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele
• Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
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Abteilungsleitungen
Die Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihrenAbteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltungder Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund.
Qualitätsbeauftragter
Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung undKoordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführungverantwortlich.
Aufgaben:
• Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen
• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements
• Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zu
• Entwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements
• Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen
• Leitung/ Moderation von Qualitätszirkeln/ Arbeitsgruppen
• Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement
• Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
• Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits,Messungen
• Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach § 137 SGB
• Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
• Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschäftsführung
• Konzeption, Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
• Unterstützung bei Zertifizierung/ Rezertifizierung einzelner Bereiche
• Verantwortung für die Module der Externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog.
• Erhebung und Auswertungvon Daten des Qualitätskennzahlensystems
Qualitätszirkel und Projektgruppen
In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu Themen, die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden, mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation. Die Überprüfung der Umsetzungder Qualitätsaktivitäten erfolgt über einen Qualitäts-Maßnahmenplan, in dem für alle MaßnahmenVerantwortliche und Zieltermine definiert sind, die durch den Qualitätsbeauftragten überwacht werden.
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Kommissionen und Gremien
In der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an derSicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:
• Hygienekommission
• Transfusionskommission
• Studienkommission
• Arzneimittelkommission
• Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrerZuständigkeitsbereiche.
Konzernbereich Qualitätsmanagement
Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC durch denKonzernbereich Qualitätsmanagement der Asklepios Kliniken VerwaltungsgesellschaftmbH. Hierfür stehenqualifizierte Mitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitäts-, Projekt-, Prozess- undRisikomanagements zur Verfügung.
Aufgaben:
• Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitätsmanagements
• Unterstützung der Qualitätsbeauftragten bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten imQualitätsmanagement
• Projektmanagement und Projektcontrolling, z. B. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsammit den Kliniken
• Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne
• Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement
• Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B.Durchführung von Audits und Fremdbewertungen
• Unterstützung bei der Einführung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter über Maßnahmen im Qualitätsmanagement erfolgt sowohl über dieMitglieder der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement als auch über etablierte Informationswege wie z.B.Monatsinfo, Intranet etc.
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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Klinik Eimsbüttel -CardioCliniC folgende Instrumente angewandt:
1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2. Beschwerdemanagement
3. Dokumentationsanalysen
4. Durchführung von Fallbesprechungen
5. Erhebung und Auswertungvon Qualitäts-Kennzahlen
6. Risikomanagement
1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt für die Initiierung von qualitätsverbessernden Maßnahmen stellt dieRückmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar. Zu diesem Zweckwerden Befragungen von Patienten, Mitarbeitern und einweisenden Ärzten regelmäßig im Abstand von dreiJahren durchgeführt. Dabei wird auf bewährte und vielfach erprobte standardisierte Fragebögen und eineunabhängige, externe Auswertungdurch ein beauftragtes Institut zurückgegriffen. Aufgrund des Umzugesunserer der Klinik werden alle Befragungen im Jahr 2011 gem. dem Konzernweiten Befragungsturnus wiederregelmäßig fortgesetzt werden. Nachfolgend erhalten Sie einen Einblick in unsere Befragungen aus dem 2008.
Befragung Kunden Zuletzt durchgeführtPatienten 2008Mitarbeiter 2008Einweisende Ärzte 2008
1.1 Patientenbefragung
Die Rückmeldungen unserer Patienten werden jährlich anhand von standardisierten Fragebögen erfasst. DieGesamtzufriedenheit lag im Jahr 2008 bei einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (sehr schlecht) bei 1,4.
1.2 Einweiserbefragung
Die Einweiserbefragung wird alle zwei Jahre durchgeführt. Abgefragt werden hierbei die Zufriedenheit und dieWichtigkeit zu Aspekten wie zum Beispiel der Ruf der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC, dasLeistungsangebot, die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten sowie die persönlichen Kontakten sowohl zu Chef-und Oberärzten als auch zu nachgeordnetem Personal.
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Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungspotenziale erkannt und inden Maßnahmenplan aufgenommen:
• Optimierung von Terminabsprachen
• Verbesserung der Erreichbarkeit der Ärzte und Optimierung des fachlichen Austausches beiabweichenden Therapieentscheidungen
• Strukturierung der Informationsweitergabe für niedergelassene Ärzte (Veranstaltungen,Informationsmaterial, persönliche Kontakte)
• Regelung zur Kommunikationsverbesserung mit Niedergelassenen in Sachen Doppeldiagnostik,Komplikationen und Therapieänderungen
2. Beschwerdemanagement
In unserer Klinik ist ein Beschwerdemanagement für Patienten, Angehörige und sonstige Kontaktpersonenetabliert. In vierteljährlichen Abständen wird eine Auswertungder eingegangenen Rückmeldungen undBeschwerden vorgenommen.
