Arterijska hipertenzijaArterijska hipertenzija

čimbenik rizika za:čimbenik rizika za: koronarnu bolest srcakoronarnu bolest srca ventrikulske srčane aritmijeventrikulske srčane aritmije iznenadnu smrtiznenadnu smrt

PatofiziologijaPatofiziologija

art. hipertenzija

koncentrična HLK

hipertrofija medije koronarnih arterija

dijastolička disfunkcija

koronarna mikroangiopatija

gubitak autoregulacije protoka( “koronarne rezerve”)

ANGINA PEKTORIS

ishemija

ARITMIJA

nesklad ponude ipotreba za krvlju

povećanje tlaka u LAfibroza

Smanjenje koronarne rezerveSmanjenje koronarne rezerve

hipertrofija medije arteriola – povećan hipertrofija medije arteriola – povećan omjer debljine stijenke prema radijusuomjer debljine stijenke prema radijusu

smanjena sposobnost regulacije do 30%smanjena sposobnost regulacije do 30%

smanjena mogućnost dilatacije arterijesmanjena mogućnost dilatacije arterije

ishemija: stenokardije, dispneja ishemija: stenokardije, dispneja

Smanjenje “koronarne rezerve”Smanjenje “koronarne rezerve”

Hipertrofija medije

nemogućnost adekvatne vazodilatacije na podražaj

Arteriola u art. hipertenziji

ishemija u naporu

Normalna arteriola

lumen

medija

Kliničke posljediceKliničke posljedice

ishisheemijamija (i bez ateroskleroze!)(i bez ateroskleroze!) tiha ishemija tiha ishemija angina pectoris angina pectoris

srčano zatajivanjesrčano zatajivanje aritmijearitmije iznenadna smrtiznenadna smrt

Općenito, mehanizmi aritmijaOpćenito, mehanizmi aritmija

kruženjekruženje ( (reentryreentry)) pretjeran pretjeran automatizamautomatizam naknadni potencijalinaknadni potencijali

(“trigerirana” aktivnost)(“trigerirana” aktivnost) rani rani

ako je akcijski potencijal dovoljno dugako je akcijski potencijal dovoljno dug kasni (nakon dovršetka repolarizacije)kasni (nakon dovršetka repolarizacije)

obično uz suvišak kalcijevih ionaobično uz suvišak kalcijevih iona

Mehanizmi aritmije ...Mehanizmi aritmije ...

rastezanje miocitarastezanje miocita snižavanje električnog praga podražajasnižavanje električnog praga podražaja

pojačan automatizampojačan automatizam

fibroza i male nekrozefibroza i male nekroze regionalno usporavanje provođenjaregionalno usporavanje provođenja

reentryreentry usporenje stvaranja podražajausporenje stvaranja podražaja

...mehanizmi aritmije...mehanizmi aritmije u mjerenjima na životinjama s HLK i art. u mjerenjima na životinjama s HLK i art.

hipertenzijomhipertenzijom trajanje akcijskog potencijala značajno je trajanje akcijskog potencijala značajno je

dužeduže

a odnos je obratan no normalno: osobito je a odnos je obratan no normalno: osobito je produžen u subepikardijalnim miocitima produžen u subepikardijalnim miocitima zato invertan T-val !zato invertan T-val !

suvišak Casuvišak Ca++++-iona u stanici – kasni naknadni -iona u stanici – kasni naknadni potencijali (DAD)potencijali (DAD)

...mehanizmi aritmije...mehanizmi aritmije

razdoblja razdoblja ishemijeishemije, osobito u akutnim , osobito u akutnim povišenjima krvnoga tlaka rezulitraju povišenjima krvnoga tlaka rezulitraju naknadnim potencijalima zbog naknadnim potencijalima zbog reperfuzijskihreperfuzijskih promjena promjena

posljedica su VES i VTposljedica su VES i VT

Atrijske aritmijeAtrijske aritmije

u 25 do 50% bolesnika s art. hipertenzijomu 25 do 50% bolesnika s art. hipertenzijom

HLKdijastolička disfunkcija povećanje tlaka

u lijevom atriju - fibrilacija atrija- undulacija arija- ekstrasistolija

Atrijske ekstrasistoleAtrijske ekstrasistole

Broj SVES u satuBroj SVES u satu

Normalne osobeNormalne osobe 9,99,9

Bolesnici s art. Bolesnici s art. hipertenzijomhipertenzijom

76,176,1

Bolesnici s art. Bolesnici s art. hipertenzijom i HLKhipertenzijom i HLK

94,494,4

Ispitivanje na 112 bolesnika s art. hipertenzijom, sa i bez HLK:

Schannwell et al. Dtsch Med Wschr 1998;123;957-964

Fibrilacija atrijaFibrilacija atrija

znatno je češća u bolesnika s art. znatno je češća u bolesnika s art. hipertenzijom: hipertenzijom: rel. rizik za razvoj FA je 1.9 u odnosu na rel. rizik za razvoj FA je 1.9 u odnosu na

osobe bez hipertenzije, a uz HLK 3.0 osobe bez hipertenzije, a uz HLK 3.0 hipertenzija je danas najčešći etiološki hipertenzija je danas najčešći etiološki

čimbenik fibrilaciji atrijačimbenik fibrilaciji atrija

predviđanje za bolesnike još u sinusnom predviđanje za bolesnike još u sinusnom ritmuritmu

prediktivnu vrijednost imajuprediktivnu vrijednost imaju niža istisna frakcija (LVEF)niža istisna frakcija (LVEF) computer-assisted P-wave analysiscomputer-assisted P-wave analysis

najkraće trajanje P-vala najkraće trajanje P-vala jest u rizičnih za FA kraćejest u rizičnih za FA kraće veća jeveća je disperzija trajanja P-vala disperzija trajanja P-vala uz FA je i kraće prosječno trajanje P-vala, veća je uz FA je i kraće prosječno trajanje P-vala, veća je

standardna devijacija trajanja P-valastandardna devijacija trajanja P-vala veličina LA nema vrijednost !?veličina LA nema vrijednost !?

