Post on 23-Jan-2016
description
ASESMEN GERIATRI
SEORANG LAKI-LAKI USIA 78 TAHUN DENGAN HIPERTENSI,
DIABETES MELITUS, OSTEOARTRITIS, DAN KATARAK
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 10 Agustus – 17 Oktober 2015
Disusun oleh :
Alhan Rao (030.10.019)
Ni Kadek Sri Rahayu Wijayanti (030.10.204)
Sherhaniz Melissa Abidin (030.10.253)
Tri Ariyani Astuti (030.10.270)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2015
1
ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama :Tn. S Gender: L
Tanggal lahir / umur : 78 tahun
Alamat : Jl. Swadaya 1A No. 38 RT 07/ RW 09
Riwayat Pekerjaan : Kuli bangunan
Nama Orang terdekat :Ny. S (Istri)
Jumlah Anak : 4 Pria : 2 Wanita: 2
Jumlah Cucu : -
Jumlah Cicit : -
Pembiayaan kesehatan: BPJS Non-PBI
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Nyeri lutut kanan menjalar sampai betis sejak 6 hari yang lalu.
Keluhan tambahan :
Kedua lutut sering terasa kaku di pagi hari, sehingga pasien susah untuk melakukan
kegiatan sehari-hari
2
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke puskesmas Pejaten Timur dengan keluhan kedua lutut terasa
nyeri. Nyeri awalnya dirasa saat pasien berjalan, namun kini dirasakan juga ketika
pasien menekuk kakinya saat sholat. Pasien menyangkal adanya trauma pada daerah
tungkai bawahnya. Merah, bengkak dan panas di daerah lutut juga disangkal pasien.
Pasien memiliki masalah penglihatan sejak kurang lebih 3 tahun lalu, kini mata
kanan nya tidak dapat melihat total sedangkan mata kiri hanya dapat mengetahui
arah datangnya cahaya, sehingga ketika pasien ingin keluar rumah terutama pada
malam hari harus ditemani oleh keluarga, namun pada siang pasien dapat berjalan
sendiri dengan merambat di dinding. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi
dan kencing manis sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Kencing manis dan
hipertensi diketahui oleh pasien setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium
lengkap sebelum dilakukan operasi katarak pada mata sebelah kirinya. Sebelumnya
pasien jarang memeriksakan kesehatan. Pasien tidak ingat apakah di keluarga nya
ada yang menderita hal serupa seperti pasien.
3. Riwayat pembedahan
2012 Operasi katarak (EKEK tanpa IOL) mata kiri (RSGS)
4. Riwayat opname Rumah Sakit
Belum pernah
5. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter umum di Puskesmas Kelurahan Pejaten Timur
Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu
Lain-lain :
Hipertensi dan DM
3
6. Riwayat alergi : Tidak ada
7. Kebiasaan Merokok
Apakah anda merokok ? Ya, tapi sudah berhenti hampir 10 tahun
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? Sebungkus, 20
batang/hari
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok
pertama setiap hari? Dalam 30 menit
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Ya, sudah berhenti
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2
minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti
secara total? Sudah berhenti
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Ya
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? Jalan pagi, 15 menit
Berapa kali dalam seminggu? Setiap hari
Minum kopi? Tidak
8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Amlodipin 10 mg, 3x1
Piroxicam 2x1
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
4
Vitamin B1, B6, B12 3X1
Antasida 3x1
Metformin 3x1
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
Tidak ada -
9. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,
(mis.pergi mengunjungi teman,
aktivitas social)
√
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
√
c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?√
d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?√
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?√
Setiap Sering Kadang Jarang Tidak
5
waktu sekali kadang sekali pernah
f.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa
tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
√
g.Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari-
hari ?
√
h.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi ?
√
i.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan
keluarga ?
√
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa
saja
√
k.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah
tak ada gunanya lagi ?