Umgesetzte Verbesserungsmaßnahmen:
• Rauchfreies Krankenhaus
• Erstellung arabisch-sprachiger Aufklärungsbögen
• Regelmäßige Evaluierung der Wartezeiten
3. Interne und externe Qualitätsaudits
Zur Überprüfung der Umsetzung qualitätsverbessernder Maßnahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotentialenwerden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgeführt:
Thema Intervall/HäufigkeitDokumentationsanalyse 4 x jährlich Stichproben in allen BereichenDekubitusrate erfassen 2 x jährlich in allen BereichenPatientenbefragung zum Essen 2 x jährlich
4. Dokumentationsanalysen
Die Durchführung von Dokumentationsanalysen dient dazu, die Dokumentation und den Informationsflusshinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern. Hierbei wird die ärztliche und pflegerischeDokumentation durch den Qualitätsbeauftragten anhand definierter Checklisten überprüft und ausgewertet. DasEinverständnis der Patienten hierzu wird vor jeder Überprüfung eingeholt.
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5. Fallbesprechungen
Die Durchführung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Vorsorgungsqualität durch berufsgruppen-und fachabteilungsübergreifende Betrachtung der Erkrankung. Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverläufe von Patienten anonym vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten ÄrztenTherapiemöglichkeiten besprochen.
• Bezeichnung: Mortalitätskonferenz
Jeder Todesfall wird zeitnah mit den ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern analysiert.
6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen
Beginnend in 2008 wurden qualitätsrelevante Daten identifiziert, Erhebungsmethoden eingeführt bzw. verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem für die interne Qualitätssicherung aufgebaut. Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitätsbezogene Kennzahlen zum Einsatz, deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt. Insbesondere die Erhebung und Auswertungvon Kennzahlenbietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit einequalitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- undAblauforganisation zu gewährleisten.
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
In der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist ein Projektmanagement etabliert, in dessen Rahmen diestrukturierte Initiierung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung erfolgt.
Um eine Erhöhung des Gesamtstandards der Hotelleistungen sowie der medizinischen und pflegerischenVersorgung zu erreichen hat die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC den Standort gewechselt und denNeubau des Agaplesion Diakonieklinikums bezogen. Der Krankenhaus-Neubau mit 385 Betten (davon 25 Bettender Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC) gilt als modernstes Krankenhaus Europas.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC geht bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über diegesetzlicheAnforderungen hinaus und lassen ihr Qualitätsmanagement-System von externen unabhängigenGutachtern überprüfen. Die Klinik liefert damit einen Nachweis über die geleistete Qualität und das erreichteQualitätsniveau anhand definierter Qualitätsstandards.
Externe Qualitätsprüfung Speisenversorgung
Die Qualität der Speisenversorgung in der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC wird kontinuierlichüberprüft. Zu diesem Zweck werden regelmäßig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institutedurchgeführt, in der alle Mitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragtwerden.
Die Auswertungdieser Befragungen bestätigte eine Zufriedenheit, mit den in unserer Klinik angebotenen Speisen.Darüber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualität und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern.
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Externe Qualitätsprüfung Reinigung
Die Asklepios Service GmbH unterzieht den Reinigungsdienst unserer Klinik monatlich einer unangemeldetenQualitätsprüfung. Dabei werden die Organisation der Reinigung, die Reinigungsleistung und die Einhaltung vonHygienekriterien stichprobenartig überprüft, bewertet und dokumentiert.
Portal zur Klinikbewertung: Qualitätskliniken.de
Um das öffentliche Gesundheitswesen und die öffentliche Gesundheitspflege durch umfassende Information derAllgemeinheit über Krankenhäuser (u. a. Behandlungsqualität, Patientenzufriedenheit und Patientensicherheit) zufördern, haben sich die Asklepios Kliniken GmbH mit zwei weiteren Klinikkonzernen zusammengeschlossen, umdas Internetportal „Qualitätskliniken.de“ für die Allgemeinheit zu entwickeln und zu betreiben. Die AsklepiosKlinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist Mitinitiator und Mitglied des Klinikportals Qualitätskliniken.de. Es ist dasZiel, den bisher umfassendsten Ansatz für die Darstellung von Qualität in Krankenhäusern zu entwickeln undeinen weitreichenden Standard für Transparenz zu etablieren, von dem Patienten und weitere Teilnehmer an derBehandlung des Patienten profitieren. Derzeit werden ca. 340 Indikatoren zur medizinischen Ergebnisqualität, 21Indikatoren zur Patientensicherheit und je ca. 10 zur Patienten- und Einweiserzufriedenheit abgebildet. Weiterhinerhalten interessierte Leser Informationen über Qualitätszertifikate, Patientenzahlen, Versorgungs- undServiceangebote sowie zur technischen Ausstattung.
Teilnahme am Deutschen Aortenklappenregister
Neben der sach- und zeitgerechten Erfüllung der gesetzlichenAuflagenwerden die besonderen Programme derDeutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie unterstützt.
Qualitätsmanagement
Adresse:
Asklepios Klinik Eimsbüttel
Hohe Weide 17 · 20359 Hamburg · Tel.: (040) 46859-112 · Fax: (040) 46859-149
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