Fibrilacija atrijaFibrilacija atrija

Dilaveris PE, et al. J Hypertens 1999;17:1463-70

Liječenje fibrilacije atrijaLiječenje fibrilacije atrija

prvenstveno I.c skupina, zatim III.prvenstveno I.c skupina, zatim III. ne zaboraviti antikoagulantnu profilaksune zaboraviti antikoagulantnu profilaksu

Ventrikulske aritmijeVentrikulske aritmije

ekstrasistolija ekstrasistolija ventrikulske tahikardijeventrikulske tahikardije

rel. rizik 2,3 za nastup VT ako postoji HLK u rel. rizik 2,3 za nastup VT ako postoji HLK u EKG-uEKG-u

iznenadna smrtiznenadna smrt rel. rizik 3,2 ako je RR >150 mmHg u odnosu rel. rizik 3,2 ako je RR >150 mmHg u odnosu

na normotenzivne (RR < 125 mmHg)na normotenzivne (RR < 125 mmHg)

Hennersdorf M, et al. Dtsch Med Wschr 2000;125:1437-43

Relativni rizik iznenadne smrti u Relativni rizik iznenadne smrti u odnosu na krvni tlakodnosu na krvni tlak

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Incidencija (1000/god)

<125 <135 <145 <155 >155

mmHg

Hennersdorf M, et al. Dtsch Med Wschr 2000;125:1437-43

Relativni rizik smrti u odnosu na Relativni rizik smrti u odnosu na masu LKmasu LK

Masa LKMasa LK MuškarciMuškarci Žene Žene

< 90 g/m2< 90 g/m2 4.14.1 2.62.6

> 140 g/m2> 140 g/m2 8.18.1 6.86.8

Hennersdorf M, et al. Dtsch Med Wschr 2000;125:1437-43

maligne ventrikulske aritmije češće su uz HLK

Neinvazivne pretrage procjene Neinvazivne pretrage procjene rizikarizika

EKG i ECHO (HLK)EKG i ECHO (HLK) RR-varijabilnostRR-varijabilnost QT-disperzijaQT-disperzija analiza kasnih ventrikulskih potencijalaanaliza kasnih ventrikulskih potencijala promjenjivnost T-valapromjenjivnost T-vala baroreceptorska senzitivnostbaroreceptorska senzitivnost

Svrha je identificirati bolesnike koji bi imali koristi od antiaritmijske profilakse ili ugradnje ICD-a

T wave alternansT wave alternans

nastaje zbog promjene oblika akcijskog nastaje zbog promjene oblika akcijskog potencijala ili zbog disperzije repolarizacijepotencijala ili zbog disperzije repolarizacije

jasna korelacija s rizikom za maligne VT jasna korelacija s rizikom za maligne VT (p<0,00001)(p<0,00001)

u 66% bolesnika pozitivna je tada i u 66% bolesnika pozitivna je tada i provokacija u EPSprovokacija u EPS

Profilaksa i liječenje Profilaksa i liječenje ventrikulskih tahiaritmijaventrikulskih tahiaritmija

nema studijanema studija koje bi specijalno ispitivale koje bi specijalno ispitivale antiaritmijsku terapiju u “hipertoničara”antiaritmijsku terapiju u “hipertoničara”

zato zato nema definiranih stavovanema definiranih stavova o profilaksi i o profilaksi i liječenjuliječenju

Profilaksa i liječenje Profilaksa i liječenje ventrikulskih tahiaritmijaventrikulskih tahiaritmija

profilaksaprofilaksa antiaritmicima antiaritmicima kao za aritmije u drugih bolesnikakao za aritmije u drugih bolesnika blokatori beta-receptora i Ca-antagonisti imaju blokatori beta-receptora i Ca-antagonisti imaju

i antiaritmijska svojstvai antiaritmijska svojstva sotalol uz oprez (česte kontrole EKG-a)sotalol uz oprez (česte kontrole EKG-a)

liječenje HLK kao liječenje HLK kao liječenjeliječenje aritmija aritmija

Trajne VTTrajne VT

učiniti elektrofiziološku studiju srcaučiniti elektrofiziološku studiju srca zatim odlučiti: zatim odlučiti:

sotalol ili amiodaronsotalol ili amiodaron ugradnja kardioverter-defibrilatora (ICD-a)ugradnja kardioverter-defibrilatora (ICD-a)

Hipotetski pristup aritmijamaHipotetski pristup aritmijama

Smanjenje HLK

ACE-inhibitori antagonisti Ca-kanala

smanjenje QT-disperzije smanjenje broja VES

normalizacija stvaranja impulsa i provođenja

u ventrikulu

smanjenje mogućnosti iznenadne smrti