√
Berdasarkan dari hasil pertanyaan diatas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien yang
bernama Tn. S menderita depresi ringan, dikarenakan kurangnya perhatian dari keluarga
pasien terutama anak-anak pasien, dan pasien merasa susah melakukan aktivitas sehari-hari
karena penglihatannya yang sudah tidak dapat digunakan lagi
10. Status Fungsional
6
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu
bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi √
Ambulansi √
Tranfer √
Berpakaian √
Berdandan √
BAB / BAK √
Makan √
Sediakan makan √
Atur keuangan √
Atur minum obat-obatan √
Ber tilpun √
Sebagian besar aktivitas sehari-hari masih mampu dilakukan pasien dengan sendiri
seperti mandi, berpakaian, berdandan, BAB atau BAK, dan makan, namun beberapa
aktivitas dibantu oleh orang lain karena keterbatasan gerak pasien (apabila terjadi
kekambuhan pada penyakit pasien), dan penglihatan pasien yang tidak dapat digunakan.
Terdapat satu kegiatan yang tergantung orang lain sepenuhnya adalah dalam hal
penyediaan makanan.
b. Keterbatasan fungsional
7
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?
Aktivitas>3
bulan
< 3
bulan
Tak
Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
√
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √
Makan, mandi, berpakaian ke WC √
` Banyak keterbatasan fisik yang sudah tidak mampu dilakukan oleh pasien sejak lama,
mengingat usia pasien yang telah rentan sehingga kekuatan motorik pasien berkurang dan
adanya faktor degeneratif dari pasien, namun pekerjaan ringan sehari-hari seperti makan,
mandi, dan berpakaian ke WC masih mampu dilakukan pasien.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 150/90 150/90 150/90
Nadi / menit 76 76 76
Laju respirasi / menit 20 20 20
8
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 50,4 50,4 50,4
Tinggi badan 168 168 168
BMI 17,8 17,8 17,8
2. Keadaan Kulit : Kering, keriput
Bercak kemerahan :tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus :tidak ada
3. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Cerumen impaksi √
4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata √
Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
Kanan √
Kiri √
9
Dapatan
funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan √
Kiri √
5. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut √
Ada Tidak
Gigi palsu √
Terpasang √
Lecet di bawah gigi palsu √
Tonsil √
Faring √
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)
Karies
6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
Bekas luka pada tiroid : tidak ada
Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada
7. Dada
10
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
suara dasar + +
suara
tambahan
- -
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler
√
- Bising Ya Tidak
√
- Gallop Ada Tidak
√
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri √
Kanan √
11
Ada Tidak
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal √
-Tibial √
-Sakral √
10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak
11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan
12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan
13. Muskuloskeletal
Tak
ada
Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas √
Gerak
terbatas
√ (D)
12
Tak
ada
Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Kaki
Nyeri √ (D)
Benjolan /
peradangan
√
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi √
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat √
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √
Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telpon rumah anda ? - -
13
Betul Salah
Berapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √
Siapa nama gubernur sekarang ? √
Nama gubernur sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
Jumlah kesalahan
0-2 kesalahan : baik
3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
Pada pemeriksaan status mentalis dengan menggunakan kuesioner, maka
didapatkan jumlah kesalahan pasien 1 yang termasuk dengan status mentalis yang baik
tanpa adanya gangguan intelektual.
b. Perasaan hati / afeksi: baik
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak √
Motorik : - kekuatan √
- tonus √
Sensorik : - tajam √
14
Normal Abnormal (jelaskan)
- raba √
- getaran √
Refleks √
Sereblar : - jari ke hidung √
- Tumit ke ujung kaki √
- Romberg √
Gerak langkah √
e. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat √
Regiditas cogwebell √
Bradikinesia √
Tremor intense √
Gerakan tak sadar √
Refleks patologis √
Berdasarkan pemeriksaan umum yang tela dilakukan, tidak ditemukan kelainan dari
pemeriksaan pasien, kondisi pasien masih baik.
C. DATA LABORATORIK
Tidak ada
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
Tidak ada
15
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
15 September
2015
Hypertension grade I Melakukan komunikasi, pemberian
informasi serta edukasi mengenai
tekanan darah tinggi yang dialami
oleh pasien dan apa saja yang
dapat menjadi penyebabnya.
Pemberian edukasi ditujukan agar
pasien membatasi asupan garam
dalam makanan sehari-hari,
menjaga pola makan yang baik,
olahraga dan menganjurkan pasien
rutin kontrol tekanan darah di
puskesmas.
Rencana pengobatan :
- Amlodipin 1 x 10 mg
15 September
2015
Osteoartritis Memberikan informasi mengenai
Osteoartritis yang dapat
menyebabkan kejadian berulang.
Edukasi pasien mengenai makanan
apa saja yang harus dihindari dan
faktor resiko yang dapat
memperberat
Rencana pengobatan :
- Piroxicam 2 x 1
- Vitamin B1, B12, B6 2 x 1
- Antasida 3 x 1 ac
16
Tanggal Program/diagnostic Rencana
15 September
2015
Diabetes Mellitus tipe 2 Memberikan informasi mengenai
diabetes mellitus dan apa saja
makanan yang harus dihindari.
Memberi tahu pasien untuk rutin
kontrol gula darah per bulan dan
minum obat setiap hari.
Rencana pengobatan :
- Metformin 3 x 500mg
15 September
2015
Katarak senilis matur OD Memberikan informasi mengenai
katarak dan perlu di edukasi untuk
melakukan tindakan lebih lanjut
(operasi) dengan merujuk ke
spesialis mata
15 September
2015
Post EKEK tanpa IOL OS Menjelaskan mengenai pemberian
kacamata agar dapat membantu
penglihatannya menjadi lebih baik,
mencegah terjadinya komplikasi
dengan memakai kacamata serta
penyinaran yang baik dirumah
- Catarlent 4 x 1 tetes
F. LAPORAN LANJUTAN
Tn. S berusia 78 tahun dengan keluhan nyeri lutut kanan yang menjalar sampai betis
sejak 3 hari lalu. Nyeri lutut dikatakan semakin bertambah saat melakukan aktivitas
terutama saat pasien posisi duduk ketika sedang shalat.
Pasien memiliki masalah penglihatan sejak kurang lebih 3 tahun lalu, mata kiri telah
dioperasi katarak pada tahun 2012, sedangkan mata kanan tidak dapat melihat karena
17
terdapat katarak. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sejak
kurang lebih 3 tahun yang lalu. Kencing manis dan hipertensi diketahui oleh pasien setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap sebelum menjalani operasi katarak pada tahun
2012. Pasien tidak ingat apakah di keluarga nya ada yang menderita hal serupa seperti
pasien.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki
beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Hipertension stage I
Osteoarthritis
Diabetes mellitus
Katarak senilis matur OD
Post EKEK OS (Afakia) e.c Katarak Matur OS
Follow Up
Kunjungan kedua dilakukan pada hari Selasa, 22 September 2015. Saat kunjungan
didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana keluhan nyeri lutut kanan sudah berkurang
dan ketika sholat lutut pasien sedikit terasa sakit namun lebih baik dibandingkan
sebelumny. Namun pasien tidak kontrol kembali ke puskesmas untuk penyakit darah tinggi
dan kencing manis setelah obat habis dan tidak ada perbaikan pada penglihatan pasien
karena pasien belum menerima rujukan dari puskesmas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong
hipertensi stage I), nadi 80 x/menit, dengan laju respirasi 18 x/menit dan tidak terdapat
hiperemis pada tonsil dan faring.
18
Plan of Action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
22
September
2015
Hypertension
grade I
Osteoarthritis
Diabetes
mellitus
Katarak
senilis OD
Post EKEK
OS
Pemantauan keadaan
umum dan keluhan
Pemantauan tekanan
darah
Anjuran untuk kontrol
rutin ke puskesmas
Edukasi mengenai gaya
hidup sehat meliputi
makan- makanan yang
bergizi, dan mengurangi
makan- makanan
berminyak, berlemak dan
asin, dan manis, banyak
mengkonsumsi air putih
Lingkungan rumah dalam
keadaan bersih
Menganjurkan untuk
pemeriksaan lebih lanjut
ke spesialis mata
Edukasi untuk berhati-
hati ketika bejalan keluar
rumah
Penggunaan kacamata
untuk memperbaiki visus
(mata sebelah kiri)
Kediaman
pasien
19
Kunjungan ketiga dilakukan pada hari Selasa, 29 September 2015. Pada
kunjungan ini pasien sudah merasa lebih baik, nyeri lutut sudah tidak dirasakan namun
kekakuan masih terasa. Pasien sudah melakukan kontrol kembali ke puskesmas untuk sakit
darah tinggi dan kencing manis, dimana pasien mendapatkan amlodipin 10 mg 1x1 dan
metformin 3x500 mg. Pasien juga mengaku telah mengurangi konsumsi makanan yang asin
dan manis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg dimana keadaan
ini membaik dibandingkan sebelumnya, nadi 88 x/menit, dan laju respirasi 20 x/menit,
tidak terdapat perbaikan pada penglihatan pasien. Belum ada pemeriksaan visus dan pasien
belum berkunjung ke dokter spesialis mata untuk tindakan lebih lanjut. Dilakukan
pemeriksaan gula darah sewaktu pada pasien, dan didapatkan nilai GDS 170 mg/dL
Plan of Action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
29
September
2015
Hypertension
grade I
Osteoarthritis
Diabetes
mellitus
Katarak
Senilis OD
Post EKEK
OS
Pemantauan keadaan
umum dan keluhan pasien
mulai mereda namun
masih merasakan sedikit
kekakuan
Pemantauan tekanan
darah
Anjuran untuk kontrol
rutin ke puskesmas setiap
sebulan sekali untuk
mengukur tekanan darah
dan keluhan lainnya.
Pasien kembali
mengkonsumsi obat
Kediaman
pasien
20
hipertensi dan DM sesuai
anjuran
Edukasi mengenai gaya
hidup sehat meliputi
makan- makanan yang
bergizi, dan mengurangi
makan- makanan
berminyak, berlemak dan
asin, dan manis. Banyak
mengkonsumsi air putih
Lingkungan rumah masih
dalam keadaan bersih
Menganjurkan untuk
pemeriksaan lebih lanjut
ke spesialis mata (belum
dapat dilakukan karena
masih mengurus rujukan)
Edukasi untuk berhati-
hati ketika bejalan keluar
rumah
penggunaan kacamata
untuk memperbaiki visus
terutama mata sebelah
kiri
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
21
Osteoartritis
Membatasi gerakan yang membutuhkan pergerakan sendi berlebih, seperti
jongkok, sujud, dan lainnya
Membatasi asupan makanan yang mengandung kolesterol berlebih seperti
jeroan, makanan berminyak, gorengan
Mengkonsumsi obat-obatan yang sesuai indikasi dokter
Hipertensi :
Olahraga ringan secara rutin (jalan pagi) sekitar 30 menit perhari
Menginformasikan mengenai diet yang benar (membatasi makanan yang
mengandung garam, 1 sendok teh per hari)
Memotivasi pasien untuk senantiasa berperilaku sehat untuk kesehatan dirinya
serta keluarga, seperti menghindari pajanan asap rokok disekitar rumah,
membersihkan rumah setiap hari
Mengecek tensi darah minimal sebulan sekali
Minum obat hipertensi yang rutin
Diabetes Melitus:
Membatasi makanan yang mengandung manis (dengan 3 kali makan besar
disertai selingan 2 snack), cukup buah, sayur dan air putih
Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin,
minimal sebulan sekali
Mengecek gula darah sebulan sekali secara teratur
Katarak:
Merujuk ke dokter spesialis mata untuk menindaklanjuti keadaan pasien
Post op EKEK tanpa IOL :
Menggunakan kacamata untuk memperbaiki penglihatan pasien (terutama pada
mata kiri)
Menggunakan tetes mata untuk mencegah komplikasi
LAMPIRAN
22
dr. Miranda (poli lansia puskesmas kecamatan ps.minggu), Tn. Sarkam (pasien) dan Alhan Rao, Ni Kadek Sri, Sherhaniz Melissa, Tri Ariyani (koass)
Wawancara terhadap istri pasien Pemeriksaan mata pasien
Anamnesis pasien Melihat keadaan rumah pasien
23
Keadaan kamar pasien Keadaan dapur pasien
Keadaan kamar mandi Keadaan penampung air
24